Caso
Um homem de 68 anos com hipertensão, diabetes, e fractura recente da anca com mau estado funcional apresenta-se de um lar com tosse produtiva, falta de ar, e arrepios de dois dias de duração. Ele terminou um curso de cinco dias de cefalexina para uma infecção do tracto urinário há uma semana. Os seus sinais vitais revelam uma tensão arterial de 162/80 mm/Hg, temperatura de 101,9°F, respiração de 26 respirações por minuto, e saturação de oxigénio de 88% no ar ambiente. Sons respiratórios grosseiros são observados no campo pulmonar direito e a sua radiografia ao tórax revela uma infiltração do lobo médio direito.
É internado no hospital com um diagnóstico de pneumonia associada aos cuidados de saúde. Qual é a melhor cobertura antibiótica empírica para este doente?
SCOTT CAMAZINE/ALAMY
Uma radiografia ao tórax que revela uma pneumonia do lóbulo médio direito.
Visão geral
Medicina moderna existe sobre um conjunto de cuidados contínuos que é entregue em vários cenários diferentes. Os pacientes recebem rotineiramente cuidados médicos complexos em casa, incluindo cuidados com feridas e infusão de antibióticos intravenosos. Além disso, muitos pacientes fazem regularmente uma interface com o sistema de saúde através de centros de hemodiálise ou centros de reabilitação subagudos. Como resultado destas interacções, os pacientes são expostos a – e colonizados por – patogénios bacterianos diferentes que podem resultar numa variedade de infecções.1
Embora os pacientes com pneumonia associada a cuidados de saúde (HCAP) possam apresentar-se de forma semelhante aos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC)-pacientes com PAC normalmente presentes com uma infecção de tracto respiratório inferior – as diferenças nos prováveis patogénios etiológicos ditam que estes pacientes sejam considerados para antibióticos empíricos de espectro mais amplo. Os hospitalistas continuarão a ser responsáveis pela escolha do regime antibiótico inicial para estes pacientes, e precisam de ser capazes de reconhecer este processo de doença para o tratar adequadamente.
As directrizes conjuntas da Sociedade Torácica Americana (ATS) e da Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA) publicadas em 2005 enfatizam que certos factores de risco clínicos de HCAP se centram no aumento das interacções e encontros com estabelecimentos de saúde.2 Estes factores de risco estão a evoluir com o tempo para incluir o estado funcional de um paciente, o uso recente de antibióticos e a gravidade clínica.
Revisão dos Dados
Diferenças entre HCAP e CAP
>p>HCAP representa uma categoria de diagnóstico de pneumonia criada para diferenciar pacientes com infecções causadas por um subconjunto microbiológico diferente de bactérias, incluindo possíveis organismos multi-resistentes (MDR), de pacientes com CAP. Até agora, os dados de cultura apoiam esta dicotomia.3,4
Kollef e colegas realizaram um estudo de coorte multicêntrico e retrospectivo de 4.543 pacientes com pneumonia bacteriopositiva de cultura respiratória entre 2002 e 2003. O estudo examinou as diferenças bacteriológicas entre a PAC e o HCAP. Neste estudo, os pacientes com HCAP foram definidos como tendo: transferência de outra unidade de saúde; hemodiálise a longo prazo; ou hospitalização prévia no prazo de 30 dias em que tiveram pneumonia não associada a um ventilador (PAV). Os pacientes com PAC foram definidos como tendo Pseudomonas aeurginosa (25% HCAP vs. 17% CAP) e Staphylococcus aureus (46% vs. 25%), que incluía Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) (18% vs. 6%), era significativamente mais elevado nos pacientes com HCAP do que naqueles com PAC. Além disso, a frequência de infecções por Streptococcus pneumoniae (5% vs. 16%) e Haemophilus influenza (5% vs. 16%) foi notada como significativamente mais baixa.3
Uma análise de coorte retrospectiva monocêntrica de 639 pacientes feita por Micek et al. Neste estudo, os critérios para o HCAP foram definidos como hospitalização no ano passado, imunossupressão, residência de enfermagem, ou hemodiálise. Os autores do estudo verificaram que uma percentagem significativamente mais elevada de doentes com HCAP estavam infectados com MRSA (30% vs. 12%), Pseudomonas aeurginosa (25% vs. 4%), e outras varas gram-negativas não fermentadoras (GNR) (10% vs. 2%). Os doentes com HCAP foram novamente notados como tendo significativamente menos infecções com S. pneumoniae (10% vs. 40%) e Haemophilus influenza (4% vs. 17%).
