L’introduzione del programma di riduzione delle riammissioni ospedaliere del CMS (HRRP) nell’ottobre 2012 ha spinto la riduzione delle riammissioni nella mente di ogni dirigente sanitario.
Definizione delle riammissioni
Le riammissioni sono definite dal CMS come un ricovero in un ospedale partecipante entro 30 giorni da una dimissione dallo stesso o da un altro ospedale.
CMS tiene traccia di queste sei condizioni e procedure come parte dell’HRRP:
- Infarto cardiaco (HF)
- Infarto miocardico acuto (AMI)
- Chirurgia di bypass coronarico (CABG)
- Pneumopatia cronica ostruttiva (COPD)
- Artroplastica totale primaria d’anca e/o artroplastica totale di ginocchio (THA/TKA)
- Polmonite
Ognuna di queste condizioni è vitale per le organizzazioni sanitarie da misurare.Rimanere indietro solo su una di esse può comunque comportare delle sanzioni.
Come vengono calcolate le penalità per le riammissioni
Per l’anno fiscale 2020, CMS esaminerà i dati degli ospedali sulla base delle prestazioni degli ospedali durante un periodo di tre anni dal 1 luglio 2015 al 30 giugno 2018.
Il fattore di aggiustamento dei pagamenti (PAF) è la riduzione applicata ai pagamenti CMS. Viene calcolato utilizzando un rapporto di riammissione in eccesso (ERR), che CMS calcola guardando il tasso di riammissione previsto di un ospedale (basato su altri ospedali simili) e confrontandolo con il tasso di riammissione effettivo di un ospedale.
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Gli ospedali che si comportano meglio della media avranno un ERR inferiore a 1.0 (e non vengono penalizzati), mentre gli ospedali che si comportano peggio della media avranno un ERR superiore a 1.0 (e vengono penalizzati). Il PAF è generato usando l’ERR e una formula complicata. Il PAF minimo è 0,97 (che rappresenterebbe una penalità del 3%, la penalità massima consentita).
Le riduzioni dei pagamenti sono calcolate sottraendo il PAF da 1,0 e moltiplicando per 100. Così, per esempio, un ospedale con un PAF di 0,975 avrebbe una riduzione dei pagamenti del 2,5%:
1,0 – 0,9750 = 0,025 x 100 = 2,5% di riduzione
Dall’inizio del programma, il CMS ha distribuito 2,5 miliardi di dollari in sanzioni, con una stima di 564 milioni di dollari nel solo anno fiscale 2018, rispetto ai 528 milioni del 2017. Anche se ci sono segni che i tassi di riammissione in una varietà di tipi di condizioni stanno migliorando, dei 3.241 ospedali valutati per le riammissioni tra ottobre 2017 e settembre 2018, 2.573 (80%) sono stati penalizzati.
La pena massima per gli ospedali è del 3%. Tuttavia, pochissimi ospedali hanno sanzioni così alte riscosse contro di loro – nell’anno fiscale 2017, solo l’1,8% degli ospedali ha pagato le sanzioni più alte.
In questa serie speciale in tre parti, Managed Healthcare Executive ti porterà la guida definitiva sulla riduzione delle riammissioni per ciascuna delle sei condizioni che CMS traccia. Questa prima parte darà uno sguardo approfondito a come gli ospedali possono prevenire le riammissioni per insufficienza cardiaca.
Per aiutare la vostra organizzazione a ridurre con successo le riammissioni per insufficienza cardiaca, ecco la guida completa all’insufficienza cardiaca, che include:
- Tassi di insufficienza cardiaca per regione (vedi mappa)
- Cause di riammissione per insufficienza cardiaca
- Tendenze di rimborso
- Strategie del mondo reale per ridurre le riammissioni.
Cause di riammissione per insufficienza cardiaca
Le ragioni della riammissione sono multifattoriali ed è difficile prevedere le singole cause di riammissione.
Catherine J. Ryan, PhD, professore associato clinico, college of nursing, University of Illinois at Chicago Department of Biobehavioral Health Science, Chicago, dice che un modo in cui le riammissioni sono state classificate è semplicemente come prevenibili o non prevenibili. Altri hanno classificato i motivi di riammissione come clinici, comportamentali e centrati sul paziente, riconoscendo che la responsabilità della riammissione può risiedere nel paziente, nel fornitore, nel sistema ospedaliero o in qualsiasi combinazione di essi.
“Le riammissioni per insufficienza cardiaca sono state associate a una varietà di fattori o caratteristiche”, dice, aggiungendo che i più comuni includono età avanzata, storia di malattia renale, storia di diabete o un ricovero per insufficienza cardiaca nell’ultimo anno. Altri fattori includono l’ammissione in un ospedale universitario, scarico contro il parere medico o scarico a casa, ricevendo Medicaid ed essendo di ascendenza afroamericana.
