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Abstract

Uma senhora de 45 anos de idade apresentada para um exame endoscópico de seguimento para dor abdominal leve devido a úlceras gástricas. Ela experimentou um tipo de dor grave, marcadamente diferente com contracções semelhantes às do parto 3 dias mais tarde. O exame físico revelou sensibilidade confinada a uma área de 1 × 1 cm e sinal positivo de Carnett. A dor foi completamente resolvida 10 minutos após uma injecção subcutânea de lidocaína. O paciente foi diagnosticado com síndrome de compressão do nervo cutâneo anterior. A dor voltou dentro de várias horas e a neurectomia anterior foi realizada vários dias mais tarde. A dor diminuiu imediatamente e não se observou qualquer recidiva durante 3 anos de seguimento.

© 2020 O(s) Autor(es). Publicado por S. Karger AG, Basileia

Introdução

Síndrome de aprisionamento do nervo cutâneo anterior (ACNES) é uma causa frequentemente negligenciada de dor na parede abdominal causada pelo aprisionamento dos nervos intercostais. Embora o artigo de John Carnett de 1926 tenha levado a uma maior aceitação de que a dor pode ter origem na parede abdominal, o ACNES permanece subdiagnosticado. Muitas razões para tal foram sugeridas, incluindo a omissão de manuais médicos, a mentalidade baseada em órgãos dos médicos modernos, a incapacidade de diagnosticar a doença em estudos de imagem, e a falta de especialistas em dor na parede abdominal . Os custos médicos até ao diagnóstico foram em média de 1.133 USD num estudo e podem chegar a 11.500 GBP. Por outro lado, o diagnóstico e o tratamento são relativamente simples uma vez que o ACNES é incluído no diagnóstico diferencial. Apresentamos o caso de uma senhora de 45 anos de idade que foi diagnosticada com o ACNES enquanto era acompanhada por um tipo diferente de dor abdominal devido a úlceras gástricas. Este é o primeiro relatório do ACNES que ocorre após endoscopia.

Apresentação do caso

Uma senhora de 45 anos de idade apresentada ao nosso departamento para avaliação de dor epigástrica leve e baça. Ela tinha um historial de artrite reumatóide, asma, hipotiroidismo, endometriose, doença renal crónica, anemia, e desordem somatoforme. Tinha também recebido cirurgia laparoscópica vários anos antes para avaliação e tratamento da infertilidade. Ela estava a tomar 15 medicamentos, incluindo prednisolona (5 mg/dia), anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), e um inibidor da bomba de prótons. A dor nas articulações levou-a frequentemente a utilizar mais de três vezes a dose máxima permitida de AINEs, contra o conselho do seu reumatologista.

O exame abdominal não era notável, sem sensibilidade abdominal. A esofagogastroduodenoscopia (EGD) revelou múltiplas úlceras superficiais no antro gástrico sem gastrite atrófica (Fig. 1a). Foi-lhe diagnosticada uma úlcera induzida por drogas. O inibidor da bomba de protões foi substituído por um bloqueador ácido potássico competitivo e os AINEs foram descontinuados. Foi conseguido algum alívio sintomático. Três meses mais tarde, a paciente apresentou para seguimento EGD à medida que os seus sintomas reapareceram. A tomografia computorizada do abdómen, entretanto realizada por outras razões, não foi notória. A EGD (Fig. 1b) revelou um aumento de úlceras gástricas, que mais uma vez se limitaram ao antro. Foi prescrita uma dose dupla do bloqueador ácido potássico competitivo.

Três dias após o segundo EGD, o paciente queixou-se de dor epigástrica severa com contracções bruscas, semelhantes às do parto. A dor era marcadamente diferente da dor abdominal anterior. Foi agravada pelo movimento e persistiu apesar de ter tomado comprimidos de acetaminofeno a cada 2 h. Após a apresentação, a paciente estava em grande sofrimento, gritando e inquieta. O exame físico revelou uma sensibilidade severa confinada a uma área de 1 × 1 cm no lado esquerdo do rectus abdominis, 3 cm caudal até ao arco costal. Não foram apalpadas massas. Notou-se uma diminuição da dor e da sensação de temperatura numa área de 2 × 4 cm em redor da área de sensibilidade localizada. O sinal do carnett foi positivo. Os resultados laboratoriais revelaram anemia, linfocitopenia, e creatinina elevada consistente com os valores de base do paciente. Os glóbulos brancos e a proteína C reactiva encontravam-se dentro do intervalo normal. O título de antigenemia do citomegalovírus era negativo.

