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Introduzione

L’adenocarcinoma duodenale primario (PDA) è un’entità non comune, che rappresenta lo 0,3-1% di tutti i tumori maligni gastrointestinali.1-3 La maggior parte dei PDA ha origine nella seconda parte del duodeno, mentre la prima parte è il sito di origine meno comune.4 I pazienti si presentano spesso con sintomi vaghi e aspecifici che possono deviare il sospetto verso una diagnosi più benigna e precludere indagini rilevanti.5 A causa della bassa incidenza e della mancanza di specificità delle presentazioni cliniche, il PDA rappresenta una sfida diagnostica significativa. Di conseguenza, i pazienti sono mal diagnosticati o diagnosticati in una fase tardiva della malattia, quando la resezione del tumore diventa incompatibile con l’entità dell’invasione e delle metastasi.6 Anche se la procedura chirurgica ottimale rimane controversa, molti autori concordano sul fatto che un approccio chirurgico radicale che raggiunga la resezione completa del tumore è di massimo beneficio quando possibile.3,7

Segnaliamo un caso interessante di una paziente di 64 anni con diagnosi di adenocarcinoma che coinvolge la prima parte del duodeno senza segni di ostruzione intestinale.

Presentazione del caso

Una donna nepalese di 64 anni, fumatrice e non alcolista, si è presentata all’ambulatorio di un ospedale universitario con una denuncia di dolore epigastrico da due mesi e mezzo. Questo non era associato a distensione addominale, nausea o vomito, e le sue abitudini intestinali erano normali. Non c’era storia di febbre, melena, ematemesi e ittero. Tuttavia, il suo dolore epigastrico era associato all’anoressia e alla perdita di circa sei kg di peso nei due mesi precedenti. Aveva subito un’isterectomia vaginale sei anni prima per un prolasso utero-vaginale.

All’esame, le sue condizioni generali erano discrete e i segni vitali erano stabili. Non c’era ittero ed era afebrile. L’esame addominale ha rivelato una lieve tenerezza nella regione epigastrica. Tuttavia, non c’era nessuna guardia, rigidità o tenerezza di rimbalzo in nessun quadrante dell’addome. I suoni intestinali sono stati uditi in tutto l’addome. Il resto degli esami sistemici erano normali.

Le indagini ematiche di base hanno mostrato anemia, livello di zucchero nel sangue normale, test di funzionalità epatica, test di funzionalità renale e sierologia. L’endoscopia gastrointestinale superiore (UGI) ha mostrato una crescita ulceroproliferativa con margine elevato e irregolare nella prima parte del duodeno e un piloro deformato. Nonostante ciò, la massa non ha provocato la costrizione del lume duodenale. Una biopsia della massa è stata anche ottenuta nella stessa seduta e inviata per la valutazione istopatologica.

Dopo l’endoscopia UGI, la tomografia computerizzata (CECT) con contrasto dell’addome è stata pianificata per un’ulteriore valutazione della massa. La scansione CECT ha mostrato un ispessimento eterogeneo, circonferenziale e asimmetrico nella prima parte del duodeno e metastasi epatiche multiple (figure 1 e 2). La biopsia della massa ha rivelato frammenti di tessuto duodenale con cellule maligne infiltranti disposte in un modello ghiandolare e sparse singolarmente (Figure 3 e 4). Le cellule tumorali erano moderatamente pleomorfe, avevano un aumento del rapporto tra nucleo e citoplasma e mostravano un nucleo vescicolare con nucleoli prominenti. Lo stroma intermedio ha mostrato un’infiltrazione mista a cellule infiammatorie. Così, è stata stabilita una diagnosi finale di adenocarcinoma moderatamente differenziato del duodeno.

Figura 1 Immagine CECT dell’addome – l’immagine mostra un ispessimento asimmetrico della parete duodenale (freccia).

Figura 2 Immagine CECT dell’addome – l’immagine mostra metastasi epatiche multiple (freccia).

