A conformidade dos doentes continua a ser um desafio, mas novos agentes no horizonte estão a oferecer esperança no campo do glaucoma.
Este artigo foi revisto por Joseph F. Panarelli, MDGlaucoma, a principal causa de cegueira irreversível nos Estados Unidos, é causada por hipertensão ocular, que danifica o nervo óptico e resulta em perda do campo visual.
Não há cura, mas a doença pode ser tratada com terapias farmacológicas, entre outros tratamentos mais invasivos, que baixam e estabilizam a pressão intra-ocular (PIO).
Joseph F. Panarelli, MD, professor associado no Departamento de Oftalmologia no NYU Langone Medical Center, Nova Iorque, e Sahar Bedrood, MD, PhD, especialista em glaucoma no Acuity Eye Group, e professor assistente de oftalmologia clínica no USC Roski Eye Institute, Los Angeles, falou recentemente sobre o estado actual e o futuro da terapia do glaucoma e como o cumprimento pode não ser um problema nos próximos anos.
Relacionado: Terapias recentemente aprovadas para tratar glaucoma de ângulo aberto
progressão da PIO e do glaucoma
a redução da PIO é o único factor de risco modificável conhecido para o glaucoma de ângulo aberto. Contudo, estudos demonstraram que a progressão da doença e a cegueira ainda são possíveis mesmo em doentes em terapia médica máxima.1-3
Como os factores de PIO na perda de campo visual não são inteiramente claros. Segundo o Dr. Bedrood, uma das teorias – conhecida como o modelo de tensão/estirpe – é que a PIO estica a esclerótica e o nervo óptico, causando apoptose e perda de células ganglionares da retina.
Outra teoria – a teoria vascular – é quando os vasos sanguíneos do nervo óptico não recebem oxigénio suficiente, o que leva à apoptose, perda da camada de fibra nervosa, e, eventualmente, perda do campo visual.
Não há dois casos de Glaucoma iguais, e as taxas de progressão variam de pessoa para pessoa.
Relacionados: O Stent oferece estabilidade PIO mais de três anos após a cirurgia
“Alguns pacientes que têm uma componente genética muito forte vão progredir muito rapidamente, e alguns, nem tanto”, disse o Dr. Bedrood.
Co-morbidades como a apneia do sono e as flutuações da PIO são outros factores de risco para a progressão do campo visual e maior perda de campo visual em certos pacientes.
As causas das flutuações da PIO são multifactoriais e podem ser devidas a uma fraca adesão ao tratamento, genética, e um declínio na eficácia do tratamento ao longo do tempo.4
“Após mais de 10 anos de tratamento, alguns dos tratamentos que inicialmente funcionaram podem não funcionar tão bem”, disse o Dr. Bedrood. “Por vezes, os pacientes respondem muito bem no início e depois, ao longo de alguns meses ou anos, não respondem, e depois flutuam a sua PIO”
Durante uma década, a trabeculoplastia laser selectiva (SLT) passará, exigindo que os pacientes façam um retoque ou uma segunda ronda de tratamento. Os pacientes podem também desenvolver uma alergia ou intolerância a gotas de glaucoma.
“Ao longo de 10 anos, muito pode mudar”, disse o Dr. Bedrood. “A sua taxa de progressão pode flutuar. A sua tolerância às drogas pode flutuar. Muitas vezes após 10, 15, ou 20 anos, estamos a analisar outras modalidades de tratamento como a cirurgia ou algo que possa regular um pouco melhor a sua pressão – outros fármacos adicionais, por exemplo”.
Relacionados: O implante de libertação sustentada oferece estabilidade a longo prazo da PIO, controlo de visão preservado
p>Plano de tratamento personalizado p>Análogos de prostaglandina – tais como bimatoprost, latanoprost, tafluprost, e travoprost – são tratamentos comuns de primeira linha para pacientes com Glaucoma recém-diagnosticado. São não invasivos e podem reduzir a PIO em 25% a 30% com uma dose única diária,5 o que pode ser apelativo para os pacientes.
