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Nominare la parola “aracnoidite” a clinici esperti, e sono suscettibili di chiedere, “Che cos’è?” o affermare, “Non ne ho sentito parlare”. Non c’è da meravigliarsi che sia una malattia poco conosciuta, perché è elencata come “rara” dalla National Organization for Rare Disorders. Per quelli di noi che hanno a che fare con il dolore grave e intrattabile, tuttavia, l’aracnoidite è ben nota. È in cima alla lista delle “peggiori condizioni di dolore”, insieme al cancro alle ossa metastatico, alle coliche renali, alla sindrome del dolore regionale cronico e all’emicrania. I casi più gravi di aracnoidite producono la peggiore forma di dolore lombare. Ci sono casi meno gravi, e gli operatori del dolore potrebbero aver incontrato questi pazienti senza rendersene conto.

Abbiamo preparato questo articolo perché l’aracnoidite, purtroppo, è diventata più comune negli ultimi anni. È causata da qualsiasi rottura, trauma o infezione che penetra il rivestimento durale del midollo spinale. Sono inclusi gli incidenti che si verificano con l’iniezione epidurale, i traumi, compresi quelli derivanti da ferite di guerra e incidenti automobilistici, e la chirurgia della colonna vertebrale. La prima parte di questa serie in 2 parti è una descrizione clinica dell’aracnoidite adesiva (AA). La seconda parte descrive i casi per illustrare le misure che aiutano a migliorare la qualità della vita del paziente.

Visualizzazione assiale della risonanza magnetica della colonna lombare che dimostra le radici nervose in aumento (frecce nere). Immagine per gentile concessione del Dr. J. Antonio Aldrete.

La funzione della materia aracnoidea

Il rivestimento protettivo del midollo spinale consiste di 3 meningi: la dura (strato esterno), l’aracnoide e la pia (strato interno). Al microscopio, le fibre e i filamenti che compongono lo strato aracnoideo assomigliano a una ragnatela, da cui deriva il nome. Se questo strato si infiamma, si parla di aracnoidite. Tra l’aracnoide e lo strato interno c’è lo spazio subaracnoideo, in cui scorre il liquido cerebrospinale (CSF) che viene secreto all’interno dei ventricoli del cervello (spazi pieni di fluido nelle profondità del cervello) e le cellule ependimali che rivestono lo spazio subaracnoideo cerebrale. Il CSF circola nello spazio subaracnoideo, venendo assorbito nei seni venosi attraverso le granulazioni aracnoidee e nel sistema linfatico attraverso le tasche nervose spinali. Il fluido fornisce un cuscino protettivo tra il cervello e il cranio, bagnando il sistema nervoso con sostanze nutritive e rimuovendo i prodotti di scarto.

Il flusso alterato del CSF impedisce che questo scambio naturale abbia luogo, a scapito delle radici nervose colpite. L’intero volume del CSF viene prodotto, assorbito e sostituito circa 3 volte al giorno in modo continuo. Se il flusso è impedito, il fluido può accumularsi, causando un aumento della pressione e del dolore. Inoltre, un rivestimento aracnoideo infiammato può intrappolare le radici dei nervi, sfregiandole e altri elementi neurali all’interno e intorno al canale spinale. Quando ciò si verifica, si usa generalmente il termine AA. Tali aderenze all’interno del canale spinale possono interrompere molte funzioni dei nervi che portano alle estremità, alla vescica, all’intestino e agli organi sessuali. Ne può derivare un dolore insopportabile, che spinge al suicidio.

L’aracnoidite è ora definita nei dizionari medici. Ha persino un codice diagnostico ICD-9 (International Classification of Disease, Ninth Edition). Il dizionario medico Dorland definisce “aracnoidite cronica adesiva” in modo clinicamente significativo: “ispessimento e aderenze delle leptomeningi nel cervello o nel midollo spinale, derivanti da una precedente meningite, o da un altro processo patologico o da un trauma; è talvolta secondaria all’iniezione terapeutica o diagnostica di sostanze nello spazio subaracnoideo. I segni e i sintomi variano con l’estensione e la localizzazione.”

Nota che la definizione di cui sopra indica le 3 cause principali di AA: infezione, trauma e iniezioni di sostanze estranee (chimiche). La forma più comune di trauma è l’intervento chirurgico, e i pazienti con dolore che hanno subito più interventi alla colonna vertebrale dovrebbero essere sospettati di AA se presentano il profilo dei sintomi descritto nella tabella 1.1,2. Lo stesso vale per il dolore che si verifica in seguito a un’iniezione epidurale.

La cauda equina è la porzione terminale del midollo spinale e dei nervi spinali sotto il primo nervo lombare. “Sindrome della cauda equina” è un termine a volte usato per descrivere il paziente che ha l’AA e manifesta la perdita della funzione intestinale, vescicale o sessuale, o ha la paraplegia.