Além de mostrar uma diferença na bacteriologia da PAC e HCAP, o estudo de Kollef também avaliou as taxas de mortalidade, o tempo de permanência, e as taxas hospitalares. As taxas de mortalidade para o HCAP (19,8%) foram semelhantes às da pneumonia hospitalar (HAP) (18,8%), e ambas foram significativamente mais elevadas do que a PAC (10%). A duração da estadia e o custo hospitalar aumentaram em todo o espectro, do CAP ao HCAP e ao HAP, com diferenças significativas entre cada um.3
AATS/IDSA Guidelines
>>p> Em 2005, uma comissão conjunta da ATS e da ISDA actualizou as suas directrizes iniciais de 1996 para a pneumonia nosocomial. A actualização das directrizes incluiu a nova categoria HCAP.2 O objectivo nº 1 destas directrizes era enfatizar antibióticos precoces e adequados, seguidos de uma adaptação do regime de tratamento com base em cultura e dados clínicos. Para este fim, os factores de risco de HCAP foram desenvolvidos através de extrapolação de dados observacionais gerados a partir de pacientes com PAH e PAV.5,6,7
Os factores de risco estão resumidos na Tabela 1 (ver p. 19).2 As directrizes ditaram que a identificação de qualquer destes factores de risco em pacientes com pneumonia no momento da admissão indica um risco acrescido de infecção com um organismo MDR. Estes doentes de alto risco requerem colocação na categoria de diagnóstico de HCAP.
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Após um paciente ter sido diagnosticado com HCAP, as directrizes recomendavam a obtenção de culturas de tracto-respiratório inferior e o início de antibioticoterapia de largo espectro. Sugeriu-se que a terapia antibiótica empírica apropriada fosse a mesma que para a HAP. Este regime requer cobertura com dois agentes anti-pseudomonais, bem como um agente com actividade contra MRSA.
A razão por detrás da cobertura inicial com dois agentes anti-pseudomonais deriva da descoberta de que as pseudomonas têm uma alta taxa de resistência a muitos antibióticos, e que se dois agentes forem empiricamente iniciados, as hipóteses de cobertura adequada aumentam desde o início. Isto é importante, uma vez que a administração atempada de antibióticos apropriados demonstrou diminuir a mortalidade nas infecções.8
As considerações adicionais para o tratamento empírico com antibióticos incluem sensibilidades dos dados microbiológicos locais, bem como quaisquer regimes antibióticos recentes dados ao doente. Na sequência desta ampla cobertura antibiótica primária, foi recomendada a desescalada com base nos resultados das culturas respiratórias inferiores e da melhoria clínica.2
Evolução dos critérios de diagnóstico e cobertura antibiótica empírica
Desde a publicação das directrizes de 2005 da ATS/IDSA, os factores de risco acima mencionados para o HCAP foram postos em causa, uma vez que ainda têm de ser validados por ensaios prospectivos. Existe uma preocupação crescente de que estes critérios possam não ser adequadamente específicos e, por conseguinte, podem exigir que demasiados pacientes sejam tratados com um espectro mais amplo de cobertura antibiótica, aumentando assim a probabilidade de desenvolver bactérias MDR.
