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Informação Geral:

O Período Pós-parto

Durante o período pós-parto, cerca de 85% das mulheres experimentam algum tipo de distúrbio de humor. Para a maioria dos sintomas são leves e de curta duração; contudo, 10 a 15% das mulheres desenvolvem sintomas mais significativos de depressão ou ansiedade. A doença psiquiátrica pós-parto está tipicamente dividida em três categorias: (1) blues pós-parto (2) depressão pós-parto e (3) psicose pós-parto. Pode ser útil conceptualizar estas doenças como existindo ao longo de um contínuo, onde o blues pós-parto é a forma mais suave e a psicose pós-parto a forma mais grave de doença psiquiátrica pós-parto.

Postpartum Blues

Parece que cerca de 50 a 85% das mulheres sofrem de blues pós-parto durante as primeiras semanas após o parto. Dado o quão comum é este tipo de perturbação do humor, pode ser mais exacto considerar o blues como uma experiência normal após o parto, em vez de uma doença psiquiátrica. Em vez de sentimentos de tristeza, as mulheres com o blues relatam com mais frequência a falta de disposição, lágrimas, ansiedade ou irritabilidade. Estes sintomas tipicamente atingem o seu pico no quarto ou quinto dia após o parto e podem durar algumas horas ou alguns dias, enviando espontaneamente dentro de duas semanas após o parto. Embora estes sintomas sejam imprevisíveis e frequentemente inquietantes, não interferem com a capacidade de funcionamento da mulher. Não é necessário nenhum tratamento específico; contudo, é de notar que por vezes o blues anuncia o desenvolvimento de um distúrbio de humor mais significativo, particularmente nas mulheres que têm um historial de depressão. Se os sintomas de depressão persistirem durante mais de duas semanas, a paciente deve ser avaliada para excluir um distúrbio de humor mais grave.

Depressão pós-parto

PPD emerge tipicamente durante os primeiros dois a três meses pós-parto, mas pode ocorrer em qualquer ponto após o parto. Algumas mulheres observam o aparecimento de sintomas depressivos mais suaves durante a gravidez. A depressão pós-parto é clinicamente indistinguível da depressão que ocorre noutras alturas durante a vida da mulher. Os sintomas da depressão pós-parto incluem:

• Pressão ou humor triste
• Trepidez
• Perda de interesse em actividades habituais
• Sentimentos de culpa
• Sentimentos de inutilidade ou incompetência
• Fatiga
• Perturbação do sono
• Mudança no apetite
• Concentração pobre
• Pensamentos suicidas

Significativos sintomas de ansiedade também podem ocorrer. A ansiedade generalizada é comum, mas algumas mulheres também desenvolvem ataques de pânico ou hipocondriase. Também tem sido relatado distúrbio obsessivo-compulsivo pós-parto, onde as mulheres relatam pensamentos perturbadores e intrusivos de prejudicar o seu bebé. Especialmente em casos mais leves, pode ser difícil detectar depressão pós-parto porque muitos dos sintomas usados para diagnosticar depressão (isto é, distúrbio do sono e do apetite, fadiga) também ocorrem em mulheres pós-parto na ausência de depressão. A Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo é um questionário de 10 itens que pode ser usado para identificar mulheres que têm PPD. Nesta escala, uma pontuação igual ou superior a 12 ou uma resposta afirmativa na pergunta 10 (presença de pensamentos suicidas) suscita preocupação e indica a necessidade de uma avaliação mais completa.

Psicose Pós-parto

Psicose Pós-parto é a forma mais grave de doença psiquiátrica pós-parto. É um evento raro que ocorre em aproximadamente 1 a 2 por 1000 mulheres após o parto. A sua apresentação é frequentemente dramática, com o início dos sintomas logo nas primeiras 48 a 72 horas após o parto. A maioria das mulheres com psicose puerperal desenvolve sintomas nas duas primeiras semanas pós-parto.

Parece que na maioria dos casos, a psicose pós-parto representa um episódio de doença bipolar; os sintomas de psicose puerperal assemelham-se mais aos de um episódio maníaco (ou misto) em rápida evolução. Os primeiros sinais são agitação, irritabilidade, e insónia. As mulheres com esta doença exibem um humor depressivo ou exaltado em rápida mudança, desorientação ou confusão, e comportamento errático ou desorganizado. As crenças ilusórias são comuns e muitas vezes centram-se no recém-nascido. Alucinações auditivas que instruem a mãe a prejudicar a si própria ou o seu bebé também podem ocorrer. O risco de infanticídio, bem como de suicídio, é significativo nesta população.