Após analgésicos intravenosos terem provado ser inúteis, foi feita uma injecção subcutânea de 10-mL de lidocaína a 1% até ao ponto de dor máxima. A dor foi completamente resolvida no espaço de 10 minutos. O paciente foi diagnosticado com ACNES, afectando muito provavelmente o 8º nervo intercostal esquerdo. A dor foi retomada várias horas mais tarde. Foi experimentada uma injecção subcutânea de 10 ml com esteróides adicionados a 1% de lidocaína, que também só proporcionou alívio até à manhã seguinte. Os cirurgiões plásticos foram consultados e foi realizada uma neurectomia anterior 12 dias após o início do ACNES. A dor aguda diminuiu imediatamente após a cirurgia. Quando a dor epigástrica baça inicial regressou no mês seguinte, a EGD de seguimento (Fig. 1c) revelou úlceras cicatrizantes. Suspeitou-se de dispepsia funcional e os medicamentos foram ajustados em conformidade. A dor abdominal foi completamente resolvida no prazo de 3 meses após a cirurgia. O EGD de seguimento 5 meses após a cirurgia (Fig. 1d) confirmou que as úlceras gástricas tinham cicatrizado completamente, deixando cicatrizes de úlceras. Durante 3 anos de seguimento não se observou qualquer tipo de dor abdominal.

Discussão

ACNES é a forma mais comum de dor na parede abdominal causada por entalamento benigno dos nervos intercostais. A dor na parede abdominal pode ser causada por várias etiologias, incluindo hérnias, endometriose e síndrome das costelas escorregadias, surgir após cirurgia abdominal, ou ser referida de patologias intra-abdominais viscerais. A dor abdominal apresenta-se geralmente com dor focal isolada com resultados normais em testes laboratoriais e de imagem. Há um relatório que sugere um papel potencial da ecografia ou da imagiologia de recursos magnéticos no diagnóstico do ACNES , e são necessários mais estudos nesta área.

Num estudo de 1.116 pacientes de Mol et al. , o ACNES foi 3,7 vezes mais comum no sexo feminino. Embora a idade média fosse de 42 anos, o ACNES tem sido relatado em crianças, bem como em octogenários. Cerca de metade experimenta dor repentina, que pode surgir de qualquer um dos nervos intercostais inferiores, mas é mais comum no quadrante inferior direito. A área da dor pode ser muito limitada, muitas vezes à área de um dedo. Anomalias somatosensoriais locais em torno do ponto de máxima dor são observadas em 78% dos doentes. A dor bilateral é relatada em 13% dos casos .

Sinal de carnett positivo, caracterizado por aumento da sensibilidade com aumento da tensão abdominal, é observada em cerca de 87% dos pacientes ACNES. Enquanto o sinal de Carnett também foi positivo em 86% dos pacientes com dor abdominal psicogénica num estudo, a redução da dor após injecção do ponto de desencadeamento com lidocaína pode diferenciar entre as duas entidades. Curiosamente, 1 de 6 pacientes com úlceras gástricas também testou positivo para o sinal de Carnett no mesmo estudo.

Comorbidades comuns num estudo americano incluíram obesidade/sobrepeso (83,9%), perturbações gastrointestinais funcionais (33,9%), dores lombares crónicas (30,1%), e doença do refluxo gastroesofágico (27,1%). O tratamento começa geralmente com injecções de ponto de desencadeamento, que também ajudam a alcançar um diagnóstico. Os ensaios aleatórios controlados holandeses demonstraram um benefício de 1% de injecções de ponto de desencadeamento de lidocaína sobre placebo, nenhum benefício adicional da adição de esteróides à lidocaína, e eficácia da neurectomia cirúrgica aberta para a dor refratária às injecções de ponto de desencadeamento .

