br>US Pharm. 2009;34(3):33-35.
As mães recorrem geralmente a medicamentos não sujeitos a receita médica para o tratamento da constipação comum em crianças. Os medicamentos utilizados podem incluir anti-histamínicos, descongestionantes, expectorantes, antitússicos, ou uma combinação. Embora a embalagem actual destes produtos declare, “Não utilizar em crianças com menos de 4 anos de idade”, o conhecimento preciso da dosagem é extremamente importante, uma vez que os prestadores de cuidados de saúde primários podem ainda recomendar que os pais utilizem estes agentes em crianças com menos de 4 anos de idade. Quando utilizados conforme as instruções, os produtos não sujeitos a receita médica para a tosse e constipação podem ser seguros para a população pediátrica, e o aconselhamento de um farmacêutico é essencial para garantir que estão a ser utilizados de forma segura e em doses adequadas.1
Anti-histamínicos
Anti-histamínicos são antagonistas reversíveis do receptor H1 que bloqueiam a actividade histamínica no tracto respiratório, tracto gastrointestinal (GI), e vasos sanguíneos. Podem ajudar a prevenir e tratar comichão nasal e ocular, rinorreia, e espirros associados à constipação comum, mas não foi provado que previnam constipações, as curem, ou encurtem o curso. Os efeitos secundários dos anti-histamínicos incluem sonolência, nervosismo, insónia, boca seca, e tonturas. As fórmulas para constipações e alergias para crianças OTC contêm anti-histamínicos de primeira ou segunda geração. Não existe uma dosagem aprovada pela FDA de anti-histamínicos para constipações; no entanto, é administrada uma dosagem para rinite alérgica. As duas classes diferem principalmente nos seus efeitos sedativos, com os anti-histamínicos de primeira geração a causarem mais sedação.3-6
Os anti-histamínicos de primeira geração incluem clorfeniramina, difenidramina, e brompeniramina. A dose apropriada de clorfeniramina em crianças com idades compreendidas entre 2 a 6 anos é de 0,35 mg/kg/dia dividida de quatro a seis horas, com uma dose máxima diária (MDD) de 6 mg. A dose recomendada de difeniramina em crianças de 2 a 6 anos de idade é de 5 mg/kg/dia, dividida de seis em seis horas, se necessário, com uma MDD de 300 mg. A difenidramina não deve ser utilizada em recém-nascidos devido a possíveis efeitos no sistema nervoso central. A dose de brompheniramina em doentes de 2 a 6 anos de idade é de 1 mg a cada quatro a seis horas.2 A brompheniramina não está disponível OTC como produto com um único ingrediente activo, mas é encontrada em combinação com outros ingredientes activos em medicamentos pediátricos para a tosse e a constipação.
Anti-histamínicos de segunda geração disponíveis OTC incluem cetirizina e loratadina. A dosagem adequada de cetirizina em crianças é a seguinte: idade 6 a 12 meses, 2,5 mg/dia; idade 12 a 23 meses, dosagem inicial 2,5 mg/dia (pode ser aumentada para 2,5 mg duas vezes/dia); idade 2 a 5 anos, dosagem inicial 2,5 mg/dia (pode ser aumentada para 5 mg/dia em doses únicas ou divididas). A dose habitual de loratadina para crianças de 2 a 5 anos é de 5 mg uma vez/dia.2
Anti-histamínicos não devem ser utilizados para sedar crianças, e os fabricantes de certos produtos anti-histamínicos estão a fazer alterações voluntárias de rotulagem que avisam os pais para não utilizarem o produto com a intenção de tornar uma criança sonolenta.1 Os pais devem evitar utilizar anti-histamínicos em crianças com glaucoma, distúrbios respiratórios, doenças hepáticas, ou distúrbios convulsivos, a não ser que o seu fornecedor de cuidados de saúde primários ordene o contrário.3-6
Descongestionantes
Descongestionantes Gasais são aminas simpaticomiméticas que exercem a sua acção vasoconstritora afectando o tom simpático na mucosa nasal. Os descongestionantes diminuem os vasos sanguíneos aumentados e aliviam o edema da mucosa actuando sobre os receptores adrenérgicos.5,7,8 A fenilefrina estimula os receptores alfa-1, enquanto a oximetazolina, a xilometazolina, e a nafazolina estimulam os receptores alfa-2.8