La controversia

La prima ondata di casi di AA si è verificata circa 20-30 anni fa, quando il colorante pantopaco veniva usato per i mielogrammi. Quando l’uso di questo materiale di contrasto ha lasciato il posto alla risonanza magnetica (MRI), i nuovi casi di AA sono drasticamente diminuiti.

La nuova ondata di casi di AA è derivata principalmente dall’uso diffuso delle iniezioni epidurali di corticosteroidi.3,4 Fortunatamente, l’AA è una rara complicazione delle iniezioni epidurali, che sono aumentate del 130% dal 2000-2011, o un aumento annuale del 7,3%.5 Purtroppo, la dura può essere perforata accidentalmente durante un’epidurale, esponendo le membrane aracnoidee a una sostanza estranea e/o a un agente infettivo.3

Nel settembre 2012 si è verificata una tragedia che ha portato l’AA sotto i riflettori. Si è verificata una vasta epidemia multistatale di meningite fungina riconducibile a 3 lotti di metilprednisolone senza conservanti prodotti dal New England Compounding Center (NECC), in Massachusetts.3,4 L’agente infettivo era una muffa nota come Exserohilum rostratum. Questo fungo è normalmente un agente opportunistico che attacca solo ospiti umani immunocompromessi o immunoincompetenti. Nell’epidemia, sono stati documentati 751 casi di infezioni del sistema nervoso centrale (SNC) con E rostratum, e 64 persone sono morte. Una percentuale sconosciuta di questi casi ha continuato a sviluppare l’AA.3,4

Tra l’epidemia fungina e i rari incidenti dell’iniezione epidurale, sono state presentate numerose cause legali in tutti gli Stati Uniti. I pazienti e le famiglie con AA stanno facendo pressione sulla FDA per vietare le iniezioni epidurali, e la FDA ha nominato una task force per studiare l’uso delle iniezioni epidurali di corticosteroidi. Nell’aprile 2014, la FDA ha emesso un avviso di sicurezza secondo cui “l’iniezione di corticosteroidi nello spazio epidurale della colonna vertebrale può provocare eventi avversi rari ma gravi, tra cui perdita della vista, ictus, paralisi e morte. “6

Mentre l’autore riconosce le controversie e sostiene lo studio dell’AA, il nostro intento principale è quello di educare gli operatori del dolore sull’AA e invitarli a riconoscerla e intervenire il più presto possibile. È l’esperienza personale dell’autore con l’AA che alcune misure precoci possono prevenire la progressione dell’AA.

Il processo patologico

Cascata di eventi e sintomi

La gestione clinica del paziente con AA richiede una comprensione della cascata di eventi e sintomi. Il primo evento nel processo patologico dell’AA è un’infiammazione, seguita dall’intrappolamento delle radici nervose, dall’impacchettamento e dalla formazione di aderenze (Figura 1). Oltre alle radici nervose, gli altri strati spinali – la pia e la dura – possono essere inclusi nell’area cicatrizzata, adesiva e colpita. Come notato, l’area cicatrizzata interferisce con il normale flusso del CSF e delle correnti elettriche. Poiché la causa della cicatrizzazione è l’infiammazione, il processo può essere progressivo. Il dolore grave si sviluppa rapidamente nel processo perché le radici nervose vengono intrappolate e si formano delle aderenze. Sono presenti sia dolore localizzato che dolore radiante.

Sintomi di dolore centralizzato

Il secondo evento è la centralizzazione del dolore e la sua conseguente sovrastimolazione del sistema nervoso simpatico e ormonale. L’AA produce una centralizzazione del dolore piuttosto presto nel suo corso. Tutte le sequele del dolore centralizzato possono essere presenti, compresa la distribuzione di tipo fibromialgico, la depressione, la fatica, l’insonnia, l’ipertensione, la tachicardia, l’iperidrosi e la vasocostrizione che si manifesta con mani e piedi freddi. Ci sarà una sovrastimolazione del sistema ormonale ipotalamo-ipofisi-surrene-
tiroide-gonadi. Il forte dolore dell’AA può causare l’esaurimento del sistema ormonale.7,8

Seguenze autoimmuni

Il terzo evento nella cascata è lo sviluppo dell’autoimmunità, che causa attacchi infiammatori intermittenti su tessuti, articolazioni e linfonodi (tabella 2). I pazienti con AA possono sviluppare sintomi e segni di un tipico disturbo autoimmune, come il lupus eritematoso sistemico. Questi sintomi includono febbre intermittente, linfoadenopatia, malessere, dolori articolari, eruzioni cutanee, occhi secchi, allergie e ipersensibilità ai farmaci.1 I biomarcatori infiammatori, come la velocità di eritrosedimentazione e la proteina C reattiva possono essere elevati nei pazienti con AA. Inoltre, l’AA ha sequele autoimmuni simili a quelle viste in seguito a lesioni cerebrali traumatiche (TBI).7-9 Il tessuto del cervello e del midollo spinale è antigenico se entra nella circolazione generale.6 Come nel TBI, l’AA può causare abbastanza danni ai tessuti che le particelle del midollo possono raggiungere la circolazione generale e causare un disturbo autoimmune e infiammatorio.

