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Questa lezione sulla 99232 Current Procedural Terminology (CPT®) esamina la definizione del codice di procedura, esempi di note di progresso, valori RVU e dati di distribuzione nazionale. CPT® 99232 è il medio dei tre codici HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) per il follow up ospedaliero dei pazienti ricoverati. I codici di basso livello CPT® 99231 e di alto livello CPT® 99233 per le cure successive sono descritti altrove su The Happy Hospitalist come parte di una collezione completa di lezioni CPT® scritte da me. Inoltre, ho scritto una lezione di confronto side-by-side che dettaglia gli elementi di codifica di 99232 vs 99233. Sono un internista certificato con oltre dieci anni di esperienza clinica in un programma ospedaliero comunitario che fornisce servizi medici per un grande sistema ospedaliero regionale. Ho scritto una vasta collezione di lezioni di valutazione e gestione (E/M) nel corso degli anni per aiutare altri medici e altri professionisti non medici (infermieri, assistenti medici, infermieri specializzati e ostetriche certificate) a capire il complesso mondo dei requisiti di codifica E/M in ospedale e in clinica. Queste lezioni possono avere diversi anni, ma le informazioni rimangono di grande attualità.
Queste lezioni e le risorse di accompagnamento sono utilizzate da me stesso per rimanere conformi alle norme e ai regolamenti dei Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Tutte le mie lezioni CPT® sono organizzate in una risorsa facile da trovare su Pinterest. Non è necessario essere un membro di Pinterest per visualizzare le mie lezioni sulle procedure CPT®. Mentre stai imparando a capire i codici CPT® E/M, ricorda sempre che hai l’obbligo di assicurarti che la documentazione supporti il livello di servizio che stai presentando per il rimborso. Quanto scrivi sulla cartella non dovrebbe essere usato per determinare il tuo livello di servizio. Ciò che conta sono i dettagli richiesti della vostra documentazione secondo le regole discusse in questa e in altre lezioni CPT®. La guida ai servizi E/M dice che la cura che fornite deve essere “ragionevole e necessaria”. Inoltre, tutte le note di progresso devono essere datate e avere una firma leggibile o una prova di attestazione di firma.

99232 DISCUSSIONE DEL CODICE

Le mie interpretazioni dettagliate qui sotto sono basate sulla mia revisione delle linee guida E&M del 1995 e del 1997, la guida CMS E&M e il sistema di punti di audit della Marshfield Clinic per il processo decisionale medico. Queste risorse possono essere trovate nella mia sezione risorse per hospitalisti. Il sistema di punti della Marshfield Clinic è volontario per i vettori Medicare, ma è diventato lo strumento standard di controllo della conformità in molte parti del paese. Assicuratevi di controllare con la vostra compagnia Medicare nel vostro stato per verificare se usano o meno uno standard diverso da quello che ho presentato qui nella mia discussione educativa gratuita. Raccomando a tutti i lettori di procurarsi il proprio libro di riferimento CPT® aggiornato come autorità definitiva sulla codifica CPT®. L’edizione standard CPT® 2018 raffigurata qui sotto e a destra può essere trovata come risorsa di Amazon per l’acquisto. CPT® 99232 è un codice di fatturazione ospedaliera e può essere usato da qualsiasi operatore sanitario qualificato per essere pagato per le sue valutazioni di assistenza successiva in ospedale. L’American Medical Association (AMA) descrive il codice di procedura CPT® 99232 come segue:

Cura ospedaliera successiva, al giorno, per la valutazione e gestione di un paziente, che richiede almeno 2 di questi 3 componenti chiave: Un’anamnesi estesa focalizzata sul problema; Un esame esteso focalizzato sul problema; Processo decisionale medico di moderata complessità. La consulenza e/o il coordinamento delle cure con altri fornitori o agenzie sono forniti coerentemente con la natura del problema (o dei problemi) e i bisogni del paziente e/o della famiglia. Di solito, il paziente risponde in modo inadeguato alla terapia o ha sviluppato una complicazione minore. I medici passano tipicamente 25 minuti al capezzale e al piano o all’unità dell’ospedale del paziente.

S) dolore acuto all’addome (1 HPI), nessun SOB (1 ROS)

O) 120/80 70 Tm 98.6 (tre segni vitali è un organo)

Attenzione, addome morbido, toni intestinali presenti, polso regolare, nessun affanno, nessun edema alle gambe, nessuna eruzione cutanea (almeno 6 proiettili da almeno un sistema d’organo)

A) Niente di necessario

P) Niente di necessario.

In questo esempio, i requisiti CPT® 99232 sono soddisfatti attraverso le componenti anamnestiche e fisiche. Ricordate, per le visite di cura successive, il più alto 2 su 3 per l’anamnesi, il fisico e l’MDM determina il livello complessivo del servizio. In questo caso, 1 HPI e almeno 6 punti rendono questa nota di progresso di livello 2. Ricordate sempre, tuttavia, che tutte le compagnie di assicurazione richiedono che i codici CPT® siano collegati ad almeno un codice ICD. Se nessun codice ICD è collegato, si può fallire un controllo, a meno che il codice ICD possa essere dedotto altrove nella cartella (come gli ordini). Raccomando sempre di documentare almeno un problema di valutazione per un codice CPT da collegare per il pagamento. Il problema è il codice ICD. ICD sta per International Classification of Diseases. Ecco un altro esempio clinico di un 99232 basato su storia e fisico:

S) No SOB (1 ROS)

O) 120/80 70 Tm 98.6

Attenzione, polso regolare, nessun affanno, nessun edema alle gambe, nessun rash (almeno 6 proiettili da 1 sistema d’organo)

A) HTN, stabile, nessun cambiamento previsto

COPD, stabile, nessun cambiamento previsto (stato di 3 condizioni mediche croniche al posto dell’HPI)

CAD, stabile, nessun cambiamento previsto

P) Niente di necessario.

