Este estudo é analítico e retrospectivo. A base de dados de pacientes do hospital foi utilizada para identificar pacientes que foram submetidos a cirurgia no Galilee Medical Center entre 2008 e 2014, utilizando a técnica cirúrgica descrita para a reparação de um rasgão do retinaculum medial devido à luxação patelar primária. Dez pacientes (um total de 12 joelhos) foram diagnosticados e tratados para lacerações retinaculares mediais entre 2008 e 2014. A população do nosso estudo era 70% do sexo masculino, com idades compreendidas entre os 9 e os 19 anos (média de 13,5 anos). Estavam de boa saúde geral, com todas as lesões ocorrendo durante a actividade desportiva ou a dança. 91,7% das deslocações foram devidas a lesões indirectas. Todas as deslocações foram ocorrências de primeira vez; nenhuma delas foi recorrente. Foram excluídos do estudo pacientes com condições músculo-esqueléticas comorbidas, por exemplo, síndrome de Marfan, ou deformidades ósseas congénitas, por exemplo, osteogénese imperfeita, displasia troquelar grave e deformidade valgizante do joelho. Todos os pacientes foram submetidos a um teste de desalinhamento por TC; os pacientes com anteversão femoral e/ou torção tibial também foram excluídos do estudo. Um paciente, tratado para ambos os joelhos, demonstrou patela alta bilateral, desalinhamento patelar e pes cavus; outro paciente teve patela alta unilateral.
A queixa mais comum aquando da apresentação foi dor intensa contínua (75%), seguida de restrição/limitação do movimento (33,3%), inchaço (16,7%) e dor intensa episódica (16,7%). A hemorragia intra-articular acompanhou a lesão patelar/retinacular em 50% dos casos.
A redução da luxação patelar sem anestesia geral foi realizada nas Urgências em todos os casos, após o paciente ter sido acalmado ou sedado a fim de permitir o procedimento. Todos os pacientes foram submetidos a exame clínico e imagiologia pré-operatória.
Uma questão importante num tratamento bem sucedido é a identificação da fractura de avulsão que acompanha a laceração retinacular após o evento inicial de luxação. Realizámos uma TC de baixa dose antes da cirurgia, a fim de aumentar a eficácia do diagnóstico de qualquer fractura de avulsão da rótula (Fig. 1) e para avaliar os factores de risco de luxação óssea existentes, tais como desalinhamento da articulação patelofemoral, inclinação patelar, translação patelar, ranhura tibial tuberosidade-trochlear (TT-TG) distância > 20 mm, desalinhamento do tubérculo tibial e displasia troquelar . Além disso, o exame CT é eficiente na identificação de deformidades rotacionais dos ossos longos . Como as fracturas de avulsão foram diagnosticadas em 100% da nossa população de pacientes, todos foram encaminhados para cirurgia. O período de tempo desde o diagnóstico inicial até à cirurgia foi em média de 7,5 dias.
CT da patela direita deslocada demonstra a tradução lateral da patela para fora do entalhe trocolear, bem como a fractura cominutiva do seu aspecto medial (seta). A imagem frontal (à direita) estabelece que a localização da avulsão não é superomedial, mas sim na metade inferior da patela medial, atenuando o envolvimento do ligamento patelofemoral medial
Com o paciente supino, sob anestesia geral, foi realizado um teste de estabilidade da pista patelar-trochlear, bem como um teste provocador de deslocação (cirurgião empurrando a patela lateralmente). Foi aplicado um torniquete ao membro inferior o mais alto possível da coxa. O membro inferior foi então esfregado. Foi feita uma incisão longitudinal de 4-5 cm na linha média da patela, do pólo superior para o pólo inferior.
Aproximadamente 1 cm da borda medial da patela, foi realizada uma dissecção lateralmente de uma porção do periósteo patelar, a fim de preparar uma aba lateral do tecido. Os fragmentos da fractura da avulsão ligados à camada mais profunda do retináculo medial foram então identificados (Fig. 2). Tipicamente, o fragmento ou fragmentos são bastante pequenos, apenas 1-3 mm de largura, mas são facilmente reconhecíveis. Realizou-se a evacuação da hemartrose, seguida de cuidadosa lavagem da articulação e limpeza do local da fractura com cureta; os fragmentos de osso avulsionados foram então removidos. O joelho foi examinado internamente para qualquer lesão adicional.