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Uno studio della Harvard School of Public Health (HSPH) ha scoperto che i pazienti anziani neri avevano maggiori probabilità di essere riammessi in ospedale dopo un precedente ricovero per insufficienza cardiaca a causa delle disparità legate sia alla razza che agli ospedali in cui i pazienti sono stati trattati.
Un altro studio, “The Prevention of Hospital Readmissions in Heart Failure” della David Geffen School of Medicine della UCLA di Los Angeles, ha mostrato che tra i pazienti Medicare riammessi per insufficienza cardiaca, le cinque diagnosi primarie più comuni – FC, disturbi renali, polmonite, aritmie e sepsi – rappresentano il 56% delle riammissioni, mentre nessun’altra diagnosi supera il 5%.
“La riammissione riflette potenzialmente un fallimento del processo di dimissione; quindi, la pianificazione della dimissione dovrebbe iniziare al momento dell’ammissione”, dice Karen M. Vuckovic, PhD, infermiera registrata pratica avanzata, divisione di cardiologia, University of Illinois Hospital & Health Sciences System, Chicago. “La qualità della vita legata alla salute, o la salute fisica e mentale percepita da un individuo nel tempo, predice le riammissioni nei pazienti con insufficienza cardiaca.”
Tendenze di rimborso
“Negli ultimi anni, c’è stata una maggiore attenzione nazionale sulla riduzione delle riammissioni e quindi sull’identificazione dei pazienti con il più alto rischio di riammissione”, dice Ryan. “
Nel mercato delle cure qualificate, Zachary Palace, MD, direttore medico del RiverSpring Health Hebrew Home at Riverdale nel Bronx, New York, dice che il passaggio al modello di pagamento guidato dal paziente (PDPM) fornisce alle strutture un rimborso più alto per i pazienti Medicare Part A più complessi, spiegando che la quantità di cure necessarie è correlata più direttamente al rimborso ricevuto.
L’ACA ha autorizzato il governo federale a penalizzare gli ospedali per i tassi di riammissione poveri per i pazienti Medicare con insufficienza cardiaca, e questo ha causato molti a ripensare le loro strategie.
Gestire i fattori di rischio di insufficienza cardiaca: Strategie di successo
David Majure, MD, direttore medico, programma di supporto circolatorio meccanico, Sandra Atlas Bass Heart Hospital al North Shore University Hospital di Manhasset, New York, dice che la riduzione delle riammissioni riguarda un forte approccio di sistema e una buona cura dell’insufficienza cardiaca.
Al suo ospedale, un gruppo noto come Health Solutions prende di mira i pazienti soggetti all’ombrello Heart Failure HRRP e si sforza di connettersi con loro a casa.
Il modo in cui funziona, spiega, comporta chiamare i pazienti a casa e garantire che abbiano risorse adeguate a casa e seguire in modo appropriato. Facendo questo, aiuta a ridurre le riammissioni e i numeri in diminuzione dell’ospedale hanno dimostrato che è un successo.
“Se vengono riammessi, li aiutano a identificare i fattori per aiutare a minimizzare la loro riammissione”, dice Majure.
Il programma Get With The Guidelines-Heart Failure dell’American Heart Association è un programma di miglioramento della qualità basato sull’ospedale che fornisce assistenza ai fornitori per mantenere le linee guida della pratica corrente.
Le linee guida hanno notato che la programmazione di una visita di follow-up precoce (entro sette a 14 giorni) e il follow-up telefonico precoce (entro tre giorni) della dimissione dall’ospedale sono ragionevoli. In risposta a questa raccomandazione, la maggior parte dei programmi HF include una telefonata di follow-up alla dimissione, anche se i dati in risposta a questa raccomandazione sono contrastanti. Pertanto, Vuckovic nota che ogni programma ha bisogno di valutare ciò che funziona per la loro popolazione.
“Gli studi che hanno incluso le telefonate di follow-up di solito includono altri interventi”, dice. “
Per esempio, una telefonata di dimissione avviata dal medico è un metodo semplice e conveniente che permette ai medici di entrare in contatto con i pazienti dopo la loro dimissione dall’ospedale per controllare il loro benessere, rivedere o rafforzare le istruzioni di dimissione e affrontare i problemi che possono potenzialmente portare a esiti negativi.
“Occuparsi dei bisogni di base dei pazienti con insufficienza cardiaca è essenziale per aiutarli a gestire la loro malattia”, dice Vuckovic. “Per esempio, un ospedale universitario del centro città ha riconosciuto che fornire un alloggio a coloro che sono senza casa durante la fase di transizione ha portato i pazienti ad essere più propensi a partecipare agli appuntamenti di follow-up.”