In questo esempio, l’anamnesi soddisfa il massimo livello di cura basato sull’incapacità di ottenere un’anamnesi. Questa è un’anamnesi di livello 3. L’esame fisico, tuttavia, soddisfa solo i criteri per una visita di controllo di primo livello perché ha solo un proiettile (tre segni vitali). L’MDM è moderato perché soddisfa un livello due per la diagnosi basata sui 3 punti per un nuovo problema senza un’analisi pianificata. Inoltre, la tabella del rischio dà questo rischio moderato a causa della gestione dei farmaci da prescrizione. Poiché questa nota ha un esame fisico di livello uno, un MDM di livello 2 e un’anamnesi di livello 3, il massimo di due su tre colloca questa nota in una nota di progresso di livello due. Vedete quanto è facile? Questo è il motivo per cui le mie schede di riferimento E/M al letto, dettagliate qui sotto, sono così preziose. Ogni giorno facciamo cose che sottovalutiamo e di conseguenza sottofatturiamo. Ricordate, il volume della nota non ha importanza. Ciò che è documentato determina il livello di servizio. Ecco un ultimo esempio clinico da rivedere:

S) Nessun CP (1 ROS)
O) Niente
Hgb, 12.4 (1 punto) Il tracciato ECG esaminato personalmente mostra l’afib cronica (2 punti)
A) CAD, stabile, nessun cambiamento previsto (1 punto)
COPD, stabile, nessun cambiamento previsto (1 punto) (stato delle 3 condizioni mediche croniche)
Afib cronica, stabile, nessun cambiamento previsto (1 punto)
P) Nessun cambiamento

Questa nota soddisfa un livello 2 di nota di progresso di cura successiva basata su anamnesi e MDM. Lo stato di tre condizioni mediche croniche soddisfa i criteri per un HPI completo, più che sufficiente per il richiesto 1 HPI. Con 1 ROS, questa è un’anamnesi di livello 2. Il fisico non offre nulla in questo esempio. Il MDM è moderato perché ottiene 3 punti sotto la componente di diagnosi per descrivere problemi consolidati, stabili o migliorati. La parte dei dati ottiene tre punti, un punto per la revisione del laboratorio e due punti per la revisione personale dell’ECG. La tabella dei rischi non si applica qui. Ricordate, la MDM è determinata dai due punti più alti su tre per la diagnosi, i dati e il rischio.
Spero che questi esempi clinici comuni offrano un’ulteriore prova che la documentazione è la chiave per rimanere conformi. Scrivere un romanzo non è necessario. Come medici, penso che tendiamo a sottovalutare il livello di complessità che incontriamo perché siamo abituati ad esso. Dobbiamo fare un lavoro migliore nel documentare ciò che facciamo e capire le regole che ci sono state date da seguire. Notate che queste note non sono lunghi saggi. Sono scritti strategicamente per catturare il valore nel lavoro che stiamo facendo ma che non descriviamo nel modo corretto. Non abbiate paura di fatturare il 99232 se l’incontro faccia a faccia che fornite è ragionevole e necessario dal punto di vista medico e la vostra documentazione supporta il CPT® 99232.

DISTRIBUZIONE DEI CODICI DI ASSISTENZA

Qual è la distribuzione dei CPT® 99231, 99232 e 99233 per la medicina interna nel paese? Un vettore di contratti Medicare ci ha dato la risposta in una presentazione in pdf del gennaio 2013 (link non più attivo) (basata su dati da gennaio 2011 a dicembre 2011). Questi dati non riflettono la sottospecialità della medicina ospedaliera all’interno della medicina interna nel suo complesso.

• 99231: circa l’8% del totale dei codici di assistenza successiva al ricovero.
• 99232: circa il 62% del totale dei codici di assistenza successiva al ricovero.
• 99233: circa il 30% del totale dei codici di assistenza successiva al ricovero.

Un’ulteriore risorsa ha descritto la tendenza decennale (2001-2010) delle tendenze di codifica E/M. L’OIG ha pubblicato un rapporto nel maggio 2012 intitolato Coding Trends of Medicare Evaluation and Management Services. Come si può vedere, la proporzione di 99231 vs 99232 vs 99223 si è spostata verso codici a più alta intensità di servizio negli ultimi 10 anni. Questi dati sono per tutte le spese Medicare E/M in questo gruppo di codici e non si limitano alla medicina interna come esaminato poco sopra. Come potete vedere, nel 2010, il 25% dei successivi codici di assistenza ospedaliera stazionaria erano 99233, il 59% erano 99232 e il 15% erano 99231.