A fim de analisar melhor os critérios HCAP, Poch e Ost escreveram uma revisão no início deste ano examinando os dados por detrás de cada um dos factores de risco citados nas directrizes ATS/IDSA; encontraram uma heterogeneidade considerável na magnitude do risco de infecção MDR para estes critérios.9 Os autores também reviram estudos que analisaram outros factores de risco de infecções por RDM em pacientes que vivem em lares de idosos ou afectados pela PAC. Propuseram que factores adicionais como os riscos específicos dos pacientes (incluindo o estado funcional e exposição prévia a antibióticos) e os riscos contextuais (incluindo a relação enfermeiro/paciente) fossem avaliados e possivelmente incorporados nos critérios.
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p>Dev>De todos os pacientes com critérios de HCAP, os residentes em lares de idosos foram estudados os melhores. Loeb et al, ao procurarem uma forma de diminuir as hospitalizações dos residentes em lares de idosos, mostraram que os pacientes que contraem pneumonia (por definição orientadora HCAP) podem ser tratados eficazmente como pacientes externos com um único agente antibiótico.10 Este ensaio controlado aleatório de 680 pacientes, todos com HCAP, foram tratados com levofloxacina oral no lar de idosos ou internados no hospital. Não houve diferenças significativas entre as medidas de mortalidade (8% vs. 9%) e de qualidade de vida entre os dois grupos. Além disso, a análise dos dados da década de 1980 mostrou que a pneumonia adquirida pelo lar de idosos podia ser tratada eficazmente com agentes únicos.11,12
Para abordar algumas das questões relativas ao HCAP, os líderes nacionais das doenças infecciosas foram reunidos para responder a uma série de questões relativas ao HCAP.13 Uma das questões centrava-se na cobertura empírica recomendada para o HCAP. Tendo em conta os estudos acima mencionados em doentes internados em lares de idosos, surgiu um desacordo sobre a necessidade de tratar empiricamente todos os doentes com HCAP com antibióticos de largo espectro. Por conseguinte, foi proposta outra avaliação dos factores de risco de infecções por MDR (ver Quadro 2, p. 20) e chegou-se a um consenso, resultando nas recomendações actuais. As directrizes actuais estabelecem que, uma vez que um paciente tenha satisfeito os critérios de HCAP, se tiverem factores de risco MDR adicionais, então recomenda-se uma ampla cobertura antibiótica; contudo, se não for encontrado qualquer risco MDR adicional, então poderia ser dada uma cobertura mais conservadora e mais estreita (ver Tabela 3, p. 31).13
Considerações adicionais
Mais estudos são necessários para refinar e validar os critérios de diagnóstico específicos para HCAP, bem como os factores de risco infeccioso MDR. Além disso, as recomendações actuais são para que se obtenham culturas respiratórias inferiores em todos os pacientes com pneumonia e cobertura antibiótica a serem tituladas de acordo com estes resultados. Esta prática, contudo, parece ser pouco comum. São necessários mais dados para orientar ainda mais o tratamento após o início da cobertura antibiótica empírica sem a orientação de dados de cultura, com base em parâmetros clínicos.
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h3> Voltar ao caso
Este paciente preencheu os critérios iniciais do HCAP porque era residente num lar de idosos, e verificou-se que tinha factores de risco MDR adicionais (mau estado funcional e um curso recente de antibióticos). Assim, foram obtidas culturas respiratórias inferiores, iniciou-se a administração de oxigénio suplementar, e piperacilina/tazobactam mais levofloxacina e vancomicina (com consideração dos padrões de resistência locais). Melhorou clinicamente ao longo dos dois dias seguintes. As suas culturas de sputum cultivaram Pseudomonas aeuroginosa, que era sensível à piperacilina/tazobactam mas resistente à levofloxacina.
A vancomicina e levofloxacina foram descontinuadas, e ele foi tratado com um curso de sete dias de piperacilina/tazobactam.
Bottom Line
Para adultos que apresentam pneumonia da comunidade, deve ser dada especial atenção a certas partes da história do doente para determinar se têm HCAP.
As doentes que têm HCAP podem beneficiar de uma cobertura antibiótica empírica de largo espectro, que o actual consenso de especialistas acredita estar dependente de outros factores de risco de infecção por MDR. TH
Dr. Rohde é médico hospitalista da Universidade de Michigan em Ann Arbor.
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