Hebrew Home utilizza l’AMDA (The Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine) Heart Failure Clinical Practice Guide come protocollo per il trattamento dei pazienti CHF. Palace spiega che le linee guida sono in un piccolo manuale, facile da leggere e forniscono ai medici i punti chiave per identificare l’insufficienza cardiaca, valutarla e trattare e monitorare i risultati. Questo mantiene tutti sulla stessa pagina con le migliori pratiche e assicurando che stanno praticando la medicina più attuale.
“Abbiamo anche medici a tempo pieno sul personale e fornire una formazione completa a tutti i nostri team clinici su cosa cercare e quali passi fare”, dice. “Attraverso questi sforzi, siamo in grado di gestire la maggior parte dei pazienti nella nostra struttura e quindi abbiamo un basso numero di riammissioni.”
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Aneddoticamente, condivide che le famiglie spesso parlano di come la loro mamma o il loro papà, quando erano in diverse strutture, finivano al pronto soccorso ogni poche settimane con insufficienza cardiaca, ma da quando sono venuti a Hebrew House, non sono usciti affatto. È un merito, dice Palace, per la gestione di questi pazienti in-house.
Hebrew Home ha anche investito in tecnologia, come il monitoraggio continuo dei segni vitali senza contatto, per aiutarlo a identificare i pazienti a rischio di esacerbazione CHF. Questa è una tendenza che altri stanno seguendo e Palace dice che è importante perché agisce come occhi e orecchie quando l’infermiere non è nella stanza, che è una gran parte del tempo.
“Nei pazienti con CHF, un rischio chiave da cercare è un aumento dei fluidi. Il fluido si accumula e quando i pazienti si sdraiano, questo fluido si sposta dalle loro gambe e si raccoglie nei loro polmoni. Un indicatore che cerchiamo è la mancanza di respiro”, dice Palace. “Monitoriamo anche il peso, un rapido aumento di peso è un altro modo per monitorare la ritenzione di liquidi. Stiamo anche vedendo un sacco di nuove tecnologie che arrivano sul mercato specificamente progettate per aiutare a identificare i cambiamenti.”
La struttura ha anche abbracciato il ReDS Vest, una tecnologia approvata di recente. La tecnologia è un gilet che un infermiere applica al paziente e che ha un sensore incorporato che legge attraverso il petto da davanti a dietro e può quantificare il volume totale di acqua polmonare. Questo è anche significativo nell’aiutare a identificare i pazienti con insufficienza cardiaca.
Gli ospedali di successo a ridurre le riammissioni che sono stati iscritti all’iniziativa Hospital to Home dell’American College of Cardiology, una risorsa per gli ospedali e i fornitori di cure cardiovascolari impegnati a migliorare le transizioni dall’ospedale alla casa e ridurre il loro rischio di sanzioni federali associate ad alti tassi di riammissione, hanno creato una sintesi di 10 pratiche chiave. Delle 10 pratiche, tre erano incentrate sulla gestione dei farmaci.
“L’educazione sugli scopi di ogni farmaco, i cambiamenti nelle dosi/frequenza, quali smettere, quali sono nuovi e come prenderli correttamente sono stati identificati come essenziali per l’autogestione. La riconciliazione dei farmaci è essenziale”, dice Vuckovic.
Palace dice che la conformità dei farmaci è molto più facile da gestire in una struttura infermieristica qualificata dove i medici stanno tenendo d’occhio, e il personale clinico sta aiutando a garantire l’aderenza.
Vuckovic dice che la pianificazione e l’educazione multidisciplinare culturalmente appropriata della dimissione hanno dimostrato di facilitare la conformità e diminuire le riammissioni. La ricerca ha dimostrato che l’auto-cura (ad esempio, la dieta, i farmaci e la gestione dei sintomi) è largamente insufficiente nelle popolazioni di minoranze etniche, indicando un’area in cui è necessaria una maggiore enfasi, soprattutto perché l’auto-cura può essere una componente importante per ridurre le riammissioni.
“Dobbiamo spostare il nostro approccio dall’assistenza ospedaliera alla fornitura di auto-cura a casa, poiché la maggior parte delle cure dei pazienti avviene a casa, non in ospedale”, dice. “I fornitori dovrebbero cogliere ogni opportunità per rafforzare i principi di auto-cura e l’educazione.”
Nicholas Hamm è un redattore di Managed Healthcare Executive. Keith Loria è un premiato giornalista che ha scritto per i principali giornali e riviste per quasi 20 anni.