Figura 3 Immagine istopatologica del tumore – l’immagine mostra cellule maligne disposte in tubuli (freccia) e nidi solidi. H&E (x100).

Figura 4 Immagine istopatologica del tumore – l’immagine mostra cellule tumorali con moderata quantità di citoplasma e nuclei vescicolari da tondi a ovali e nucleoli prominenti. H&E (x400).

Anche se il trattamento di scelta è una resezione chirurgica radicale, non abbiamo eseguito l’intervento in questa paziente perché il tumore era già in uno stadio avanzato. La paziente e i suoi familiari sono stati consigliati sulla chemioterapia palliativa; tuttavia, avendo capito la prognosi della sua malattia, hanno rifiutato la chemioterapia. Ha ricevuto cure di supporto durante la sua permanenza in ospedale. Una scoperta unica nella nostra paziente è stata che ha potuto consumare cibo fino all’ultimo giorno della sua vita prima di morire 49 giorni dopo il suo ricovero in ospedale.

Discussione

Questo case report discute una rara forma di tumore gastrointestinale e la sua presentazione unica nella nostra paziente. Ci sono pochissimi casi riportati di PDA nella prima parte del duodeno che si presenta senza stenosi e ancora meno dal Nepal. A questo proposito, questo case report può aiutarci ad ampliare la nostra conoscenza e comprensione dell’argomento.

Il piccolo intestino è il sito meno comune per la malignità primaria nel tratto gastrointestinale. I dati del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) su 15 anni, dal 1992 al 2006, mostrano che i tassi di incidenza annuali medi di carcinoma del piccolo intestino, aggiustati in base all’età, nella popolazione statunitense sono 1,45 e 1,00 per 100.000 persone, rispettivamente per i maschi e le femmine.6,8 Come suggeriscono i dati, gli uomini hanno una maggiore incidenza di PDA rispetto alle donne e c’è un aumento dell’incidenza di questo tumore maligno dopo i 40 anni di età.9 L’adenocarcinoma rappresenta la maggior parte dei tumori del piccolo intestino, seguito dal carcinoide, dal linfoma e dal leiomiosarcoma.2 Tuttavia, se preso in un contesto più ampio di tutti i tumori maligni gastrointestinali, PDA è ancora un tumore relativamente raro. La maggior parte dei PDA ha origine nella seconda parte del duodeno, seguita dalla terza, quarta e prima parte con un’incidenza del 50-75%, 14-33%, 5-17% e 1-15% rispettivamente.7

L’eziologia del PDA non è stata chiaramente identificata, ma alcuni gruppi di persone sono a maggior rischio di sviluppare PDA nel corso della loro vita. Questi includono pazienti con poliposi familiare adenomatosa, malattia di Crohn, malattia celiaca, sindrome di Peutz-Jeghers e cancro colorettale ereditario non poliposico.8,10 Nello studio di Dabaja et al, il dolore addominale e l’ostruzione intestinale erano di gran lunga le presentazioni cliniche più comuni nei pazienti con PDA, seguiti da sanguinamento.10 Anche se l’ostruzione intestinale è una presentazione comune secondaria alla lesione stenotica nel duodeno, era assente nel nostro paziente. I pazienti possono anche presentare con nausea, vomito, ittero, affaticamento, debolezza, anemia e perdita di peso.4,7 Il problema di stabilire la diagnosi di PDA è duplice. In primo luogo, i pazienti possono non mostrare sintomi fino a quando i tumori non diventano sufficientemente grandi o raggiungono uno stadio molto avanzato. In secondo luogo, i sintomi iniziali sono altamente aspecifici e vaghi. A causa di queste ragioni, è comune un ritardo medio di 2-15 mesi dalla comparsa dei sintomi alla diagnosi finale di PDA.5,11 Inoltre, questi sintomi aspecifici sono spesso scambiati per altre condizioni, e questo tasso di diagnosi errata di PDA era un enorme 56% in uno studio di Zhou et al.12

