Saber quais os efeitos secundários, desde ligeiros a graves, a esperar durante e após as infusões de imunoglobulina podem preparar os doentes e os seus prestadores de cuidados para mudanças de tratamento a fim de mitigar o seu impacto.
Faz a maioria das pessoas rir: Um anúncio publicitário televisivo fala dos benefícios de um novo medicamento maravilhoso; o paciente está a sorrir e a rir, obviamente gozando de um novo estilo de vida saudável enquanto passa tempo com a família e amigos. Depois, o anúncio: “Os efeitos secundários incluem…” Uau, o espectador pensa, não obrigado!
A verdade é que não há nada de engraçado nos efeitos secundários de uma droga – especialmente quando se trata de uma droga que sustenta a vida como a imunoglobulina (IG). Os doentes com IG ou se submetem aos tratamentos ou renunciam a eles, o que traz consequências muito piores do que as causadas pelos efeitos secundários. Felizmente, muitos pacientes de IG nunca experimentam quaisquer efeitos, e embora aqueles que o fazem pensem frequentemente que estão a ter uma reacção severa, por definição, a reacção é tipicamente um efeito secundário moderado ou ligeiro. E, a boa notícia é que em quase todos os casos, os efeitos podem ser controlados ou mesmo eliminados.
Efeitos secundários definidos
Efeitos secundários, também referidos como reacções adversas a medicamentos (e considerados como um e o mesmo pela Administração Federal de Medicamentos ), são os que são esperados, embora indesejáveis, e estão listados na bula de cada medicamento. Os efeitos secundários suaves ou moderados ocorrem tipicamente devido à forma como o tratamento é administrado, e podem ser geridos. Os efeitos secundários graves, por outro lado, também podem resultar dos componentes do próprio medicamento e resultar na hospitalização ou prolongamento de uma hospitalização existente e podem ser fatais.
A Clínica Mayo tem uma lista exaustiva de efeitos secundários disponíveis no seu website. A maioria destes efeitos pode muitas vezes ser eliminada parando temporariamente a infusão e depois recomeçando com uma taxa de infusão mais baixa, e mesmo mudando a modalidade de tratamento.
Efeitos secundários e tratamentos leves e moderados
Efeitos secundários leves e moderados de IG intravenosa (IVIG) são dores de cabeça, rubor, calafrios, mialgia, sibilos, taquicardia, dores lombares, náuseas e hipotensão. As dores de cabeça e a sua forma mais grave, enxaquecas, tendem a ser um dos efeitos secundários mais comuns. Os doentes podem superar ambas as formas de dores de cabeça tratando com anti-histamínicos, AINSIDA e esteróides, tanto antes como depois de uma infusão. Além disso, a hidratação antes, durante e depois de uma infusão pode ajudar a aliviar estes desconfortos.
p>Outras formas de tratamento também podem ser experimentadas. Por exemplo, uma paciente que acaba de iniciar tratamentos IVIG teve uma ligeira enxaqueca no dia seguinte ao seu primeiro tratamento. Como preventivo adicional, ela aumentou a hidratação e tomou Tylenol antes dos seus dois tratamentos seguintes. Independentemente disso, no seu terceiro tratamento, sofreu uma enxaqueca grave com a duração de três dias. Para a sua próxima infusão, o seu médico ordenou que uma pequena dose de prednisona fosse tomada no dia anterior à infusão, no dia da infusão e no dia seguinte à infusão. Além disso, a taxa da infusão foi reduzida. Com estes ajustamentos de tratamento, a paciente ainda experimentou ocasionalmente dores de cabeça leves, mas já não tinha enxaquecas.
Noutra ocasião, uma paciente experimentou enxaquecas graves após infusões IVIG. A paciente recebeu Tylenol, Benadryl e esteróides, bem como uma profilaxia da enxaqueca, antes do tratamento, mas os sintomas da dor de cabeça persistiram. Foram então experimentadas diferentes formulações de IVIG 5% e 10%, mas as enxaquecas continuaram. Assim, o paciente mudou para IG subcutânea (SCIG), o que eliminou o problema, e não são necessárias pré-medicações.
