O estudo Christopher encontrou uma incidência de 12,1% de EP no grupo “improvável” e uma incidência de 37,1% no grupo “provável”. A aplicação da sua regra de decisão a dois níveis resultou numa taxa de faltas de EP de apenas 0,5% no seguimento de 3 meses. (5)
O que é melhor, o modelo de três ou dois níveis?
Utilizando o modelo de três níveis, foi encontrado um ensaio de d-dímero de alta sensibilidade para excluir com segurança a EP tanto no grupo de baixo risco como no grupo de risco moderado, mas um d-dímero moderadamente sensível foi apenas suficiente para excluir a EP no grupo de baixo risco. No entanto, um d-dímero moderadamente sensível exclui com segurança a EP em doentes “improváveis” de PE, utilizando o modelo de dois níveis. (6) Por conseguinte, as directrizes favorecem a utilização da regra dicotómica. (2,6) O nosso algoritmo TamingtheSRU para o diagnóstico de EP suporta isto e pode ser encontrado aqui.
A regra PERC
Em pacientes de baixo risco baseados quer em BEM-ESTAR ou em gestos clínicos, outra opção é usar a regra PERC em vez de um d-dímero para excluir a EP. Isto pode ajudar a evitar o problema de lidar com um d-dímero positivo num paciente que se pensa realmente não ter uma EP. A regra do PERC foi criada em 2004. Os pacientes foram incluídos no estudo se um médico de emergência certificado pelo conselho acreditasse que era necessária uma avaliação formal para a EP. (7) Os critérios de exclusão incluíam idade inferior a 18 anos ou falta de ar, não sendo a queixa mais importante ou igualitária. O estudo original também afirmava que os seguintes pacientes não deveriam ser considerados elegíveis para a aplicação da regra PERC:
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Known thrombophilia
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Strona história familiar de trombose
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Beta actual-uso de bloqueador (poderia taquicardia de reflexo rombo)
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Táquicardia de reflexo rombo
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Patientes com amputações
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Obesidade maciça pacientes em que o inchaço unilateral das pernas não pôde ser avaliado
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Patientes com base SaO2 de < 95%
Usando a regra PERC, PE pode ser excluído se a probabilidade de pré-teste gestual do clínico for < 15% e nenhum dos seguintes critérios for satisfeito (8):
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Age ≥50
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HR ≥ 100
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SaO2 no ar da sala < 95%
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Inchaço unilateral das pernas
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Hemoptysis
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Cirurgia recente ou trauma (≤4 semanas atrás requerendo tratamento com geral anestesia)
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Prior PE ou DVT
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Utilização de hormonas (contraceptivos orais, substituição hormonal, ou uso de hormonas estrogénicas em homens ou mulheres)
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A regra PERC foi validada em 8138 pacientes em 13 departamentos de emergência e, combinada com uma suspeita clínica gestual de EP <15%, verificou-se que a EP foi excluída em 20% dos casos com uma taxa falsa negativa de 1%. (9) Esta taxa de erro justifica-se com base num ponto de equipoise estimado em 2%, utilizando o método de Pauker e Kassirer. (9) Para os doentes com uma probabilidade de pré-teste abaixo desse limiar, o risco de iniciar mais trabalho e tratamento é equivalente ao risco de faltar uma EP. Com base nisto, a política clínica da ACEP apoia a utilização da regra PERC para excluir a EP em pacientes de baixo risco, citando benefícios potenciais como a redução de complicações de teste, custos e tempo na DE. (10)
Limitações
Quando usado apropriadamente, tanto a regra PERC como a pontuação WELLS podem reduzir com segurança os testes de diagnóstico ao avaliar pacientes para EP. No entanto, ambas têm limitações. A pontuação WELLS em particular tem sido criticada por ser subjectiva, uma vez que um critério é a crença de que a EP é o diagnóstico número 1 ou igualmente provável. Além disso, há algumas evidências de que a gestualidade clínica tem melhor desempenho do que o WELLS quando se avalia a probabilidade clínica de EP. (11)
O mais importante a lembrar é que estas regras de decisão não substituem o julgamento clínico. A regra PERC requer uma suspeita clínica de <15% antes de poder ser aplicada; não deve ser aplicada a todos os pacientes em que se está a considerar a PELS. Da mesma forma, a pontuação WELLS não é significativa para ser usada em todos os pacientes com dores no peito ou dispneia; é necessário ter primeiro uma suspeita clínica genuína de EP. Além disso, estas ferramentas não o obrigam a encomendar qualquer teste de diagnóstico. Um PERC positivo não é uma indicação para encomendar um d-dímero, e uma pontuação WELLS de alto risco não significa necessariamente que tenha de encomendar um CTPA.
Desde que continue a pensar em cada paciente individualmente, estas ferramentas podem ser úteis para encontrar o equilíbrio adequado entre ser demasiado conservador e demasiado cavalheiro sobre PE.