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Depressão e Sintomas Obsessivos Compulsivos Durante o Período Pós-parto

Apesar de vários estudos que começaram a demonstrar que a ansiedade materna durante a gravidez pode afectar negativamente o desenvolvimento neurológico da prole, pouca atenção tem sido dada à ansiedade materna pós-parto tanto por clínicos como por investigadores. Isto pode ser devido à sobreposição clínica entre os sintomas da depressão e da ansiedade. O rastreio de rotina pós-parto inclui geralmente a avaliação dos sintomas de depressão, mas os distúrbios de ansiedade são frequentemente mascarados. Educar os clínicos sobre a ansiedade pós-parto pode ser muito útil para os pacientes.

Estudos recentes mostram que a gravidez e o parto estão frequentemente associados ao aparecimento do Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC), um tipo de transtorno de ansiedade. Algumas mulheres não têm TOC, mas são incomodadas por sintomas obsessivo-compulsivos.

p>Miller e colegas tiveram como objectivo esclarecer a depressão e ansiedade pós-parto, com e sem obsessões, nos seus dois estudos recentes (Miller, Hoxha, Wisner, & Gossett, 2015a, 2015b).

Foi realizado um estudo de coorte prospectivo de 461 mulheres para examinar a fenomenologia e os sintomas obsessivos e compulsivos mais comuns presentes em mulheres pós-parto sem um diagnóstico de transtorno obsessivo compulsivo (TOC). Das 461 mulheres incluídas, 11,2% apresentaram positivo para o TOC às 2 semanas pós-parto, enquanto 37,5% relataram ter tido obsessões ou compulsões subclínicas. Tanto com 2 como com 6 semanas, entre as mulheres que fizeram o rastreio negativo para o TOC, as obsessões mais frequentemente relatadas foram a agressão e a contaminação, e as compulsões mais comuns foram a limpeza/lavagem, verificando. As mulheres com compulsões, com obsessões agressivas, religiosas e somáticas e as obsessões com simetria eram mais susceptíveis de rastrear positivo para o TOC. Os dados de Miller e colegas também mostraram que as mulheres com obsessões ou compulsões subclínicas tinham muito mais probabilidades de sofrer de depressão, uma vez que quase 25% destas mulheres também apresentavam positivo para depressão.

Numa análise secundária do seu estudo de coorte prospectivo, Miller e colegas examinaram o curso clínico da ansiedade pós-parto e confirmaram a sobreposição clínica entre ansiedade pós-parto e depressão. Um grande número de mulheres com depressão pós-parto apresentava sintomas de ansiedade e sintomas obsessivo-compulsivos no período pós-parto imediato. Com 2 semanas pós-parto, 19,9% das mulheres com depressão tinham mais probabilidades de experimentar ansiedade comorbida do estado traumático, em comparação com 1,3% de mulheres que fizeram um exame negativo para depressão. Com 2 e 6 semanas pós-parto, as mulheres com depressão eram mais propensas a relatar obsessões e compulsões, em comparação com as mulheres sem depressão. Enquanto que os sintomas de ansiedade por estados tendem a resolver-se com o tempo, os sintomas obsessivo-compulsivos persistiram. Em 6 meses pós-parto, não houve diferenças nos sintomas de ansiedade em mulheres com e sem depressão, mas a diferença nos sintomas obsessivo-compulsivos persistiu (p=0,017). Tudo isto significa angústia grave para as mulheres e implicações terapêuticas para os clínicos.

Dados os potenciais efeitos adversos do humor não tratado e dos sintomas de ansiedade tanto na mãe como no filho, recomenda-se um rastreio cuidadoso e o reconhecimento precoce dos sintomas de ansiedade durante o período pós-parto.

O que causa a depressão pós-parto?