Apenas porque são o tratamento de primeira linha mais comum, não significa que sejam os melhores. Os ensaios clínicos demonstraram que o SLT é tão seguro e eficaz como as gotas, com uma redução de 20% na PIO que dura até três anos sem o incómodo da medicação diária.6Relacionado: Previsão da progressão do glaucoma: Mais do que parece
No entanto, os pacientes sentem-se frequentemente desconfortáveis com a ideia de um procedimento inicialmente e subestimam a carga da medicação diária.
Dr. Panarelli acredita que os prós e contras do SLT versus as gotas diárias é uma conversa que vale a pena ter com os pacientes no início do processo de tratamento.
“Penso que vale a pena discutir com eles se preferem iniciar uma terapia tópica ou se gostariam de prosseguir com a trabeculoplastia a laser, especialmente agora com dados do ensaio LiGHT”, disse ele.
Independentemente da abordagem inicial, certos pacientes acabarão por progredir. Quando é necessário avançar com o tratamento, estes pacientes podem precisar de uma abordagem mais agressiva.
“É uma grande decisão para mim adicionar outro medicamento”, disse ele, acrescentando que se um segundo medicamento for necessário, a sua preferência é ir directamente para um agente de combinação fixa para aqueles que ele suspeita serem “progressores rápidos”.
Ao seleccionar uma abordagem de tratamento, os clínicos devem considerar as preferências do paciente, o custo, e outros factores com impacto no cumprimento. Por exemplo, pacientes com Glaucoma avançado podem estar a tomar seis a 10 gotas por dia.
Relacionados: Abridor de olhos: A adesão a regimes terapêuticos de glaucoma é vital
Gotas que contêm conservantes podem causar doenças da superfície ocular, tais como olho seco, levando ao desconforto do doente e ao declínio da qualidade de vida. A queda da carga e os efeitos secundários indesejados têm todas as taxas de adesão.
“Muitos de nós estamos a tentar diminuir o número de gotas totais e talvez até a avançar para alguns dos agentes sem conservantes para muitos dos nossos pacientes”, disse o Dr. Panarelli. “Penso que o panorama dos medicamentos está a mudar, mas penso que a maior coisa que temos de ter em mente é o custo e o cumprimento de todos os nossos pacientes. tentando encontrar o medicamento mais eficaz no menor número de frascos”
Agentes recentemente aprovados
Pela primeira vez em décadas, foram introduzidas duas novas classes de medicamentos para o tratamento do Glaucoma de ângulo aberto: bunod latanoprosteno e netarsudil. Os agentes têm diferentes mecanismos de acção e podem ser modificadores da doença.
Netarsudil é um inibidor de Rho-kinase que visa a via de saída.7, 8Related: Inibidores de Rho kinase: Preenchendo uma lacuna no tratamento do glaucoma
Netarsudil é um medicamento para o tratamento do Glaucoma. Nos Estados Unidos em 2017, a FDA aprovou uma solução oftálmica 0,02% para a redução de PIO elevada em pacientes com glaucoma de ângulo aberto ou hipertensão ocular, visando directamente a malha trabecular.
Netarsudil é único, na medida em que “nenhum dos outros medicamentos existentes no mercado funciona de facto ao nível da malha trabecular”, disse o Dr. Panarelli. “Ao inibir a Rho-kinase, somos capazes de relaxar algumas das contracções de actina e miosina”. Ao relaxar essas contracções, somos capazes de melhorar o escoamento através da via fisiológica de escoamento”
Tem também outros mecanismos de acção e tem o potencial de baixar a pressão venosa episcleral (EVP). ” algo que não vemos com outras classes de medicamentos”, disse o Dr. Panarelli.
Relacionado: O Magnífico 7: Quantos medicamentos para o glaucoma são demasiados?
Bunod de Latanoprosteno é uma nova versão de uma prostaglandina que também tem um óxido nítrico doando moiety.9, 10
O mecanismo de acção exacto é algo complexo, segundo o Dr. Panarelli, mas acredita-se que tenha uma série de benefícios, incluindo relaxamento muscular suave/fluxo aumentado através da via trabecular, bem como o aumento do fluxo uveoscleral.
