Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome clínica caracterizada por perfusão sistémica inadequada para satisfazer as exigências metabólicas do organismo como resultado de uma deficiência da função da bomba cardíaca. É um dos principais problemas de saúde cardiovascular na Europa, e a sua incidência, particularmente nos idosos, continua a aumentar apesar de um esforço intensivo para aumentar a educação e a prestação de cuidados de saúde aos pacientes afectados. A IC descompensada caracteriza-se por um aumento de sintomas tais como falta de ar, fadiga e retenção de líquidos. Continua a ser um diagnóstico letal com taxas de morbilidade e mortalidade que muitas vezes excedem as doenças neoplásicas ou infecciosas. A IC descompensada é uma entidade complexa e geralmente é necessário implementar simultaneamente múltiplas estratégias.
Dr Veli-Pekka Harjola da Divisão de Cuidados de Urgência, Departamento de Medicina, Hospital Universitário de Helsínquia fala com o European Cardiovascular Disease 2006 sobre o tratamento e diagnóstico da IC descompensada.
Q: Que medicamentos usaria para tratar a IC descompensada?
A: Os medicamentos de primeira linha para a IC aguda são nitratos e furosemida intravenosa e também, se o paciente tiver edema pulmonar, a ventilação com máscara de pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) é uma parte essencial do tratamento. Se o paciente não melhorar com esta terapia de primeira linha, a segunda linha seria então a infusão intravenosa de levosimendan.
Q: Quando os diagnosticaria?
A: Primeiro, deve ser realizada uma ecocardiografia o mais cedo possível se não houver dados recentes sobre a função cardíaca. O médico precisa então de verificar se existe disfunção sistólica ou uma disfunção diastólica. As drogas inotrópicas bem como o levosimendan têm sido utilizados para a disfunção sistólica e mais frequentemente para os pacientes que têm uma fracção de ejecção do ventrículo esquerdo inferior a 30-35%. O médico procurará então o factor predisponente ou a doença subjacente, uma vez que a IC aguda é apenas uma síndrome com sintomas e sinais específicos.
É imperativo descobrir esta doença subjacente e a mais comum destas é a doença isquémica do coração. Os elementos importantes a identificar são os sinais da síndrome coronária aguda. Se estes estiverem presentes, o objectivo seria então realizar um angiograma coronário e uma intervenção coronária percutânea, se necessário. Enquanto o doente necessitará inicialmente de tratamento para os sintomas e apoio à circulação e ventilação, o médico também terá de procurar factores causais e direccionar para eles uma terapia específica.
Juízo clínico é também uma parte muito importante do diagnóstico. A partir de uma radiografia de tórax é possível ver se existe algum congestionamento, quaisquer sinais de extravasamento de fluidos ou edema pulmonar. Nestes casos, os tratamentos benéficos incluiriam a utilização de inodilatadores, vasodilatadores e diuréticos. Os sinais clínicos também devem ser tidos em conta, e podem incluir:
- Avaliação da congestão:
- auscultação das taxas pulmonares
- estimação da pressão venosa central das veias jugulares;
- tamanho do fígado;
- ocorrência de edema periférico;
- Avaliação da perfusão de órgãos:
- se a perfusão do órgão é suficiente;
- a ocorrência de diurese;
- a temperatura periférica da pele;
- a consciência do paciente; e
- a presença de quaisquer outros sinais de hipoperfusão.
Se estes sinais de hipoperfusão estiverem presentes, então um fármaco como o levosimendan, ou fármacos inotrópicos, seria necessário para tratar a IC.
Q: Qual é o futuro do tratamento com fármacos para a IC?
A: No futuro, os médicos precisam de realizar diagnósticos clínicos abrangentes dos pacientes. Por exemplo, novas directrizes europeias descreveram diferentes classes de pacientes com IC aguda e fizeram questão de salientar a heterogeneidade dos pacientes, reforçando a mensagem de que a IC aguda não é uma doença única, mas um grupo heterogéneo de diferentes manifestações e diferentes doenças subjacentes. Portanto, o principal objectivo no futuro é como encurtar o tempo de permanência dos pacientes no hospital.
Para atingir este objectivo, é necessário ser mais activo na avaliação da resposta à terapia inicial. Se o paciente não obtiver alívio desta terapia inicial, o médico tem de ser proactivo, e estar disposto a iniciar as terapias de segunda linha. Destas terapias de segunda linha, actualmente o levosimendan é o mais promissor e temos tido muito boas experiências com este medicamento no nosso sistema de saúde. Contudo, pode acontecer que o paciente receba o regime de tratamento inicial durante vários dias e os médicos não queiram dar o passo para oferecer o próximo nível de tratamento tão rapidamente quanto seria benéfico para o paciente
Q: Quais são as principais questões relativas à prevenção da insuficiência cardíaca?
A: O tratamento da doença coronária (DC) deu passos enormes durante os últimos anos, e o tratamento da DC crónica estável, bem como o tratamento das síndromes coronárias agudas também melhorou. Como tal, o número de pacientes com disfunção cardíaca grave após a doença coronária (DAC) pode estar a diminuir. Por outro lado, os pacientes estão a sobreviver por períodos mais longos e, à medida que estes pacientes começam a ficar idosos, a disfunção diastólica torna-se mais comum e para a disfunção diastólica, o tratamento da hipertensão é essencial. Assim, se conseguir tratar a hipertensão e a CAD suficientemente bem, essa é a melhor forma de obter algum tipo de profilaxia de HF.
No entanto, se o paciente já tiver diagnosticado HF crónica, a educação do paciente é essencial. Enfermeiros bem treinados que fazem parte integrante da equipa de HF coordenarão geralmente esta educação e, em alguns casos, prestarão assistência nos cuidados de acompanhamento. Estes cuidados envolvem algum tipo de tratamento individual baseado na monitorização diária do peso e na utilização flexível de diuréticos – tratamento que evita que os casos crónicos de IC se transformem em casos agudos.