O período pós-parto é caracterizado por uma rápida mudança no ambiente hormonal. Nas primeiras 48 horas após o parto, as concentrações de estrogénio e progesterona diminuem drasticamente. Como estes esteróides gónadas modulam os sistemas neurotransmissores envolvidos na regulação do humor, muitos investigadores propuseram um papel para estas camisas hormonais na emergência de doenças afectivas pós-parto. Embora pareça não haver uma correlação consistente entre os níveis séricos de estrogénio, progesterona, cortisol, ou hormonas da tiróide e a ocorrência de distúrbios de humor pós-parto, alguns investigadores levantam a hipótese de que existe um subgrupo de mulheres que são particularmente sensíveis às alterações hormonais que ocorrem após o parto. Esta população de mulheres pode ser mais vulnerável ao PPD e a outros distúrbios hormonais do humor, tais como os que ocorrem durante a fase pré-menstrual do ciclo menstrual ou durante a perimenopausa.

p>Outros factores podem desempenhar um papel na etiologia do PPD. Uma das descobertas mais consistentes é que entre as mulheres que relatam insatisfação conjugal e/ou apoios sociais inadequados, a doença depressiva pós-parto é mais comum. Vários investigadores também demonstraram que os eventos de vida stressantes que ocorrem durante a gravidez ou perto do momento do parto parecem aumentar a probabilidade de depressão pós-parto.

Embora todos estes factores possam agir em conjunto para causar PPD, o aparecimento desta doença reflecte provavelmente uma vulnerabilidade subjacente à doença afectiva. As mulheres com histórias de depressão grave ou transtorno bipolar são mais vulneráveis à PPD, e as mulheres que desenvolvem PPD terão frequentemente episódios recorrentes de depressão não relacionados com a gravidez ou o parto.

Quem está em risco de depressão pós-parto?

Todas as mulheres são vulneráveis à depressão pós-parto, independentemente da idade, estado civil, nível de educação, ou estatuto socioeconómico. Embora seja impossível prever quem irá desenvolver o PPD, foram identificados certos factores de risco para o PPD, incluindo

• Episódio anterior de PPD
• Depressão durante a gravidez
• História de depressão ou desordem bipolar
• Acontecimentos de vida stressantes recentes
• Suportes sociais inadequados
• Problemas conjugais

p>Clique aqui para ler um post de blog de 2005 sobre factores de risco para PPD.

Clique aqui para ler sobre obesidade ligada ao risco pós-parto.

Tratamento para doença pós-parto

Depressão pós-parto apresenta-se ao longo de um contínuo, e o tipo de tratamento seleccionado baseia-se na gravidade e no tipo de sintomas presentes. No entanto, antes de iniciar o tratamento psiquiátrico, devem ser excluídas as causas médicas de perturbações do humor (por exemplo, disfunção da tiróide, anemia). A avaliação inicial deve incluir uma história completa, exame físico, e testes laboratoriais de rotina.

As terapias não-farmacológicas são úteis no tratamento da depressão pós-parto. Num estudo randomizado foi demonstrado que a terapia cognitivo-comportamental de curto prazo (CBT) foi tão eficaz como o tratamento com fluoxetina em mulheres com depressão pós-parto. A terapia interpessoal (IPT) também demonstrou ser eficaz no tratamento de mulheres com depressão pós-parto ligeira a moderada. Não só o IPT é eficaz para o tratamento dos sintomas da depressão, as mulheres que recebem IPT também beneficiam de melhorias significativas na qualidade das suas relações interpessoais. Leia este post do blog de 2004 e este post de 2007 para saber mais sobre a TCC como opção de tratamento.

Estas intervenções não farmacológicas podem ser particularmente atractivas para os pacientes que estão relutantes em usar medicamentos psicotrópicos (por exemplo, mulheres que estão a amamentar) ou para pacientes com formas mais suaves de doença depressiva. As mulheres com depressão pós-parto mais grave podem optar por receber tratamento farmacológico, em adição ou em vez destas terapias não farmacológicas.

Até à data, apenas alguns estudos avaliaram sistematicamente o tratamento farmacológico da depressão pós-parto. Os medicamentos antidepressivos convencionais (fluoxetina, sertralina, fluvoxamina e venlafaxina) demonstraram a sua eficácia no tratamento da depressão pós-parto. Em todos estes estudos, as doses padrão de antidepressivos foram eficazes e bem toleradas. A escolha de um antidepressivo deve ser guiada pela resposta prévia do paciente a um medicamento antidepressivo e pelo perfil de efeito secundário de um determinado medicamento. Os inibidores específicos de recaptação de serotonina (SSRIs) são agentes de primeira linha ideais, uma vez que são ansiolíticos, não sedantes e bem tolerados. Para as mulheres que não podem tolerar os SSRIs, a bupropiona (Wellbutrin) pode ser uma alternativa; embora um estudo piloto sugira que a bupropiona pode não ser tão eficaz como os SSRIs. Os antidepressivos tricíclicos (TCAs) são frequentemente utilizados e, como tendem a ser mais sedantes, podem ser mais apropriados para as mulheres que apresentam distúrbios do sono proeminentes. Dada a prevalência de sintomas de ansiedade nesta população, o uso adjunto de uma benzodiazepina (por exemplo, clonazepam, lorazepam) pode ser muito útil.

