Autore Charles Coffey, MD & Tamer Ghanem, MD PhD; a cura di Ellie Maghami, MD FACS
AHNS Education Committee
Introduzione
Questo documento ha lo scopo di introdurre un sottotipo di cancro della testa e del collo noto come cancro dell’orofaringe, e la normale anatomia e fisiologia dell’orofaringe sarà rivista. Vengono definiti i fattori che possono portare alla formazione del cancro in quest’area. Vengono fornite informazioni riguardanti la diagnosi, il trattamento e i risultati attesi di questa condizione.
Anatomia & Considerazioni funzionali
L’orofaringe è il compartimento medio della faringe, cioè la gola; è la regione della gola tra il rinofaringe (compartimento superiore) e l’ipofaringe (compartimento inferiore). L’orofaringe comprende le tonsille, la base della lingua, il palato molle e le pareti faringee. Molte di queste sotto-sedi sono luoghi molto comuni per lo sviluppo del cancro della testa e del collo, e un tumore presente in una qualsiasi di queste sotto-sedi può essere ampiamente classificato come un tumore orofaringeo. È importante distinguere l’orofaringe dalla cavità orale (bocca), poiché i tumori che insorgono in questi due siti possono comportarsi diversamente e richiedono considerazioni molto diverse per quanto riguarda la funzione e il trattamento appropriato.
Le tonsille (dette anche tonsille palatine) sono collezioni di tessuto linfoide situate su ciascun lato dell’orofaringe che partecipano alla funzione immunitaria del tratto aerodigestivo. Anche se le tonsille possono essere abbastanza grandi durante l’infanzia, generalmente regrediscono con l’età, e molti adulti hanno pochissimo tessuto tonsillare visibile rimanente. L’allargamento o l’asimmetria delle tonsille in un adulto può essere semplicemente una variante anatomica, ma può anche essere un’indicazione della presenza di un tumore. La rimozione delle tonsille non ha compromesso lo stato immunitario.
La base della lingua (o base della lingua) si riferisce alla parte della lingua che risiede nell’orofaringe (1/3 posteriore della lingua). La base della lingua è funzionalmente e anatomicamente distinta dalla lingua orale, che è la porzione della lingua che risiede nella cavità orale (2/3 anteriore della lingua) ed è più importante per la parola e il linguaggio. I muscoli della base della lingua sono più coinvolti nella deglutizione che nella parola, e giocano un ruolo critico nel controllo del passaggio del cibo e dei liquidi dalla bocca alla gola. Una disfunzione della base della lingua dovuta a un tumore, alla perdita di tessuto a causa di un intervento chirurgico o agli effetti delle radiazioni può provocare difficoltà di deglutizione o aspirazione (versamento di liquidi nella laringe o nella scatola vocale).
Il palato molle è una fascia muscolare di tessuto molle che risiede dietro il palato duro, o tetto della bocca. Il palato molle separa il naso e il rinofaringe dal resto della faringe e della cavità orale durante il discorso e la deglutizione. L’incapacità di chiudere il palato molle (insufficienza velofaringea) a causa di un tumore, di una resezione o di una cicatrice può provocare un discorso ipernasale e il reflusso di liquidi nel naso durante la deglutizione. Le pareti laterali e posteriori dell’orofaringe sono composte principalmente da muscoli che svolgono un ruolo di supporto nella fase faringea della deglutizione.
Epidemiologia
L’orofaringe è uno dei siti più comuni di cancro alla testa e al collo negli Stati Uniti. Si stima che 11.000-13.000 nuovi casi di cancro orofaringeo siano diagnosticati negli Stati Uniti ogni anno (Jemal; Siegel; CDC). La stragrande maggioranza di questi tumori sono carcinomi a cellule squamose, un cancro che nasce dalle cellule epiteliali squamose che rivestono il tratto aerodigestivo superiore. I carcinomi a cellule squamose possono insorgere anche in numerosi altri siti, tra cui la pelle, i polmoni, la vescica e la cervice, ma il comportamento del tumore e le opzioni di trattamento variano notevolmente nei diversi siti del corpo. I maschi hanno più di quattro volte più probabilità delle femmine di sviluppare un carcinoma a cellule squamose orofaringeo (OPSCC), con un rischio annuale complessivo di 6,2 per 100.000 uomini rispetto a 1,4 casi per 100.000 donne (Jemal, CDC). L’incidenza negli Stati Uniti è più alta tra gli uomini bianchi e neri, e più bassa tra gli ispanici, i nativi americani e gli asiatici/isole del Pacifico.
