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Indicação/Técnica

X-rays da mão são solicitados com frequência, particularmente no departamento de Assistência de Emergência. São utilizados principalmente para confirmar/excluir uma fractura, no diagnóstico de artrite (reumatóide), e em queixas funcionais da mão e do pulso.

Por meio da repetição da terminologia anatómica: volar/palmar (palma da mão), dorsal (costas da mão), ulnar (lado do dedo mindinho) e radial (lado do polegar).
Ver também a figura 1.

p>Figure 1. Flexão palmar / flexão volar vs. flexão dorsal (dorsiflexão) & rapto radial vs. rapto ulnar.

Quando solicitado para confirmar ou excluir uma fractura, a mão/dedos deve ser imitada em pelo menos duas direcções, como em qualquer imagem convencional.

O exame padrão da mão consiste geralmente numa imagem posterior-anterior (PA) e numa imagem oblíqua de PA (imagem 3/4).
Para uma imagem de PA, a mão encontra-se plana na placa de raio-X, ao nível do ombro com o cotovelo em flexão de 90 graus. O raio-x passará pela mão da dorsal à palmar (fig. 2).
Uma imagem oblíqua de PA é feita de forma semelhante, contudo o pulso/mão é agora virado cerca de 45° para lateral (fig. 3).

p>Figure 2. Técnica para imagem de PA da mão.

Figure 3. Técnica para imagem oblíqua da mão.

Se houver problemas com os dedos, pode ser feita uma imagem detalhada dos dedos. Um exame padrão dos dedos inclui uma imagem de PA e uma imagem lateral. Particularmente se for necessário confirmar uma fractura, é frequentemente feita uma imagem oblíqua.
O polegar é imitado em duas direcções. Para a imagem anterior-posterior (AP), o braço é rodado internamente, com o lado dorsal do polegar achatado na placa de raio-X. O feixe de raios-x passará pela mão desde a palmar até à dorsal (fig. 4). Para a imagem lateral do polegar, os outros dedos são raptados até à ulnar e é feita uma tentativa de tornar o exterior do polegar o mais plano possível na placa de raio-x (fig. 5).

p>Figure 4. Técnica para imagem AP do polegar.

Figure 5. Técnica para imagem lateral do polegar.

Anatomia normal

A mão humana é constituída por 5 dedos. Cada dedo é designado por um numeral romano:

• Digito-I (dig-I) = o polegar
• Digito-II (dig-II) = o dedo indicador
• Digito-III (dig-III) = o dedo médio
• Digito-Digito-II (dig-II) = o dedo indicador

IV (dig-IV) = o dedo anelar

• Digito-V (dig-V) = o dedo mindinho

As mãos/dedos estão subdivididos em vários níveis (fig. 6):

• Articulações dos metacarpianos (CMC); articulação entre os componentes do carpo e os ossos dos metacarpianos.
• Articulações dos metacarpianos (MCP); articulação entre os ossos dos metacarpianos e as falanges proximais.
• Articulações interfalangianas proximais (PIP); articulação entre as falanges proximais e as falanges médias.
• Articulações interfalangianas distais (PIP); articulação entre as falanges proximais e as falanges médias.

Os ossos metacarpianos e as falanges são pequenos ossos tubulares e podem ser subdivididos ainda mais em base, haste e cabeça (fig. 6).

♦ Figura 6. Anatomia normal da mão. CMC = articulação carpometacarpal, MCP = articulação metacarpofalângica, PIP = articulação interfalângica proximal, DIP = articulação interfalângica distal e IP = articulação interfalângica.

Dig II – V consiste em 3 falanges; a falange proximal, a falange média e a falange distal (fig. 7). O polegar tem 2 falanges (falange proximal e falange distal).

♦ Figura 7. PA/lateral/oblíquo imagem. Anatomia normal dig II – V. PIP = articulação interfalangiana proximal, DIP = articulação interfalangiana distal.

determinar o nível pode ser problemático no exame físico da mão. O seguinte esboço anatómico pode ser útil (fig. 8).

♦ Figura 8. Anatomia normal da mão. PIP = articulação interfalângica proximal, DIP = articulação interfalângica distal, MCP = articulação metacarpofalângica, S = escafóide, L = lunático, Tri = triquetrum, P = pisiforme, Tm = trapézio, T = trapézio, C = capite, H = hamato.

