Roteiro de transmissão
A forma como a infecção por H pylori é adquirida permanece pouco clara. O H pylori foi identificado na água potável através da amplificação da reacção em cadeia da polimerase (PCR)15; a infecção transmitida através da água contaminada foi também sugerida por provas epidemiológicas que ligam o abastecimento municipal de água à infecção no Peru,16 e a transmissão através de alimentos como vegetais não cozinhados tratados com esgotos foi proposta.17
Embora o H pylori tenha sido isolado em mamíferos não humanos,18 em geral, a bactéria está confinada à mucosa gástrica do homem. A bactéria também foi encontrada em macacos,1920 mas poucas populações têm um contacto próximo com primatas não humanos. O isolamento do H pylorifmo de uma espécie de gato doméstico criada comercialmente também foi relatado, sugerindo que o organismo poderia ser um agente patogénico zoonótico,21 mas faltam provas firmes para apoiar a transmissão zoonótica. Os autores de um estudo de trabalhadores de um matadouro em Bolonha, Itália, sugeriram que a elevada prevalência de infecção entre os trabalhadores envolvidos em tarefas relacionadas com animais, em comparação com os trabalhadores administrativos, apoiaria a transmissão dos animais para os seres humanos.22 Inversamente, um estudo baseado numa população americana descobriu que os donos de animais de estimação tinham uma frequência mais baixa de infecção pelo H pylori; os autores, contudo, descobriram que isto poderia ser explicado pela associação entre a posse de animais de estimação e um estatuto socioeconómico mais elevado.8 Os resultados do estudo de Bolonha22 podem também estar relacionados com diferenças no estatuto socioeconómico entre trabalhadores manuais e clericais.
Embora não possa ser excluída uma fonte externa comum de infecção, parece provável que a transmissão de H pyloriis mais frequentemente de pessoa para pessoa, como sugerido por uma elevada prevalência de infecção entre os que vivem em instituições,23-25 e por agregação intrafamiliar.26-31 Foram apresentadas provas tanto a favor26-29 como contra32 transmissão entre cônjuges, sugerindo que tal ocorre, mas talvez relativamente pouco frequentemente.
p>Transferência de H pylori do estômago para o estômago foi demonstrada através de equipamento de endoscopia inadequadamente desinfectado.33 Do mesmo modo, a epidemia de gastrite relatada em 17 dos 37 voluntários saudáveis que participaram num estudo de secreção ácida deveu-se provavelmente a uma infecção cruzada com o H pylori através de sondas de pH.34 No entanto, é evidente que a transferência gástrica directa não é a via normal. Três métodos pelos quais o organismo é passado do estômago humano de um sujeito infectado para o estômago de uma pessoa anteriormente não infectada sem o envolvimento de uma fonte externa foram sugeridos: por fezes, saliva e vómito.35-37
A ROTA FAECAL-ORAL
Avidência de que a transmissão ocorre principalmente na primeira infância concorda com a via fecal-oral sugerida, mas os argumentos para este modo de transferência estão longe de ser conclusivos. Embora a tecnologia PCR tenha sido utilizada para mostrar o ADN do H pylori nas fezes,38 a viabilidade destas bactérias não foi provada e a cultura do H pylori a partir de fezes, embora tenha sido relatada,3940 revelou-se difícil. Tem sido sugerido que a transmissão do H pylori através das fezes pode ser restrita a crianças pequenas com infecção aguda e adultos com secreção ácida reduzida.41 Se a via fecal-oral caracteriza a propagação do H pylori, seria de esperar que fossem encontrados padrões de prevalência semelhantes aos da hepatite A. As provas deste tipo não são claras; embora tenham sido encontradas curvas de sero-prevalência semelhantes na Tailândia23 e na África do Sul,42 os resultados do Reino Unido não foram favoráveis.43
A ROTA ORAL-ORAL
A cavidade oral como possível reservatório de H pylori foi sugerida, com o sumo gástrico a transportar organismos viáveis para a boca durante a regurgitação. Tentativas de demonstrar a presença de H pylori na boca têm, no entanto, produzido resultados inconclusivos, da mesma forma que as tentativas de isolar as bactérias nas fezes. Num estudo, as bactérias foram encontradas na placa dentária de apenas um dos 29 pacientes com biopsias de estômago positivas, com resultados negativos em todas as amostras de saliva,44 enquanto outro grupo não conseguiu isolar o H pylori de quaisquer amostras de saliva ou placa.45 Em ambos os estudos, foram recolhidas amostras da boca antes da endoscopia para excluir a possibilidade de contaminação durante este procedimento. A contaminação durante a retirada do endoscópio pode ter sido o caso em que o H pylori foi isolado com sucesso de fendas gengivais e placa dentária,46 uma limitação posteriormente reconhecida pelo grupo de investigação.45
Utilização de pauzinhos como factor de risco de infecção, após ajustamentos para outros factores de risco, foi utilizado para argumentar o caso da transmissão oral-oral,47 embora tenha sido sugerido37 que isto poderia ser o resultado de um maior contacto com imigrantes recentes em famílias chinesas que utilizaram pauzinhos em comparação com os que não o fizeram. Resultados contrastantes em dois estudos com animais têm sido utilizados para apoiar o domínio da via oral-oral sobre a via fecal-oral. Um estudo em beagles mostrou a transmissão de H pylori e bactérias semelhantes de cachorros infectados para cachorros não infectados e notou-se que estes animais tinham uma tendência para se lamberem uns aos outros extensivamente; em contraste, ratos e ratazanas, que são coprofágicos mas têm pouco contacto oral-oral, não transmitiam bactérias deste tipo.48 Outras evidências, no entanto, não conseguiram apoiar a predominância da via oral-oral, por exemplo, a falta de risco acrescido de infecção encontrada nos dentistas,4950 e naqueles com maior número de parceiros sexuais.51
A ROTA GÁSTRICA-ORAL
Foi sugerido que o H pylori pode ser passado mais directamente do estômago para a boca, sem a necessidade de um reservatório oral. A transmissão via vómito foi sugerida como uma possibilidade52 e mais recentemente foi proposta como a principal via de transferência, especificamente durante a infecção aguda por H pylori na infância.3653 Os estudos animais acima mencionados48 também têm sido utilizados para apoiar a via gástrico-oral,36 uma vez que ratos e ratazanas não vomitam. Ao sugerir esta via de transmissão, também tem sido argumentado que o vómito rico em muco causado pela infecção aguda por piloro H pode ser o mecanismo da bactéria para promover a sobrevivência, fornecendo um veículo de transmissão a novos hospedeiros.3653
Para que a via gástrico-oral seja viável, o H pylori teria de ser capaz de sobreviver no vómito, mas a sobrevivência da bactéria num ambiente ácido sem a presença de ureia é limitada54. Para contrariar este argumento, foi sugerido3653 que o período de hipocloridria susceptível de acompanhar uma infecção aguda55 pode ajudar à sobrevivência da bactéria fora do estômago, criando um ambiente em que se produz vómito sem ácido. Alguns estudos mostraram uma associação entre a infecção por H pylori nas crianças e nas suas mães, mas não nas crianças e nos seus pais.3031 Foi sugerido36 que, embora isto possa ser devido a uma infecção passada de mãe para filho, uma explicação alternativa poderia ser que a infecção é passada de uma criança a vomitar para a mãe, o pai com maior probabilidade de limpar o vómito.