Para os pacientes com SCIG, os efeitos secundários mais comuns incluem dores de cabeça e irritação local (vermelhidão, inchaço, comichão, branqueamento) no local da agulha. Esperam-se algumas reacções, especialmente para pacientes novos à terapia SCIG, e a maioria diminui com o tempo quando o corpo se acostuma à terapia. Para os pacientes incomodados pelas reacções, a aplicação de gelo ou calor nos locais das agulhas pode ajudar a diminuir alguns dos sintomas. A utilização de um creme anestésico tópico 30 a 60 minutos antes de iniciar a infusão também pode ser útil. Os doentes com sintomas persistentes devem explorar a colocação de agulhas como causa possível. Se a agulha não for colocada correctamente, é possível que algum do líquido esteja a vazar para o tecido circundante e não para o espaço subcutâneo. Um fornecedor experiente na terapia SCIG deve ser capaz de ajudar os doentes a resolver problemas e eliminar possíveis causas de reacções no local. Contudo, em alguns casos, os pacientes são simplesmente incapazes de tolerar os efeitos secundários de SCIG e precisam de voltar ao tratamento IVIG.
Serious Side Effects and Treatments
Serious Side Effects are rare, and most can be reduced by screening the patient for factors predisposing them to complications.2 Os efeitos secundários graves podem incluir insuficiência renal aguda, trombose, síndrome de Stevens-Johnson, doença do soro, meningite asséptica e anafilaxia. A forma mais grave de dor de cabeça relacionada com a IG vem da meningite asséptica e, de facto, os doentes com antecedentes de enxaquecas parecem ser mais susceptíveis à meningite asséptica. Os sintomas, que são graves e semelhantes à meningite, normalmente começam algumas horas após o tratamento, mas podem ocorrer até dois dias mais tarde. Podem incluir dores de cabeça graves, foto-sensibilidade, calafrios, náuseas, vómitos, febre e movimentos oculares dolorosos. Embora o líquido cefalorraquidiano (LCR) possa mostrar um aumento de glóbulos brancos e proteínas, as culturas são geralmente negativas, resultando assim no diagnóstico asséptico.1 O tratamento para prevenir a meningite asséptica inclui anti-histamínicos, AINSIDA e esteróides tanto antes como depois de uma infusão.
Um caso em questão: Um paciente que experimentou anafilaxia é uma criança chamada Julia. Aos 7 meses de idade, Julia foi diagnosticada com tosse convulsa, apesar de ter sido vacinada. A saúde de Júlia deteriorou-se tão rapidamente que foi enviada de ambulância para um hospital onde permaneceu durante quase três semanas. Aos 5 anos de idade, foi-lhe diagnosticada uma deficiência imunológica primária, e aos 6 anos de idade, foram iniciados tratamentos IVIG. Infelizmente, os seus dias de infusão raramente correram bem. Desde o início, Júlia foi flagelada com sintomas semelhantes aos da gripe, e aos 9 anos de idade, teve enxaquecas graves com a duração de três dias. Os médicos trataram Júlia com Benadryl e prednisona antes das suas infusões, bem como com Benadryl intravenoso durante as suas infusões. Além disso, a taxa de infusões abrandou tanto que levaram oito horas a completar.
Quando ela fez 10 anos, os médicos de Júlia decidiram experimentar outra marca de imunoglobulina, na esperança de reduzir o tempo de infusão e diminuir os efeitos secundários. Infelizmente, os efeitos secundários de Júlia agravaram-se. Durante a infusão, Júlia sentiu o peito a apertar e disse à sua mãe que estava a ter dificuldades em respirar. Superada por uma reacção analfylactoide, Júlia entrou em paragem respiratória, pelo que os médicos pararam rapidamente a infusão e administraram valium e epinefrina. Nesta altura, os pais de Júlia consideraram interromper todos os tratamentos; parecia que a vida da sua filha estava ameaçada com ou sem IG. Mas, após ponderar os riscos e benefícios, os médicos retomaram com sucesso a terapia com a marca original de IVIG. Quando Júlia tinha 13 anos, os médicos sugeriram infusões subcutâneas na esperança de dar a Júlia a sua IG salva-vidas sem arriscar a sua vida. Isto funcionou; Júlia ficou logo livre dos efeitos secundários que a atormentavam em cada tratamento.