p>P>Pseudoefedrina exerce a sua acção, tendo um efeito directo e indirecto sobre a actividade adrenérgica. Tal como a fenilefrina e os derivados da imidazolina, a pseudoefedrina estimula os receptores alfa, mas também provoca indirectamente a libertação de norepinefrina dos seus locais de armazenamento.7,8
Descongestionantes sistémicos e nasais estão disponíveis OTC. Os descongestionantes nasais sistémicos são indicados para o alívio temporário da congestão nasal, para promover a drenagem nasal ou sinusal, e para a tosse causada por gotejamento pós-nasal. Os descongestionantes nasais tópicos estão indicados para o alívio sintomático da congestão nasal e nasofaríngea.5,7
Efeitos secundários dos descongestionantes são mais prováveis de ocorrer em crianças do que em adultos. Os efeitos incluem tensão arterial elevada, taquicardia, palpitações, arritmia, agitação, insónia, ansiedade, tremores, distúrbios psicológicos, e reacções de hipersensibilidade. Por serem minimamente absorvidos, os descongestionantes tópicos têm efeitos secundários sistémicos que são mais suaves e ocorrem com menos frequência em comparação com as formas de dosagem sistémica. A utilização tópica pode causar queimaduras, picadas, espirros, ou irritação local. O uso de descongestionantes tópicos deve ser limitado a três dias, uma vez que o uso prolongado tem sido associado com taquifilaxia, edema de ressalto da mucosa nasal, e congestão nasal de ressalto.5,7,8
A dose recomendada para gotas nasais de fenilefrina é de 1 a 2 gotas de solução de 0,16% em cada narina a cada três horas, conforme necessário, em bebés com mais de 6 meses; em crianças com menos de 6 anos, a dose é de 2 a 3 gotas de solução de 0,125% em cada narina a cada quatro horas, conforme necessário.2 A dose apropriada de fenilefrina oral em crianças com idades compreendidas entre 2 e 6 anos é de 2,5 mg a cada quatro horas ou 3,75 mg a cada seis horas, com um MDD de 15 mg.2,9 Pseudoefedrina em crianças com menos de 12 anos é doseada a 4 mg/kg/dia, dividida a cada seis horas, conforme necessário, com um MDD de 60 mg.2,9
Expectorantes
Guaifenesina é o único expectorante não sujeito a receita médica disponível para utilização em crianças. É um mucolítico oral que ajuda a soltar o catarro e as secreções brônquicas através do aumento das secreções respiratórias-trato, o que leva a uma tosse mais produtiva e a uma melhor depuração das vias respiratórias.6 Se a tosse durar mais de uma semana, for recorrente, ou for acompanhada de febre, erupção cutânea, ou dor de cabeça persistente, recomenda-se a consulta a um prestador de cuidados de saúde primários. Os efeitos adversos associados à guaifenesina incluem náuseas, vómitos, tonturas, sonolência, dores de cabeça e erupção cutânea.
Guaifenesina deve ser tomada com um copo de água cheio, e deve ser mantida uma hidratação adequada durante a utilização. Os comprimidos de libertação prolongada não devem ser mastigados ou esmagados; portanto, se o doente não conseguir engolir o comprimido, deve ser utilizada uma forma de dosagem diferente – como xarope, solução, líquido, ou minimelt (grânulo oral)-. A forma mais eficaz de administrar os grânulos orais é colocá-los sobre a língua e engoli-los sem mastigar; podem ter um sabor desagradável se forem mastigados. A dosagem adequada para crianças até aos 6 anos de idade é a seguinte: idade inferior a 2 anos, dose individualizada (dose comum = 25-50 mg a cada quatro horas, com um MDD de 300 mg); idade de 2 a 6 anos, 50 a 100 mg a cada quatro horas, com um MDD de 600 mg.4-6
Antitussives
Codeine, embora não disponível OTC em todos os estados, é o antitussivo de padrão dourado. Os antitússicos sem receita médica que estão disponíveis OTC para tratar a tosse são o dextrometorfano e a difenidramina.10 A codeína produz a supressão da tosse actuando centralmente no centro da tosse localizado na porção medular do tronco cerebral. Quando utilizada em doses antitusivas, a codeína não deve apresentar propriedades viciantes.10 O dextrometorfano, o isómero d da codeína, exerce a sua acção farmacológica da mesma forma que a codeína; no entanto, carece de propriedades analgésicas e viciantes quando utilizado nas doses recomendadas.4,5 Em crianças, a dose recomendada tanto de dextrometorfano como de codeína é de 1 mg/kg/dia dividida em quatro doses, com um MDD de 30 mg para crianças entre os 2 e os 5 anos.2,11 A dose recomendada para difenidramina, um anti-histamínico de primeira geração, em crianças com menos de 6 anos de idade é 5 mg/kg/dia dividido de seis em seis horas, com um MDD de 300 mg.2