Fattori di rischio
Tabacco e alcool
L’uso del tabacco è stato fortemente stabilito come il fattore di rischio primario nella maggior parte dei tumori del tratto aerodigestivo di testa e collo (Sturgis 04, Sturgis 07). Il rischio di sviluppare un cancro alla testa e al collo nel corso della vita è aumentato di 10 volte nei fumatori, e l’entità del rischio aumenta fino a 25 volte per i fumatori più pesanti. L’uso di alcol è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo del cancro alla testa e al collo. Anche se il rischio è più alto con l’uso cronico di alcol pesante, ci sono alcune prove che l’uso di alcol leggero può anche aumentare il rischio di sviluppare il cancro orofaringeo (Bagnardi). L’uso combinato di tabacco e alcol aumenta ulteriormente il rischio di cancro (Masberg). Storicamente, fino al 90% del carcinoma a cellule squamose della testa e del collo, incluso l’OPSCC, è stato attribuito all’uso di tabacco e all’abuso di alcol (Sturgis 04). L’uso del tabacco negli Stati Uniti è diminuito costantemente negli ultimi cinque decenni, con la percentuale di fumatori attivi che è scesa dal 43% nel 1965 a meno del 20% nel 2010 (Mariolis, Skinner). L’uso pro capite di alcol ha mostrato un declino più modesto, da 2,7 galloni all’anno nella metà degli anni ’80 a 2,26 galloni all’anno nel 2010 (LaVallee). Queste tendenze sono state generalmente accompagnate da tassi decrescenti di incidenza e mortalità del cancro alla testa e al collo.
Human Papilloma Virus
Nonostante la diminuzione dei tassi di uso di tabacco e alcol, i tassi di cancro orofaringeo hanno avuto una tendenza costante all’aumento negli ultimi dieci anni. Ciò è dovuto principalmente all’aumento dei tumori legati all’infezione con il papilloma virus umano (HPV). I virus del papilloma umano sono un grande gruppo di virus correlati che si diffondono attraverso il sesso vaginale, orale e anale. L’HPV è l’infezione a trasmissione sessuale più comune negli Stati Uniti, che colpisce più della metà degli individui sessualmente attivi ad un certo punto della loro vita (NCI). Diversi ceppi di HPV sono associati a un aumento del rischio di sviluppare tumori cervicali, genitali e orofaringei. L’infezione delle cellule epiteliali da parte di ceppi ad alto rischio di HPV è associata alla produzione di proteine virali che possono eventualmente interferire con la normale capacità della cellula di sopprimere la crescita tumorale. Il sistema immunitario elimina con successo l’infezione da HPV nella maggior parte dei pazienti, e solo una piccola parte dei pazienti infettati da ceppi di HPV ad alto rischio svilupperà un cancro legato all’HPV. Si stima che circa il 7% delle persone di età compresa tra i 14 e i 69 anni negli Stati Uniti abbia un’infezione orale da HPV in qualsiasi momento, come rilevato da un risciacquo orale. Circa la metà (3,7%) di queste infezioni sono con ceppi di HPV ad alto rischio (Gillison 2012; Sanders). L’intervallo di tempo tra un’infezione orale da HPV e lo sviluppo del cancro orofaringeo HPV-correlato è stimato tra i 15 e i 30 anni. Come tale, l’aumento di OPSCC visto dagli anni ’90 riflette in gran parte i cambiamenti nelle pratiche sessuali negli anni ’60 e ’70.
Il profilo di rischio per l’OPSCC HPV-correlato differisce dalla maggior parte dei tumori della testa e del collo. Rispetto ai pazienti con tumori non-HPV, i pazienti con OPSCC HPV-positivi hanno maggiori probabilità di essere giovani, bianchi, di status socioeconomico più elevato, non fumatori e non bevitori. La storia sessuale è fortemente associata ai tumori HPV-positivi. Un aumento significativo del rischio di OPSCC è stato associato al numero di partner sessuali nel corso della vita, a qualsiasi storia di sesso orale, all’età più precoce al debutto sessuale, all’uso poco frequente di dispositivi di barriera durante il sesso, alla storia di malattie sessualmente trasmissibili nel corso della vita e, tra gli uomini, a una storia di contatti sessuali con persone dello stesso sesso (Heck; Gillison 2008).
E’ stata dimostrata un’associazione tra cancro della testa e del collo e uso di marijuana, ma rimane incerto se l’uso di marijuana sia un fattore di rischio indipendente per OPSCC (Gillison 2008). Una cattiva salute orale, compresa la malattia parodontale e la perdita dei denti, è stata implicata nell’eziologia del carcinoma orale e orofaringeo, ma le associazioni sono state modeste e le prove sono state generalmente inconcludenti (Divaris). Un elevato apporto dietetico di frutta e verdura può essere in qualche modo protettivo per il cancro orale e faringeo, anche se l’evidenza di ciò non è stata conclusiva (Lucenteforte).