Psicose psíquica é considerada uma emergência psiquiátrica que requer tipicamente tratamento hospitalar. É indicado o tratamento agudo com medicamentos anti-psicóticos típicos ou atípicos. Dada a relação bem estabelecida entre a psicose puerperal e a doença bipolar, a psicose pós-parto deve ser tratada como uma psicose afectiva e é indicado um estabilizador do humor. A terapia electroconvulsiva (TCE) é bem tolerada e rapidamente eficaz para depressão pós-parto grave e psicose.

Utilizar medicamentos enquanto se amamenta

Os benefícios nutricionais, imunológicos e psicológicos da amamentação têm sido bem documentados. As mulheres que planeiam amamentar devem ser informadas de que todos os medicamentos psicotrópicos, incluindo antidepressivos, são segregados no leite materno. As concentrações no leite materno parecem variar muito. A quantidade de medicamentos a que um bebé é exposto depende de vários factores, incluindo a dosagem dos medicamentos, a taxa de metabolismo dos medicamentos maternos, e a frequência e o momento das mamadas (Llewelyn e Stowe).

Nos últimos cinco anos, acumularam-se dados relativos ao uso de vários antidepressivos durante a amamentação (revistos em Newport et al 2002). Os dados disponíveis sobre os antidepressivos tricíclicos, fluoxetina, paroxetina, e sertralina durante a amamentação têm sido encorajadores e sugerem que complicações significativas relacionadas com a exposição neonatal a drogas psicotrópicas no leite materno parecem ser raras. Embora haja menos informação disponível sobre outros antidepressivos, não tem havido relatos de eventos adversos graves relacionados com a exposição a estes medicamentos.

Para as mulheres com desordem bipolar, o aleitamento materno pode ser mais problemático. Primeiro é a preocupação de que o aleitamento materno a pedido pode perturbar significativamente o sono da mãe e, assim, aumentar a sua vulnerabilidade a recaídas durante o período agudo pós-parto. Em segundo lugar, tem havido relatos de toxicidade em lactentes amamentados relacionados com a exposição a vários estabilizadores do humor, incluindo lítio e carbamazepina, no leite materno. O lítio é excretado a níveis elevados no leite materno, e os níveis séricos de lactentes são relativamente elevados, cerca de um terço a metade dos níveis séricos da mãe, aumentando o risco de toxicidade neonatal. A exposição à carbamazepina e ao ácido valpróico no leite materno tem sido associada à hepatotoxicidade no lactente.

p>Aprenda mais na nossa área de especialidade de Amamentação e Medicação Psiquiátrica.

Como Prevenir o PPD

P>Embora seja difícil prever com confiança quais as mulheres da população em geral que irão sofrer perturbações de humor pós-parto, é possível identificar certos subgrupos de mulheres (ou seja mulheres com historial de distúrbios de humor) que são mais vulneráveis a doenças afectivas pós-parto. As investigações actuais indicam que podem ser instituídas intervenções profilácticas perto ou no momento do parto para diminuir o risco de doença pós-parto. Vários estudos demonstram que as mulheres com historial de doença bipolar ou psicose puerperal beneficiam de tratamento profilático com lítio instituído antes do parto (com 36 semanas de gestação) ou o mais tardar nas primeiras 48 horas pós-parto. Para as mulheres com histórias de depressão pós-parto, vários estudos descreveram um efeito benéfico do antidepressivo profilático (quer TCAs ou SSRIs) administrado após o parto. Aos pacientes com doença psiquiátrica pós-parto são oferecidos uma variedade de serviços por clínicos com especial especialização nesta área:

• Avaliação clínica para distúrbios de humor e ansiedade pós-parto
• Gestão de medicamentos
• Consulta sobre amamentação e medicações psicotrópicas
• Recomendações sobre tratamentos não-farmacológicos
• Referência para serviços de apoio dentro da comunidade

Clique aqui para ler um post de blogue sobre a prevenção de PPD.

Para obter as últimas informações sobre distúrbios psiquiátricos pós-parto, visite o nosso blog.

Como posso obter uma marcação?

Consultas relativas a opções de tratamento podem ser agendadas telefonando para o nosso coordenador de admissão no 617-724-7792.

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