Fare la diagnosi

L’uso di dispositivi di imaging può causare qualche confusione. In alcuni casi gravi di AA, la risonanza magnetica mostra prove tipiche di AA. Purtroppo, in altri casi, la risonanza magnetica non è diagnostica. Di conseguenza, la diagnosi di AA potrebbe dover essere fatta sulla base di una storia di trauma, infezione o penetrazione dello strato durale, insieme ai segni e ai sintomi descritti.

Sintomi

La maggior parte dei casi di AA si verifica nella colonna lombare, anche se può verificarsi anche nelle aree cervicale e toracica. I pazienti con AA lombare descrivono il loro dolore come lancinante, che si irradia nelle natiche, nell’inguine e/o nelle gambe. Il mal di testa si verifica quasi universalmente nei pazienti con AA, forse a causa dell’ostruzione del normale flusso del fluido spinale. Un segno distintivo dell’AA è l’incapacità di stare seduti per lunghi periodi di tempo, se non del tutto. I pazienti possono chiedere di sdraiarsi sul pavimento della sala esami perché non possono sedersi su una sedia o su un tavolo da visita. Nei casi più gravi, i pazienti dicono che devono stare in piedi per mangiare e sdraiarsi in macchina o in aereo.

Quando la lesione include la parte inferiore della colonna vertebrale, le radici nervose che si collegano alla vescica, all’intestino o ai genitali possono rimanere intrappolate. Di conseguenza, le disfunzioni della vescica e dell’intestino sono quasi sempre presenti in una certa misura. Lo svuotamento incompleto della vescica e la stitichezza sono i problemi abituali, e di solito richiedono un trattamento medico. La funzione sessuale può essere gravemente compromessa.

I pazienti descrivono spesso un dolore che sembra muoversi o migrare intorno alla parte superiore del tronco. Questi dolori possono essere descritti come formicolio, bruciore, strisciante o prurito.

L’esame fisico del paziente è variabile. Ci può essere un aumento del dolore con la pressione sul sito primario del dolore. Nei casi gravi, ci sarà quasi sempre una certa debolezza degli arti inferiori, così come una diminuzione dei riflessi. La debolezza può influenzare la deambulazione, e molti pazienti avranno bisogno di un bastone e di scarpe comode per camminare in sicurezza. Lo spreco muscolare degli arti inferiori può essere evidente.

Trappola dell’elettricità

È mia osservazione personale e ragionamento intuitivo che il sito AA intrappola o raccoglie elettricità perché la normale conduzione nervosa è bloccata da cicatrici e aderenze. I pazienti spesso si descrivono come se ospitassero molta elettricità e alcuni riferiscono di “bruciare” orologi da polso e mouse per computer.

Quando ho tentato di usare una corrente elettrica o un dispositivo elettromagnetico su un sito di dolore AA, a volte ho causato un dolore lancinante. Lo stesso dispositivo di solito allevia il dolore nel solito paziente della colonna vertebrale che ha una semplice degenerazione artritica o stenosi. Ho anche osservato un forte dolore svilupparsi in alcuni pazienti quando un magnete è posto sopra il sito del dolore AA.

Strategie di trattamento

Trattamento precoce

Come notato, la gestione clinica del paziente AA richiede una comprensione della cascata di eventi e sintomi. I medici che si occupano di dolore dovrebbero sospettare che l’AA sia nella fase iniziale di sviluppo in qualsiasi paziente con un forte dolore alla schiena e una storia di possibile ingresso di una sostanza estranea negli spazi subdurali o subaracnoidei. Questo è importante perché può essere possibile prevenire la progressione dell’infiammazione verso la formazione di aderenze.

Quando sospetto un caso, cerco vigorosamente di usare metilprednisolone sistemico, non locale o epidurale, o altri corticosteroidi più agenti antinfiammatori nel tentativo di prevenire la formazione di aderenze. L’acetazolamide dovrebbe essere tentata perché, proprio come nel glaucoma, diminuisce il volume dei fluidi legati alla linfa, compreso il liquido spinale. Il sollievo dal dolore con l’acetazolamide è essenzialmente diagnostico dell’AA. La mia esperienza clinica è limitata con la minociclina (Minocin, Solodyn, altri), ma credo che questo agente possa sopprimere l’attivazione delle cellule gliali e l’infiammazione nel midollo spinale, come è stato riportato negli studi sugli animali.