Fixed-combination netarsudil/latanoprost é outro novo medicamento no mercado, que foi aprovado pela U.S. Food and Drug Administration em 2019.11 O medicamento, uma vez por dia, também reduz a PIO através do aumento da saída aquosa através da via trabecular e uveoscleral.
“O que é único sobre a combinação netarsudil/latanoprost é que esta é realmente uma das primeiras vezes em que um medicamento se enfrentou sozinho contra a latanoprost”, disse o Dr. Panarelli. “A latanoprost é uma das nossas maiores armas lá fora, por isso é encorajador ver que temos estes novos medicamentos, e é bom ver dados que apoiam uma boa eficácia com estes diferentes agentes”
Relacionados: O stent de gel prova valor em OAG refractário
Embora os dados dos ensaios clínicos apoiem a eficácia destes agentes, como utilizá-los exactamente no mundo real e em quem são questões com as quais os clínicos estão actualmente a lutar.
“É bom ter alguns medicamentos novos que estão no mercado porque penso que todos eles cabem algures no nosso armamentário”, explicou o Dr. Panarelli. “Penso que, como clínicos, ainda estamos a descobrir exactamente como utilizar estes medicamentos e como misturá-los com os nossos outros agentes disponíveis”
Se um paciente não responder num análogo de prostaglandina, o Dr. Panarelli irá mudá-los de latanoprost para latanoprostene bunod ou de latanoprost para combinação latanoprost/netarsudil. Ele também acredita que existe um lugar para os medicamentos em pacientes com glaucoma de baixa tensão, que são tradicionalmente alguns dos pacientes mais difíceis de tratar.
Dr. Panarelli descobriu que o netarsudil é particularmente útil nestes pacientes porque reduz o EVP.
“Alguns dos meus pacientes podem chegar a esse intervalo de um dígito, que é um número que muitas vezes não consigo obter com os inibidores tradicionais de anidrase carbónica, ou agonistas alfa-2, ou mesmo bloqueadores beta”, disse ele.
Relacionado: Reshaping medical treatment of glaucoma
Há algumas situações em que o Dr. Panarelli usará netarsudil como agente de primeira linha.
Por exemplo, se um paciente se sentir desconfortável com os potenciais efeitos secundários do aumento da pigmentação da íris e da atrofia da gordura periorbital que vem com um análogo de prostaglandina, ele pode recomendar netarsudil.
P>Pode também recomendar netarsudil se o paciente já estiver num bloqueador beta oral ou se hesitar em começar num bloqueador beta em geral.
“Já tive vários pacientes em que falei em ser operado”, disse ele. “Começámos o netarsudil, e na verdade tem sido óptimo na medida em que eles chegaram à sua PIO alvo sem eu ter de realizar uma trabeculectomia, o que é enorme para os meus pacientes”
Relacionado: Os investigadores encontram o uso de estatina a longo prazo ligado a um menor risco de POAG
terapias emergentes
Um número de tratamentos para o glaucoma ainda não foi aprovado, mas está actualmente em desenvolvimento. Por exemplo, a libertação sustentada de bimatoprost (bimatoprost SR) é um implante de primeira classe, de libertação sustentada, investigativo e biodegradável para o tratamento do glaucoma de ângulo aberto.
Se aprovado, o Dr. Panarelli disse acreditar que o bimatoprost SR poderia ser “um alterador de jogo” na medida em que retira completamente a adesão do paciente da equação e reduz significativamente a carga global de tratamento que os pacientes com glaucoma enfrentam.
Com o bimatoprost SR, “tudo o que pedimos é que venha uma vez de vários em vários meses para obter o seu tratamento”, disse o Dr. Panarelli. “Isto pode ter um impacto significativo para os nossos pacientes”. Uma coisa é falar com um paciente e dizer-lhes que vão ter uma injecção uma vez em cada quatro a seis meses para o resto das suas vidas, mas se pudermos dar a um paciente uma dose de carga de um medicamento e não precisarmos de o reinjectar de qualquer lugar de um a (talvez) três anos, isso terá uma boa ressonância”
Relacionado: Definindo terapias alternativas para o glaucoma
O grande desconhecido com o implante é a segurança. Haverá quaisquer complicações ou efeitos adversos de uma forma injectável de medicamento entregue no olho de seis em seis meses?