Os ossos do carpo são formalmente parte do pulso e são discutidos extensivamente no curso de raio-x do pulso.

Característica de um raio-x normal da mão/dedo:

• Articulações simétricas onde os ossos não se sobrepõem (excepto os ossos do carpo e a base dos ossos do metacarpo).
• Os espaços de articulação das articulações CMC são iguais (média 1 – 2 mm) e formam uma configuração em ziguezague (fig. 9).
• A articulação CMC-I relativamente móvel (articulação de sela) causa variações no espaço de articulação, o que pode ser incorrectamente interpretado como uma posição (sub)luxada.

♦ Figura 9. Configuração em ziguezague das juntas CMC. Os ossos metacarpianos articulam-se proximalmente com o osso capitado, trapézio e trapézio.

A mão é constituída por um grande número de ossos, músculos, tendões e ligamentos. Os ligamentos/tendões/músculos não podem ser avaliados num raio-x. No entanto, é importante ter algum conhecimento sobre isto. Os danos dos tecidos moles podem por vezes ser observados indirectamente em radiografias e tratamentos de impacto (ver também secção de Patologia).
A mão tem uma anatomia complexa; abaixo encontra-se um resumo sobre flexores e extensores dos dedos.

Flexores:

Os ligamentos colaterais (= bandas paralelas de tecido conjuntivo) e a placa volar fornecem grande parte da estabilização das articulações MCP e IP.
A placa volar é uma estrutura ligamentar fibrosa localizada no lado palmar da mão. Separa o osso dos tendões flexores e impede a hiperextensão do dedo.
A flexão do dig II – V é mediada pelo flexor digital superficial e pelo flexor digital profundo. O flexor digital superficial insere-se na base da falange média e medeia a flexão da articulação PIP. O flexor digital profundo está localizado mais profundamente, insere-se na falange distal e medeia a flexão da articulação PIP (fig. 10).
O polegar é uma articulação única onde o flexor longo pollicis medeia a flexão.

p>Figure 10. Flexores e ligamentos colaterais do dig II – V.

Extensores:

A extensão do polegar é mediada pelo tendão do músculo longo abdutor pollicis (inserção: base do MC-I), do músculo extensor curto pollicis (inserção: base da falange proximal) e do músculo extensor longo pollicis (inserção: base da falange distal). A caixa anatómica de rapé é formada pelo longo extensor pollicis no lado ulnar e o curto extensor pollicis/longo extensor pollicis no lado radial (fig. 11).

p>Figure 11. Extensores do polegar. Caixa de rapé anatómica (*).

O tendão extensor primário dos outros dedos é o tendão do músculo extensor digital comum. O tendão separa-se em três bandas. As bandas centrais são inseridas na base da falange média. As duas bandas laterais unem-se distalmente à articulação PIP e juntas inserem-se na base da falange distal (fig. 12).

p>Figure 12. Extensor digital comum.

Checklist

Os seguintes pontos podem ser usados como guia para avaliar os raios-X das mãos.

1. Tem sido imitadas todas as imagens?
2. Existe inchaço dos tecidos moles? Corpo estranho?
3. I>Impacto geral do osso; osteoporose? Lesões do osso?

li>Examinar todas as articulações. Qual é a sua posição? Os espaços das articulações têm dimensões iguais em todo o lado?

4. Posição das articulações CMC; há interrupção da configuração em ziguezague?
5. Verifica o comprimento total do córtex. Há uma interrupção ou assimetria em qualquer lugar?

li>Em caso de fractura; orientação da linha de fractura? extensão e posição intra ou extra-articular? extensão e posição (deslocação/angulação/rotação/cortalecimento)?li>Alterações em relação a exames anteriores?

Patologia

• Luxação

• Fractura (fractura do tufo, fractura do boxeador, fractura em espiral, CMC-I fractura)

• Punho do esquiador

Fractura da avulsão solar

• Danos do tendão extensor

Osteoartrose

Luxação

Luxação do metacarpofalangiano (MCP’s) e das articulações interfalangianas (PIP’s & DIP’s) são facilmente identificadas (fig. 13).

♦ Figura 13. Imagem lateral e imagem de PA da dig-V na mão esquerda. Luxação dorsal da articulação PIP. Imagem lateral; notar a sobreposição da falange proximal e da falange média.