Reacções anafiláticas e anafilactóides (ambas referidas como anafilaxia) são eventos que ameaçam a vida e que resultam de uma resposta imunitária excessivamente reactiva e mal orientada a uma substância que é vista pelo corpo como estranha (um antigénio). Uma reacção anafiláctica é uma reacção aguda fatal, ou potencialmente fatal, de hipersensibilidade que requer que o doente seja sensibilizado e a sua reacção mediada por anticorpos de imunoglobulina E (IgE). Uma reacção anafilactoide não necessita da presença de anticorpos IgE para que ocorra uma reacção de hipersensibilidade. Assim, uma reacção anafiláctica só ocorre depois de o doente ter sido previamente exposto pelo menos uma vez ao antigénio e ser sensibilizado. E, pode ocorrer após uma única e primeira exposição a certos agentes em doentes não sensibilizados.4
Reacções anafiláticas e anafilactoides à terapia IVIG são relativamente raras, mas podem ocorrer em qualquer doente em qualquer altura. Alguns doentes com deficiência de IgA produzem certos anticorpos IgA que podem aumentar o potencial para anafilaxia. Para esses doentes, é prudente utilizar um produto IVIG que tenha um teor muito baixo de IgA. Alternativamente, muitos pacientes que experimentam anafilaxia tiveram um bom sucesso ao mudar a sua via de infusão de intravenosa para subcutânea.4
Documentação e Comunicação de Efeitos Secundários
A FDA e as autoridades reguladoras europeias estão a encorajar os pacientes e os profissionais de saúde a comunicarem reacções adversas aos medicamentos para que quaisquer efeitos secundários graves desconhecidos, tais como os que ocorreram com Vioxx, possam ser descobertos mais rapidamente. (Vioxx e os medicamentos para a dor relacionados foram retirados do mercado em 2004 porque causaram problemas cardíacos perigosos em algumas pessoas). O objectivo de documentar e relatar estes efeitos é prevenir lesões futuras para os doentes. De particular importância para a FDA são as suspeitas de reacções adversas para um novo medicamento (ou seja, dentro de três anos após a entrada no mercado) e as suspeitas de reacções adversas graves para qualquer medicamento, independentemente de quando o medicamento entrou no mercado.5
A FDA também exige que muitos fabricantes de medicamentos recentemente licenciados efectuem a gestão do risco pós-comercialização (estudos de farmacovigilância) para recolher informações sobre reacções adversas de uma forma mais proactiva. Informações adicionais sobre reacções adversas graves a medicamentos e instruções para a notificação de uma reacção adversa a medicamentos à FDA podem ser obtidas no seu website.
Benefícios superam os riscos
IG é um dos produtos biológicos mais seguros disponíveis, e embora tenham sido notificados efeitos secundários graves, estes são raros. A boa notícia é que quase todos os efeitos secundários podem ser controlados com segurança e muitas vezes eliminados por completo. E, com o número crescente de doenças a serem tratadas hoje em dia com IG, bem como as rigorosas normas de testes e relatórios exigidos pela FDA, os doentes que dependem deste tratamento que salva vidas podem ter a certeza de que podem ser tratados com segurança.
p>Ronale Tucker Rhodes, MS, é o editor das revistas IG Living e BioSupply Trends Quarterly, e
Kris McFalls é o antigo defensor dos doentes da revista IG Living, escrita para doentes que dependem de produtos de imunoglobulina e dos seus prestadores de cuidados de saúde.
- Gamunex Prescribing Information.
- Duhem, C, Dicato, MA, e Ries, F. Efeitos secundários das imunoglobulinas intravenosas. Clinical & Imunologia Experimental. 1994: 97 (Suppl 1), 79-83.
- Siegel, J. Case Management of the Challenging IgG Patient: Considerações Clínicas para a Terapia Mais Eficaz e Segura. Simpósio de pequeno-almoço, Reunião da National Home Infusion Association (NHIA), 1-5 de Março de 2009.
- Limmer, DD, Mistovich, JJ, e Krost, MS. Reacções anafilácticas e anafilactoides: Fisiopatologia pré-hospitalar. EMSResponder.com.
- VA Center for Medication Safety and VHA Pharmacy Benefits Management Strategic Healthcare Group and the Medical Advisory Panel (Novembro de 2006). Acontecimentos Adversos com Medicamentos, Reacções Adversas com Medicamentos e Erros de Medicação: Perguntas Frequentes.
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