Pesar de os dados se limitarem aos resumos apresentados durante conferências como a Academia de Oftalmologia e a Sociedade Americana de Glaucoma, o Dr. Panarelli considera a segurança e eficácia do bimatoprost SR como positivas até à data.12
“Temos questões relativas a problemas com a córnea, e temos preocupações com a infecção”, disse o Dr. Panarelli. “Uma das coisas que mais me impressionou foi o facto de muitos pacientes (até 80%) que recebem três doses no primeiro ano não precisarem de ser resgatados no ano seguinte em que foram seguidos”
Inicialmente, o Dr. Panarelli vê um lugar para o bimatoprost SR como um tratamento de segunda linha quando um paciente está a progredir ou não está a conseguir a redução da PIO necessária numa prostaglandina ou após SLT.
Relacionado: Maior potencial de redução da PIO com iStent injectar
Os clínicos ficam mais confortáveis com a injecção e têm menos preocupações com o perfil de segurança, os clínicos podem começar com a injecção em vez da terapia tópica.
“Se conseguirmos mostrar perfis de segurança muito bons para estes medicamentos, penso que vamos ver muitos médicos a usar este tratamento no início do seu algoritmo de tratamento”, disse ele.
Melhorando a conformidade
Uma das principais questões no glaucoma é a conformidade do paciente. Até 60% dos doentes com glaucoma não estão em conformidade com as gotas diárias.13 As razões para isto são múltiplas.
Primeiro, os doentes com glaucoma são geralmente mais velhos (as pessoas com mais de 60 anos de idade correm maior risco de contrair a doença). Em segundo lugar, o glaucoma é uma doença que dura toda a vida. Os doentes podem cansar-se de gotas diárias e podem ter dificuldade em abrir o frasco ou mesmo em obter as gotas no olho à medida que envelhecem.
“Eles têm de abrir fisicamente os frascos e colocá-los nos seus olhos todos os dias”, disse o Dr. Bedrood. “Esse acto é muito diferente de tomar um comprimido, e é muitas vezes mais difícil para os pacientes”
Custo também é um problema frequente, uma vez que os colírios são muitas vezes mais caros do que os medicamentos genéricos para outras doenças. Para resolver este problema, o Dr. Bedrood sugere fornecer aos pacientes cupões e inscrevê-los em programas especiais onde possam obter preços mais baixos.
Related: O reembolso continua a ser um obstáculo para o teleglaucoma
Glaucoma também é assintomático, fazendo com que os pacientes estejam menos conscientes da sua doença.
” pensar, ‘Oh, estou bem. Não estou a sentir nada, não vejo nada de diferente, e hoje vou saltar a minha dose”, salientou o Dr. Bedrood.
Dr. Panarelli disse que os oftalmologistas falam sobre o glaucoma ser um ladrão silencioso. No entanto, pode ser um problema para os doentes.
“Esse é um grande problema para os nossos pacientes”, explicou ele. “Eles não vêem fisicamente a necessidade de vir muitas vezes a estas consultas, ou não vêem a necessidade de tomar as suas gotas como algumas outras condições que possivelmente os estão a afectar.”
Dr. Bedrood sublinha a importância de ter conversas francas com os pacientes sobre a importância do cumprimento, e se o cumprimento continuar a ser um problema que lhes diga à boca cheia que podem enfrentar uma cirurgia.
A paciente recomenda que se pergunte como é que eles estão a tomar a medicação e se são capazes de abrir a tampa. Ela até lhes pede que demonstrem como estão a administrar as gotas nos seus olhos para garantir que têm a técnica adequada.
Segundo a Drt. Os médicos também podem envolver membros da família e/ou prestadores de cuidados para ajudar.
“Se um membro da família estiver presente, normalmente gosto de lhes perguntar, ‘Quem está a dar a gota, e com que frequência?’ Coloca uma espécie de ónus de responsabilidade sobre quem quer que esteja na sala para ajudar com todo este regime”, disse ela.