Contrariamente, uma luxação das articulações carpometacárpicas (CMC’s) pode ser subtil no raio-x. As luxações dos CMC são incomuns, são frequentemente o resultado de impacto de alta energia e estão regularmente associadas a fracturas. Recomenda-se um TAC para uma avaliação mais detalhada das fracturas associadas.

Estar alerta para uma luxação CMC quando (fig. 14):

• O espaço articular na base dos ossos metacarpianos é pouco visível.
• Existe assimetria no espaço articular das articulações CMC.
• Há fracturas à volta das articulações do CMC (base do MC & ossos do carpo).
• Fractura do Hamato no lado dorsal (ver imagem oblíqua da mão em particular) está associada à luxação do CMC-V.

♦ Figura 14. Imagem de PA da mão esquerda. Interrupção da configuração em ziguezague numa luxação da articulação CMC-V.

Fractura

A posição da mão e a direcção da força determinam o tipo de fractura. A direcção da linha de fractura, o envolvimento articular (intra- vs extra-articular) e o grau de deslocação/angulação devem ser avaliados para cada fractura. Ver os Princípios Gerais da Fractura em Conhecimento Básico.
As fracturas da mão são fracturas extra-articulares da haste das falanges e dos ossos metacarpianos. As fracturas extra-articulares com pouca ou nenhuma luxação são geralmente estáveis e têm um bom prognóstico.
O conhecimento das inserções dos ligamentos e tendões é essencial na avaliação das fracturas. O envolvimento do tendão/ligamento pode ter impacto no prognóstico e tratamento.
Tipo de ligamento, grau de luxação, envolvimento do tendão/ligamento e factores gerais tais como idade, nível funcional desejado, etc. são factores importantes na decisão de optar por um tratamento conservador ou cirúrgico.

Um número de fracturas comuns é resumido abaixo.

Fractura do tufo (figura 15):

Fractura do tufo é uma fractura cominutiva da falange distal e resulta geralmente de uma lesão por esmagamento (por exemplo, dedo preso entre a porta). As fracturas do tufo estão associadas a hematomas subungalares (= hematoma debaixo do leito das unhas). Além disso, estar alerta para danos nos tendões flexores/extensores.

♦ Figura 15. Imagem de PA da dig-V na mão direita. Fractura do tufo.

Fractura espiral (fig. 16)

A fractura espiral das falanges/metacárpicas é infame para a rotação e encurtamento que pode ocorrer. Particularmente em caso de luxação, cuidado com a instabilidade.

♦ Figura 16. Imagem de PA e imagem oblíqua de PA da mão esquerda. Fractura espiral de MC-II.

Fractura de Boxer

Uma fractura de boxer é uma fractura transversal do metacarpo do pescoço (= subcapital) e é mais comum no 5º metacarpo. O mecanismo clássico é um golpe de punho contra uma pessoa ou uma superfície dura (por exemplo, uma parede). A força axial na mão flexionada provoca uma fractura do pugilista, frequentemente com deslocação da parte distal (= a cabeça) para a palmar (fig. 17). Ao contrário do que o seu nome sugere, a fractura do pugilista não é mais comum entre os pugilistas.

♦ Figura 17. Imagem oblíqua de PA e imagem de PA da mão esquerda. Fractura subcapital de MC-V (= fractura do boxer).

Fractura do polegar

Fractura do metacarpo II – V estão normalmente localizadas no eixo e pescoço. Isto é contrário ao polegar, onde a maior parte da base é afectada.
Uma fractura extra-articular de MC-I é geralmente transversal ou oblíqua (fig. 18/19).

Figure 18. Transversal & fractura extra-articular oblíqua da base do metacarpo I (vista lateral).

♦ Figura 19. Imagem lateral e imagem AP da mão esquerda. Fractura transversal extra-articular da base de MC-I.

As fracturas intra-articulares de MC-I podem ser subdivididas em duas partes (fractura de Bennett), três partes (fractura de Rolando) e uma fractura cominutiva (fig. 20).
Uma fractura de Rolando é uma fractura intra-articular em três partes da base de MC-I e tem tipicamente uma configuração em T ou Y.

Figure 20. Fracturas intra-articulares de MC-I. Acima: vista lateral da fractura de Bennett (duas partes), fractura de Rolando (três partes) e fractura cominutiva. Abaixo: vista anteroposterior de uma fractura de Rolando tipo Y e T.