Diagnosi & Valutazione
Ogni paziente con una massa persistente nel collo o nella gola o con sintomi che suggeriscono un cancro orofaringeo dovrebbe essere indirizzato a un otorinolaringoiatra (ENT) o a un chirurgo della testa e del collo per ulteriori valutazioni. I sintomi del cancro orofaringeo possono includere dolore alla gola, difficoltà di deglutizione, perdita di peso, mal d’orecchi, cambiamento di voce e saliva con tracce di sangue. La valutazione iniziale consiste in un’anamnesi dettagliata e in un esame completo della testa e del collo, che generalmente comprende l’esame della faringe e della laringe con un piccolo endoscopio flessibile eseguito in ufficio. Qualsiasi tumore sospetto dell’orofaringe dovrebbe essere sottoposto a biopsia per la valutazione istopatologica. In molti casi è possibile eseguire la biopsia in clinica se una lesione è facilmente accessibile direttamente attraverso la bocca o tramite l’endoscopia flessibile. Tuttavia, in molti casi la valutazione richiederà un ulteriore esame e la biopsia in anestesia generale in una sala operatoria. Tali procedure possono essere generalmente completate in meno di trenta minuti e possono essere eseguite su base ambulatoriale nella maggior parte dei casi. In alcune circostanze, è possibile ottenere un tessuto adeguato per la diagnosi attraverso un’agobiopsia (aspirazione con ago sottile, o FNA) se un linfonodo all’interno del collo è stato coinvolto dal cancro (cioè una metastasi linfonodale). La biopsia ad ago è più spesso eseguita in clinica e non richiede anestesia, anche se può non fornire lo stesso grado di informazioni sulla stadiazione dell’esame sotto anestesia. Il test dei campioni bioptici per lo stato dell’HPV è raccomandato in tutti i casi. Lo stato HPV-positivo predice migliori risultati con le terapie standard in generale, ma questa informazione non dovrebbe attualmente essere usata per adattare le decisioni riguardanti il trattamento con l’eccezione di studi clinici attentamente monitorati..
Tutti i pazienti con una diagnosi confermata di OPSCC dovrebbero essere sottoposti a valutazione da un team di trattamento multidisciplinare. L’imaging dovrebbe essere ottenuto per valutare il tumore primario, il coinvolgimento dei linfonodi nel collo, e per l’evidenza di diffusione del cancro metastatico oltre la testa e il collo. I medici possono scegliere di ordinare una tomografia computerizzata (TC) o una risonanza magnetica (RM) del collo per valutare la faringe e i linfonodi del collo. Questa scansione dovrebbe essere eseguita con contrasto endovenoso in quasi tutti i casi, con l’eccezione dei pazienti con funzione renale compromessa o allergia al colorante di contrasto. La TAC del torace è anche indicata nella maggior parte dei casi, per valutare la presenza di cancro metastatico nei polmoni o nei linfonodi del torace. Anche la tomografia a emissione di positroni (PET scan) viene utilizzata con maggiore frequenza per la valutazione pre-trattamento, in particolare per i pazienti con malattia in stadio avanzato.
Come parte della valutazione pre-trattamento, tutti i pazienti che scelgono di sottoporsi a radioterapia dovrebbero essere sottoposti a una valutazione dentale prima del trattamento. Come risultato degli effetti delle radiazioni sull’osso e sul tessuto circostante, c’è un rischio significativamente aumentato di complicazioni legate all’osso associate alle procedure dentali che vengono eseguite dopo la radioterapia. Nei casi più gravi, l’estrazione dentale o l’infezione dopo le radiazioni può provocare la morte del tessuto osseo (osteoradionecrosi) che richiede la rimozione chirurgica dell’osso. Per minimizzare il rischio di queste complicazioni, l’estrazione dei denti prima delle radiazioni può essere raccomandata se c’è evidenza di carie o di malattia parodontale avanzata. A tutti i pazienti dovrebbero essere fornite valutazioni pre-trattamento sull’alimentazione e sulla parola e sulla deglutizione. I pazienti che sperimentano una significativa perdita di peso o difficoltà di deglutizione come risultato dell’OPSCC possono beneficiare del posizionamento chirurgico di un tubo di alimentazione nello stomaco prima del trattamento. Tuttavia, molti pazienti sono in grado di mantenere una dieta orale per tutta la durata del trattamento, e il posizionamento del tubo di alimentazione non è necessario per tutti i pazienti. Quando possibile, i pazienti in trattamento per l’OPSCC dovrebbero continuare a mangiare e bere per bocca durante il corso del trattamento, purché ciò sia approvato come sicuro dal team di trattamento. Esercitare i muscoli faringei durante il trattamento può aiutare a mantenere la normale funzione di deglutizione sia durante che dopo la terapia del cancro.
In un piccolo sottogruppo di pazienti il cancro a cellule squamose viene diagnosticato solo tramite biopsia con ago aspirato di un linfonodo anormalmente ingrossato. In questi casi l’esame fisico, l’imaging e le biopsie intraoperatorie possono non rivelare un cancro evidente nella gola. Questi casi sono indicati come “primario sconosciuto” in quanto il sito di sviluppo del cancro primario rimane nascosto. In questi casi è particolarmente raccomandato che l’ago aspirato sia testato per l’HPV. La positività all’HPV suggerisce che l’orofaringe è il sito più probabile per l’origine del cancro e predice risultati migliori.
Stading
(AJCC: Faringe. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds: AJCC Cancer Staging Manual. 7° ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 41-56)