Relacionado: Dicas práticas, pérolas para ajudar a aliviar os encargos financeiros dos pacientes
Dúvidas de conformidade
Se, apesar destas estratégias de melhoria, persistirem problemas de conformidade com as gotas, o paciente é deixado SLT ou cirurgia minimamente invasiva. Os médicos devem deixar isto claro.
“Falo de cirurgia com os pacientes porque lhes dá prazer aos ouvidos e eles dizem, ‘Oh, espera, não quero cirurgia'”, disse o Dr. Bedrood. “E por vezes lembra-lhes que talvez seja melhor para eles usar as gotas”
Apesar destes potenciais desafios, ambos os médicos concordam que, com todos os novos agentes no horizonte, é um momento excitante no campo do glaucoma.
“A libertação sustentada, os implantes, as inserções oculares, todas estas coisas prometem uma forma de administrar medicamentos sem que os pacientes o façam”, disse o Dr. Bedrood. “Tê-lo de uma forma muito sustentada e estável é uma parte realmente excitante do nosso futuro no glaucoma”. Penso que irá realmente ajudar os nossos pacientes a longo prazo”
Ler mais sobre glaucoma
Joseph F. Panarelli
P: 212/614-8234
Dr. Panarelli não tem revelações financeiras relacionadas com este conteúdo.
1. Leske MC, Heijl A, Hussein M, et al. Factores para a progressão do glaucoma e o efeito do tratamento: o ensaio do glaucoma manifesto precoce. Arch Ophthalmol 2003;121(1):48-56.
2. Musch DC, Gillespie BW, Niziol LM, et al. Controlo da pressão intra-ocular e perda de campo visual a longo prazo no Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study. Ophthalmology 2011;118(9):1766-73.
3. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration.The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000;130(4):429-40.
4. Kim JH, Caprioli J. Flutuação da pressão intra-ocular: É importante? J Ophthalmic Vis Res 2018;13(2):170-4.
5. Tang W, Zhang F, Liu K, Duan X. Eficácia e segurança dos análogos de prostaglandina em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto ou hipertensão ocular: Uma meta-análise. Medicina (Baltimore) 2019;98(30):e16597.
6. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Trabeculoplastia laser selectiva versus gotas oftálmicas para tratamento de primeira linha de hipertensão ocular e glaucoma (LiGHT): um ensaio multicêntrico randomizado e controlado. Lancet 2019;393(10180):1505-16.
7. Wang SK, Chang RT. Uma opção de tratamento emergente para o glaucoma: Inibidores de Rho kinase. Clin Ophthalmol 2014;8:883-90.
8. Khouri AS, Serle JB, Bacharach J, et al. Once-Daily Netarsudil Versus Twice-Daily Timololol in Patients With Elevated Intraocular Pressure: The Randomized Phase 3 ROCKET-4 Study. Am J Ophthalmol 2019;204:97-104.
9. Weinreb RN, Liebmann JM, Martin KR, et al. Latanoprostene Bunod 0,024% em Sujeitos com Glaucoma de ângulo aberto ou Hipertensão Ocular: Resultados do estudo da Fase 3 reunida. J Glaucoma 2018;27(1):7-15.
11. Fingeret M, Gaddie IB, Bloomenstein M. Latanoprostene bunod solução oftálmica 0,024%: uma nova opção de tratamento para glaucoma de ângulo aberto e hipertensão ocular. Clin Exp Optom 2019;102(6):541-50.
12. Walters TR, Ahmed IIK, Lewis RA, et al. Once-Daily Netarsudil/Latanoprost Combinação de dose fixa para pressão intra-ocular elevada no Estudo MERCURY-2 Fase 3 Aleatorizada. Ophthalmology Glaucoma 2019;2(5):280-9.
13. Alergénio. Allergan anuncia dados clínicos positivos para o implante de Bimatoprost SR (Sustained-Release) para a redução da PIO em doentes com glaucoma de ângulo aberto ou hipertensão ocular. 2018.
14. Nordstrom BL, Friedman DS, Mozaffari E, et al. Persistência e aderência com terapia tópica do glaucoma. Am J Ophthalmol 2005;140(4):598-606.