Fractura de Bennett

Fractura de Bennett é uma fractura intra-articular do lado ulnar da base de MC-I. Um mecanismo prevalecente é uma força axial onde o polegar está em flexão, como num golpe com o punho.
Numa fractura de Bennett, o músculo adutor pollicis/longo abdutor pollicis contribui significativamente para a luxação/rotação associada (fig. 21).
O músculo adutor pollicis é um músculo em forma de leque com duas cabeças no lado palmar da mão e medeia a adução do polegar. O músculo adutor pollicis insere-se no lado medial da base da falange do polegar.
O músculo abdutor longo pollicis medeia a abdução e a flexão do polegar e insere-se na base do MC I (lado radial). O pequeno fragmento do lado palmo-ulnar numa fractura de Bennett mantém a sua posição anatómica graças aos ligamentos locais. A parte distal do MC-I, contudo, será submetida a adução e supinação (pelo músculo adutor pollicis). Além disso, o MC-I será movido para proximal na sua totalidade (pelo músculo abdutor pollicis longo).

♦ Figura 21. Imagem lateral do dig-I da mão esquerda. Bennett fracture.

Rolando fracture

Uma fractura de Rolando pode ser considerada como uma versão cominutiva da fractura de Bennett (fig. 22). A deslocação/rotação pode desenvolver-se como resultado do envolvimento do adutor pollicis/longo músculo abdutor pollicis.
Em comparação com uma fractura de Bennett, uma fractura de Rolando tem um prognóstico mais pobre.

♦ ♦ Figura 22. Imagem AP (a) e tomografia computadorizada (b) da mão direita (a) Fractura de Rolando, tipo Y.

Pumbum de esquiador

No polegar de um esquiador, há lesão ligamentar (torção/ruptura) do ligamento colateral ulnar da articulação MCP-I. Os danos ligamentares resultam do rapto forçado do polegar e podem eventualmente causar instabilidade. Isto pode ser causado ou por lesão aguda (ficar preso em desportos de esqui/bola) ou devido a lesão crónica (estiramento repetido do ligamento articular).
O polegar do esquiador é também conhecido como polegar do guarda-jogo. Nos séculos XVIII e XIX, os guarda-jogo ingleses tiveram de partir o pescoço dos coelhos, causando stress crónico no ligamento colateral ulnar.
Uma ruptura do ligamento colateral ulnar pode estar associada a um fragmento de avulsão. Com força suficiente, o fragmento de avulsão pode penetrar a aponeurose adutora (aponeurose = membrana tendinosa). A aponeurose adutora é então localizada entre o fragmento de avulsão e o local de inserção. Isto é denominado lesão de Stener. Uma lesão Stener não sarará espontaneamente e a intervenção cirúrgica é indicada.

♦ Figura 23. Polegar do esquiador & lesão do Stener. UCL = ligamento colateral ulnar.

Fractura de avulsão solar

Uma fractura de avulsão é uma fractura ao nível da inserção de um tendão. O osso do local de inserção é rasgado solto pelo tendão/músculo (tracção excessiva no osso).
Uma fractura de avulsão volar desenvolve-se como resultado de hiperextensão forçada do dedo.
O fragmento solto é geralmente visível apenas na imagem lateral e envolve frequentemente a articulação PIP (fig. 24). Contudo, uma fractura de avulsão nem sempre tem de estar presente em lesão volar da placa; também pode haver lesão parcial/ total do tendão (função flexora clinicamente reduzida/ausente).
A articulação perdeu a sua estabilidade. Eventualmente, o tendão extensor (sem a resistência do tendão flexor) pode causar uma deformidade de hiperextensão do dedo.

♦ Figura 24. Imagem lateral de dig-V da mão esquerda. Fractura volar de avulsão da articulação PIP com luxação proximal marcada. FDS = flexor digitorum superficialis ou flexor digital superficial.

Lesões do tendão extensor

Dedo de malaéta

Um dedo de malaéta envolve uma avulsão do tendão extensor na falange distal (fig. 25). A ruptura do tendão impede a extensão activa, possivelmente fazendo com que a falange distal assuma uma posição de flexão.
Esta pode ser uma avulsão puramente ligamentar (= martelo tendinoso), que pode ou não ser combinada com uma avulsão ossal (= martelo ossal).
Nota: a ausência de uma fractura não exclui, portanto, um dedo de martelo. A função de extensão da articulação DIP requer avaliação clínica neste cenário.