Trattare i casi accertati

Una volta stabilito l’AA, il trattamento deve essere aggressivo e completo. Sia la componente periferica che quella centrale del dolore dovranno essere gestite. Non ci sono linee guida cliniche per il trattamento dell’AA, ma è prudente seguire le pratiche stabilite per il trattamento di altre condizioni di dolore cronico. Gli agenti farmacologici standard dovrebbero essere rapidamente e vigorosamente perseguiti; altrimenti, un paziente con AA diventerà disabile a causa del dolore, diventando costretto a letto e possibilmente suicida.

Poiché la lesione primaria nell’AA causa dolore neuropatico a causa della cicatrizzazione, un buon primo sforzo sarebbe quello di iniziare un paziente con un agente antiepilettico come il gabapentin o pregabalin (Lyrica), e/o l’inibitore della ricaptazione della serotonina-norepinefrina duloxetina (Cymbalta, altri). Si dovrebbe tentare di trovare un antidepressivo che sia efficace. Ho avuto buona fortuna con l’amitriptilina data al momento di coricarsi. Gli antinfiammatori, prescritti e naturali, dovrebbero essere aggiunti al mix. I rilassanti muscolari, tra cui baclofen e carisoprodol (Soma, altri), sono da provare nei pazienti senza rischio di dipendenza. Gli oppioidi di solito sono essenziali in AA. Alti dosaggi e oppioidi multipli possono essere necessari perché l’AA è caratterizzata da gravi infiammazioni e da dolore di rottura.

Poiché questi pazienti possono avere un dolore grave, debilitante e costante, che può rispondere solo parzialmente ai trattamenti standard, i pazienti AA sono disposti a tentare misure non standard. Agenti e misure non standard come la ketamina (Ketalar, altri), il naltrexone a basso dosaggio (ReVia, altri), la minociclina, gli stimolanti e i neuroormoni possono aiutare casi selezionati. Per identificare il sito, faccio assumere ai pazienti diverse posizioni di stretching o di range-of-motion con entrambe le braccia e le gambe. Quando il paziente trova una posizione che “tira” o “tira” delicatamente il sito dell’AA, faccio ripetere quotidianamente al paziente quella specifica posizione di allungamento. La terapia del massaggio è stata utile a molti pazienti con AA. La teoria è che il massaggio può aiutare il flusso di fluido spinale e le cariche elettriche a passare attraverso l’area sfregiata.

Ci sono alcuni assoluti DON’TS:

• Non permettete a nessun terapista di eseguire terapie fisiche su un paziente con AA senza la vostra diretta supervisione. Ho visto alcuni pazienti con AA peggiorare e danneggiare perché un terapista ben intenzionato non aveva familiarità con l’AA e ha ulteriormente danneggiato il midollo spinale con una manipolazione eccessiva della spina dorsale.
• Non iniettate nulla vicino al sito dell’AA perché ci possono essere piccole fistole che collegano il sito dell’AA al tessuto esterno alla colonna vertebrale.
• I tentativi di trattare l’AA con una corrente elettrica o un dispositivo elettromagnetico dovrebbero essere fatti con cautela per paura di causare una drammatica ricaduta del dolore.

Un nuovo approccio di trattamento che alcuni pazienti riferiscono di avere successo è la posizione a testa in giù su un tavolo di inversione. Ho un paziente che è appeso a testa in giù. L’idea è quella di staccare il sito cicatrizzato e adesivo. Anche l’idroterapia e la camminata sul trampolino sono state terapie eccellenti e confortanti nelle mie mani.

Sommario

L’Aa è una profonda calamità di dolore e sofferenza. Non c’è dolore o miseria più grande di quello visto in un caso grave. Alcuni pazienti con AA hanno forme più lievi, e terapie aggressive potrebbero prevenire la condizione completa. L’AA sta aumentando di incidenza.

I professionisti del dolore devono sospettare l’AA in ogni paziente che lamenta un dolore grave in seguito a un’iniezione epidurale, un intervento chirurgico alla spina dorsale, un trauma alla spina dorsale o una malattia infettiva. L’insulto spinale inizialmente danneggia il rivestimento aracnoideo, causando dolore. Segue poi un processo di cicatrizzazione adesiva. Gli specialisti del dolore sono incoraggiati a esaminare la loro attuale casistica spinale per, forse, identificare i pazienti che hanno AA.

Il trattamento dell’AA di solito deve essere aggressivo e completo perché l’AA produce una cascata di sequele: 1) aderenze alle radici nervose, 2) centralizzazione del dolore e 3) un disturbo autoimmune e infiammatorio. L’AA è una delle condizioni dolorose che può richiedere oppioidi ad alto dosaggio perché la gravità del dolore in questi pazienti potrebbe non rispondere alle solite e consuete misure non oppioidi e ai dosaggi standard degli oppioidi.