Efeitos secundários da codeína incluem vertigens, tonturas, sedação, efeitos GI, e transpiração. Os efeitos mais comuns resultantes de uma overdose são a depressão respiratória e uma diminuição do nível de alerta ou consciência. Tem sido relatado que é pouco provável que a codeína produza efeitos secundários significativos em crianças administradas com menos de 2 mg/kg; no entanto, a sonolência, ataxia, miose, vómitos, erupção cutânea, inchaço facial e prurido foram relatados em crianças que recebem doses de codeína de 3 a 5 mg/kg/dia. Os efeitos secundários do dextrometorfano incluem sonolência, tonturas, náuseas, náuseas, perturbações gastrointestinais, e desconforto abdominal.4 O dextrometorfano pode causar distúrbios comportamentais e depressão respiratória quando ocorre uma sobredosagem.
Existem provas insuficientes para apoiar o uso de codeína ou dextrometorfano para fins antitussivos na população pediátrica.11 Os farmacêuticos devem aconselhar os pais sobre a falta de dados que apoiem o uso destes medicamentos para fins antitussivos, bem como sobre os riscos potenciais associados ao seu uso. Além disso, as evidências sugerem que os anti-histamínicos não medicinais de segunda geração, como a loratadina, são ineficazes para diminuir a tosse associada à constipação comum, pelo que não devem ser utilizados.12
Produtos de Combinação
Muitas formulações não sujeitas a receita médica para a tosse e a constipação contêm mais de um ingrediente activo para tratar dois ou mais sintomas simultâneos. É importante lembrar que os medicamentos combinados para a tosse e a constipação só devem ser utilizados se o sintoma correspondente estiver presente e que os produtos combinados não devem ser dados em adição a um produto diferente sem receita médica com o mesmo ingrediente activo.
Formulações para a tosse e constipação sem receita médica estão disponíveis nas seguintes combinações: anti-histamínico/descongestionante, anti-histamínico/antitussivo, antitussivo/expectorante, descongestionante/expectorante, anti-histamínico/antitussivo/descongestionante, e antitussivo/descongestionante/expectorante.5 Além disso, alguns produtos multissintomáticos contêm antipiréticos e analgésicos tais como acetaminofeno e ibuprofeno. Recomenda-se a dosagem baseada no peso de acetaminofeno oral em crianças de 10 a 15 mg/kg/dose a cada quatro a seis horas, conforme necessário; a dosagem diária não deve exceder 90 mg. A dosagem não prescrita de ibuprofeno para crianças é de 5 a 10 mg/kg/dose a cada seis a oito horas, com um MDD de 40 mg/kg.2
Alterações voluntárias e regulamentares
A segurança da tosse OTC e das preparações para o frio na população pediátrica é motivo de grande preocupação devido aos relatos de reacções adversas graves e de mortes em bebés e crianças. Em Outubro de 2007, os comités consultivos da FDA sobre medicamentos não sujeitos a receita médica e pediátricos reuniram-se para discutir a segurança e eficácia dos medicamentos não sujeitos a receita médica para a tosse e a constipação em crianças. Dez dias antes da reunião, a Associação de Produtos de Saúde do Consumidor (CHPA) anunciou a retirada voluntária de 14 medicamentos não sujeitos a receita médica para a tosse e a constipação infantil em nome dos fabricantes dos produtos. Os fabricantes recordaram estes produtos, apesar de acreditarem que eram seguros. Foram relatados casos de utilização indevida que levaram a uma overdose de bebés com menos de 2 anos de idade. Os comités consultivos concluíram que as provas de estudos pediátricos eram insuficientes para provar a eficácia dos medicamentos para a tosse e a constipação em crianças; votaram 13 a 9 para recomendar que os produtos para a tosse e a constipação já não fossem utilizados em crianças com menos de 6 anos de idade.13,14