Identificar e isolar os fragmentos de fractura por avulsão. Notar a localização dos fragmentos na patela média-inferior, e não no aspecto superomedial
Uma ranhura, de 3-4 mm de profundidade, foi preparada na borda medial da patela utilizando uma serra oscilante de tamanho pequeno; a ranhura foi posicionada de modo a não incluir nenhuma das cartilagens inferiores da patela. O tamanho da ranhura era proporcional ao tamanho da porção avulsionada do retináculo medial. O seguimento da patela foi então verificado a fim de avaliar a relação dinâmica da patela com a ranhura troquelar. Em casos de mal rastreio, ou um retinaculum lateral apertado, nesta fase da cirurgia, a libertação lateral da patela foi realizada utilizando diatermia (electrocauterização) sob visão directa, utilizando uma fonte de luz de fibra óptica. Uma verificação adicional do rastreio da patela foi feita nesta fase. Foram então perfurados um mínimo de 4 túneis através da patela, desde o ponto mais profundo da fenda cirúrgica anterior à superfície da patela, a fim de permitir a sutura para o retináculo medial profundo (Fig. 3). Se o tamanho da patela permitir, e a avulsão for larga, é possível perfurar túneis adicionais, a fim de permitir mais suturas. É importante, no entanto, que os furos não enfraqueçam o bordo médio da patela. O tamanho máximo da broca era de 1,5 mm, a fim de não enfraquecer o osso.
Túneis de perfuração desde a ranhura patelar medial até à superfície anterior
Neste ponto, 00 medida de sutura PDS foi passada através dos túneis e da camada profunda do retinaculum. É imperativo que as suturas sejam localizadas a pelo menos 8-10 mm da borda do retinaculum rasgada profunda, a fim de permitir a criação de uma aba de tecido protuberante (Fig. 4).
Patella direita. Uma ranhura (A) é preparada na borda medial. A porção pulsada do retináculo medial profundo (B) é dobrada e arrastada para a ranhura, depois suturada para a patela através dos túneis perfurados (C). O periósteo anterior da patela (D) foi descascado de volta para preparar uma aba para uso posterior. b As suturas são então puxadas através dos túneis, fixando o retináculo medial profundo na ranhura da patela
A porção da camada retinacular profunda contendo as suturas foi então puxada para a ranhura e fixada utilizando os furos previamente perfurados (Fig. 5). Em seguida, a aba acima descrita, constituída pela borda restante do retináculo profundo, foi dobrada para trás sobre a patela anterior e suturada até ao periósteo (Fig. 6), A aba periosteal lateral preparada anteriormente foi então substituída sobre a patela anterior, de modo a que a sua borda sobrepusesse agora a aba retinacular medial profunda; foi também então suturada com segurança (Fig. 7). Finalmente, a camada superficial do retináculo medial foi sobreposta sobre todas as outras camadas da patela anterior, formando uma camada de cobertura final, e foi suturada com segurança no seu lugar (Fig. 8).
P>Dep camada superficial do retináculo medial (A) suturada na ranhura, com aba saliente. (B) Camada superficial dobrada de retinaculum medial
b>bb>blap periosteal previamente preparado é colocado de volta para baixo e também fixado à patela anterior, cobrindo a aba da camada profunda do retinaculum medial
camada superficial do retinaculum medial é então dobrada para formar a cobertura final e suturada ao periósteo patelar
Sutura de gordura subcutânea, seguida de suturas intracutâneas, foi depois completada com suturas reabsorvíveis. Não foi utilizado nenhum hemovac de drenagem para a articulação. Foi aplicado um penso esterilizado, e o joelho foi colocado num molde moldado de Tutor. 91,7% dos pacientes foram colocados apenas num molde; o paciente adicional foi primeiro moldado e depois colocado num molde dinâmico Sauter. A duração da cirurgia, em média, foi de 76,5 min (intervalo: 54-104 min, não incluindo o tempo de indução e anestesia). A duração média da hospitalização após a cirurgia foi de 2,5 dias. Uma semana após a cirurgia, uma janela pode ser aberta no gesso para verificar a ferida operatória.
O protocolo pós-operatório começou com o peso total no dia seguinte à cirurgia. Exercícios activos nas pernas rectas e exercícios activos no tornozelo são introduzidos e encorajados a partir do primeiro dia após a cirurgia. O paciente usa o molde do Tutor durante as primeiras 4 semanas; este é substituído por uma cinta Orliman durante as 2 semanas seguintes. A cinta é inicialmente fixada em 180 graus de extensão; a cada 2 semanas, são adicionados 30 graus adicionais de flexão. A cinta é descontinuada quando o paciente atinge 90 graus de flexão do joelho.