No nosso caso, o paciente tinha duas causas distintas de dor epigástrica. Isto pode fazer do diagnóstico do ACNES um obstáculo maior, como experimentado por Lam e Vasey num caso de ACNES que surgiu num paciente com a doença de Crohn. Dado o historial de doença somatoforme do doente, a dor abdominal psicogénica e a dispepsia funcional estavam também no nosso diferencial. O exame físico, incluindo o sinal positivo do Carnett, permitiu-nos reduzir o nosso diferencial ao ACNES e à dor psicogénica, enquanto que a injecção do ponto de desencadeamento nos levou ao nosso diagnóstico final do ACNES.

A etiologia do ACNES no nosso paciente também representou um desafio. Enquanto mais de metade dos casos do ACNES surgem espontaneamente, outros estímulos conhecidos incluem cirurgia abdominal recente, trauma abdominal, exercício, gravidez, e gripe . Foi também relatado um caso de ACNES que se pensa ter sido desencadeado por contraceptivos orais. Embora a nossa paciente tivesse um historial de laparotomia vários anos antes, o atraso de apenas 3 dias entre a EGD e o início do ACNES levou-nos a suspeitar da endoscopia como gatilho para o ACNES. Todos os gatilhos conhecidos estão associados ao aumento da pressão na parede abdominal e a endoscopia encaixa perfeitamente nesta regra.

Conclusão

Nós relatamos o primeiro caso de ACNES a ocorrer após a endoscopia. Não é claro se a endoscopia desencadeou a ACNES neste caso, mas os médicos devem ser alertados para esta possibilidade. É necessário um alto índice de suspeita para o diagnóstico do ACNES. O diagnóstico rápido pode reduzir testes desnecessários e permitir o tratamento precoce desta doença frequentemente negligenciada e debilitante.

Declaração de Ética

A paciente deu o seu consentimento informado por escrito para publicação do seu caso (incluindo a publicação de imagens). A identidade da paciente foi protegida.

Declaração de conflito de interesses

Os autores não têm conflitos de interesses a declarar.

Fontes de financiamento

Nenhum.

Contribuições dos autores

T. Okamoto escreveu o manuscrito, diagnosticou o paciente, e realizou os procedimentos endoscópicos. K. Fukuda editou o manuscrito. Ambos os autores deram a aprovação final do manuscrito.

Guedes-Correa JF, de Bulhões SO. Síndrome de aprisionamento do nervo cutâneo abdominal, relatório de caso e avaliação diagnóstica. Arq Bras Neurocir. 2019;38(2):141–4.

Recursos externos

• Crossref (DOI)

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Maatman RC, Werner MU, Scheltinga MR, Roumen RM. Distribuição bilateral da síndrome de compressão do nervo cutâneo anterior (ACNES): as características e resultados clínicos são comparáveis aos da ACNES unilateral? Reg Anesth Pain Med. 2019 Jan;44(4):rapm-2018-100062.

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Recursos Externos

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

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Mol FM, Jansen CH, Boelens OB, Stronks DL, Eerten PV, Huygen FJ, et al. Adição de esteróides à lidocaína num regime de injecção terapêutica para pacientes com dores abdominais devido à síndrome de compressão do nervo cutâneo anterior (ACNES): um único ensaio clínico aleatório cego. Escândalo J Dor. 2018 Jul;18(3):505-12.

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Lam K, Vasey C. Dilema de diagnóstico: pensar na síndrome de compressão do nervo cutâneo anterior (ACNES) em doentes com dor abdominal atípica e doença de Crohn. BMJ Case Rep. 2018 Mar;2018:bcr2017227224041.

Peleg R. Dor na parede abdominal causada por entalamento do nervo cutâneo numa adolescente que toma comprimidos contraceptivos orais. J Saúde da Adolescente. 1999 Jan;24(1):45-7.

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