A FDA emitiu um parecer sobre saúde pública em Janeiro de 2008 recomendando que os medicamentos OTC para a tosse e a constipação não fossem utilizados em crianças com menos de 2 anos de idade, devido ao risco de eventos adversos graves e com risco de vida. Além disso, a FDA concordou com o pedido dos fabricantes de alterar a rotulagem do produto para alertar os pais para não utilizarem produtos anti-histamínicos para sedar as crianças.13,14
Em 2008, a FDA realizou duas reuniões públicas para recolher mais informações sobre o processo regulamentar para medicamentos pediátricos para a tosse e a constipação e sobre testes científicos em crianças. A 8 de Outubro de 2008, a FDA emitiu uma declaração apoiando o anúncio da CHPA de que os fabricantes de medicamentos de venda livre para a tosse e o frio para crianças estavam a modificar voluntariamente a rotulagem das embalagens para declarar, “Não utilizar em crianças com menos de 4 anos de idade “15
Além das alterações na rotulagem dos produtos, estão a ser introduzidas novas embalagens resistentes às crianças e dispositivos de medição para os produtos. Os fabricantes têm vindo a fazer a transição desta nova rotulagem e embalagem ao longo da época de tosse e frio 2008-2009.1
Terapias complementares e alternativas
Terapias alternativas para a tosse e o frio, tais como o aumento da ingestão de líquidos, humidificadores de ambiente, tiras dilatadoras nasais, aspiração nasal ou irrigação, e a vitamina C pode ser utilizada sozinha ou em combinação com um medicamento para a tosse e o frio OTC. O aumento da ingestão de líquidos ajuda a prevenir a desidratação de uma criança que sofre de tosse ou constipação. Os humidificadores de ambiente proporcionam alívio do congestionamento ao humedecer o ar.16 Os humidificadores de névoa quente funcionam fervendo água num reservatório, representando assim um risco potencial de queimadura; por essa razão, os humidificadores de névoa fria são geralmente recomendados. Como as bactérias prosperam em ambientes húmidos, os pais devem ser encorajados a esvaziar a água do humidificador e limpar todas as superfícies diariamente.17
As tiras de dilatador nasal são faixas adesivas colocadas no nariz que dilatam as passagens de ar nasal ou endurecem a parede nasal, levando a um aumento do fluxo de ar e assim aliviando a congestão nasal.18,19 As tiras de dilatador nasal com ou sem adição de mentol são aprovadas pela FDA para utilização em crianças com 5 anos de idade ou mais. A alergia ao látex é uma potencial preocupação com este produto.18
Limpeza das passagens nasais com uma seringa de bolbo e irrigação nasal com gotas salinas são duas opções para tratar crianças pequenas com congestão. A aspiração com uma seringa bulbo elimina o muco das passagens nasais; 0,65% de gotas de cloreto de sódio e sprays suavizam as membranas mucosas irritadas e re-hidratam as secreções secas para facilitar a remoção das passagens nasais.7,18
A suplementação com vitamina C pode diminuir a duração do resfriado comum em crianças. Uma revisão sistemática da Cochrane de 2004 sugere que, nas crianças, doses de 0,2 g a 2 g de vitamina C são benéficas para reduzir a duração de uma constipação. Estudos demonstraram que as crianças têm uma maior diminuição da duração do frio do que os adultos, e que doses mais elevadas conferem um maior benefício do que doses mais baixas. Estudos que avaliaram 0,2 a 0,75 g/dia de vitamina C reportaram uma redução de 7% na duração do frio em comparação com uma redução de 18% em estudos que avaliaram 1 g/dia.20 Crianças que receberam 2 g/dia demonstraram uma diminuição mediana da duração do frio de 26%, contra uma diminuição mediana de 6% em adultos que receberam 1 g/dia.21 Em doses superiores a 1 g, podem ocorrer efeitos secundários, incluindo náuseas, vómitos, aumento da absorção de ferro e diarreia.5
Conclusão
Farmacêuticos são membros acessíveis da equipa de saúde e são frequentemente consultados pelos pais ou tutores relativamente à selecção de produtos apropriados para a tosse e o frio sem receita médica para os seus filhos. Os pais ou tutores devem ser aconselhados a seguir cuidadosamente certas directrizes de utilização (ver barra lateral) quando um medicamento de venda livre para a tosse e constipação está a ser considerado para utilização em crianças.22,23
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