L’esofagogastroduodenoscopia e gli studi con contrasto di bario rimangono le modalità diagnostiche di prima linea per la valutazione del PDA.2,7 L’endoscopia permette la visualizzazione diretta della superficie mucosa del duodeno e la biopsia della massa. Gli studi con il bario mostrano le lesioni di massa intraluminali, la stenosi o l’ostruzione e aiutano ad escludere altre cause.4 La CECT deve essere eseguita in tutti i casi confermati dalla biopsia per stadiare il cancro, determinare la resecabilità e pianificare l’intervento necessario.2,5 Le lesioni maligne appaiono tipicamente come una massa esofita o intramurale con necrosi centrale e ulcerazione, mentre le lesioni benigne appaiono interamente intraluminali.7 L’antigene carcinoembrionale (CEA) e l’antigene carboidrato 19-9 (CA 19-9) sono elevati nel 40-50% dei pazienti con tumori duodenali ampollari e non ampollari; tuttavia, non è né altamente sensibile né specifico per avere un ruolo significativo nella diagnosi.11

Molti fattori dovrebbero essere considerati prima di scegliere l’intervento specifico per il PDA – localizzazione del tumore, stadiazione del tumore, disponibilità di strutture esperte, e condizioni del paziente.11 La resezione radicale del tumore rimane la prima scelta per la curabilità.2 Poiché il tumore ha sintomi aspecifici e una storia naturale poco definita, di solito viene diagnosticato in uno stadio avanzato quando la possibilità di una resezione curativa è quasi inesistente.1 Escludendo questi casi non fattibili, la pancreaticoduodenectomia rimane l’opzione chirurgica preferita per l’adenocarcinoma della prima e seconda parte del duodeno e la resezione segmentaria è spesso riservata all’adenocarcinoma della terza e quarta parte.5,11 La pancreaticoduodenectomia è considerata un intervento chirurgico superiore alla resezione segmentaria perché il margine di resezione è più ampio e la rimozione dei linfonodi regionali è più estesa.3

Kawahira et al hanno studiato retrospettivamente gli esiti in 21 pazienti con PDA e hanno scoperto che le dimensioni del tumore, la profondità del tumore, la differenziazione del tumore e le metastasi linfonodali hanno un impatto negativo significativo sulla sopravvivenza. Lo stesso studio ha determinato che i tassi medi di sopravvivenza dei pazienti con PDA a 1, 3 e 5 anni dopo l’intervento chirurgico erano rispettivamente del 66,2%, 48,2% e 38,6%.3 In uno studio su larga scala di 217 pazienti condotto da Dabaja et al, il tasso di sopravvivenza globale a 5 anni era significativamente più alto nel gruppo chirurgico rispetto a quelli che non si erano sottoposti all’intervento.10

Nel caso presentato, il paziente lamentava sintomi vaghi come dolore epigastrico, anoressia e perdita di peso. Un’ulteriore valutazione con endoscopia, biopsia e CECT ha stabilito la diagnosi di PDA. Tuttavia, il paziente non ha avuto alcuna manifestazione clinica di ostruzione intestinale. Inoltre, l’indagine non ha rivelato alcuna stenosi nella prima parte del duodeno, che era il luogo di crescita del tumore. La presentazione rara del tumore nel nostro paziente è messa a fuoco più nitida quando si considera il fatto che la prima parte del duodeno è il luogo meno comune di occorrenza del tumore e che la stenosi con le caratteristiche di ostruzione è molto comune con PDA. La presentazione poco comune molto probabilmente ha portato a una diagnosi ritardata e ha permesso al tumore di raggiungere uno stadio avanzato. Quindi, il paziente ha ricevuto solo cure palliative.

Conclusione

L’adenocarcinoma primario del duodeno è una neoplasia rara, ancora di più quando si presenta senza stenosi. Anche se le manifestazioni cliniche sono aspecifiche, i clinici dovrebbero sempre mantenere un alto grado di sospetto per evitare il ritardo nella diagnosi o la diagnosi errata.