♦ Figura 25. Imagem lateral de dig-V da mão direita. A posição de flexão da articulação DIP e a incapacidade de induzir extensão são sinais de um dedo de martelo tendinoso.

Em cerca de um terço dos casos, existe avulsão ossal (fig. 26).
Dedo de martelo também pode ser denominado dedo caído ou dedo de basebol. O mecanismo do trauma envolve frequentemente um trauma de bola onde a articulação DIP faz um movimento de hiperflexão forçada.

♦ Figura 26. Imagem lateral de dig-V da mão direita. Ossal Dedo de martelo com deslocação para dorsal.

Deformidade Boutonniere

Uma deformidade Boutonniere também é denominada deformidade de buttonhole.
Esta é uma posição anormal caracterizada pela flexão da articulação PIP e hiperextensão da articulação DIP. Esta deformidade desenvolve-se tipicamente após uma ruptura da banda central do tendão extensor, por exemplo, devido a uma fractura ou luxação volar). Outras causas incluem osteoartrose e artrite reumatóide.
Uma rotura da banda central faz com que a articulação PIP assuma uma posição de ligeira flexão. As bandas laterais migrarão na direcção palmar do eixo original e eventualmente farão com que a articulação DIP assuma uma posição de hiperextensão (fig. 27).

♦ Figura 27. Deformidade boutonniere numa ruptura da banda central do tendão extensor.

Osteoartrose

Osteoartrose é desgaste da cartilagem. Está associada a uma diversidade de sintomas. Os pacientes podem queixar-se de dor progressiva dependente da carga e/ou função reduzida.
A osteoartrite pode ser primária, sem causa identificável óbvia. A osteoartrose secundária pode desenvolver-se após, por exemplo, uma fractura. Sintomas persistentes de instabilidade e transferência de força alterada sobre as articulações após fracturas podem levar a alterações degenerativas a longo prazo.
Características radiológicas da osteoartrite:

• Nartrose do espaço articular (secundária à perda de cartilagem).
• Esclerose subcondral (aumento da produção óssea secundária ao aumento da pressão com perda de cartilagem).
• Formação de osteófitos (exostoses ósseas que tentam aumentar a superfície articular).
• Cistos subcondral (secundários a microfracturas do osso subcondral e pressão do líquido sinovial).

Osteoartrite primária na mão desenvolve-se particularmente nas articulações interfalangeanas (PIP’s & DIP’s), a articulação CMC-I e a articulação escafóide-trapézio-trapezóide (STT joint). Particularmente na fase inicial, as articulações MCP são afectadas com menos frequência.
Há também uma forma erosiva de osteoartrose, com alterações erosivas na articulação. Isto pode ser rapidamente progressivo. Este tipo de osteoartrite ocorre principalmente nas articulações DIP (em oposição à artrite reumatóide) em mulheres idosas.

♦ Figura 28. Osteoartrite das articulações DIP e, em menor grau, também das articulações PIP (esquerda) versus articulações PIP/DIP normais (direita).

♦ Figura 29. Osteoartrite da articulação CMC-I e articulação escafóide-trapézio-trapezóide (articulação STT). À direita uma articulação normal CMC-I e STT.

Sources

• B.J. Manaster et al. The Requisites – Musculoskeletal Imaging. 2007.
• N. Raby et al. Accident & Emergency Radiology – A Survival Guide. 2005.
• R.W.Bucholz Rockwood & Fracturen Green’s Fracturen in Adults. 2006.
• Prof.dr. J.A.N. Verhaar, dr. J.B.A. van Mourik. Orthopedie. 2008.
• K.L. Bontrager, J.P. Lampignano. Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy (Manual de Posicionamento Radiográfico e Anatomia Relacionada). 2014 (8ª edição).

Author

• Annelies van der Plas, radiologista MSK Maastricht UMC+

• Prof. dr. J.L. Bloem, radiologista LUMC

Com especial agradecimento a S. Challiui (Advanced Practioner Radiology LUMC) & A. Bubberman (Advanced Practioner Radiology LUMC)