(UroToday.com) Le linee guida per la microematuria sono state formulate da un gruppo multidisciplinare con rappresentanti dell’American Urological Association (AUA), della Society of Urodynamics, della Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction (SUFU), e dell’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), nonché del Bladder Cancer Advocacy Network (BCAN) come avvocato dei pazienti.
Le linee guida si sono basate sulle date di ricerca delle revisioni sistematiche tra gennaio 2010 e dicembre 2019. La base di prove include cinque revisioni sistematiche e 91 studi di letteratura primaria.
L’ematuria è una delle diagnosi urologiche più comuni, con oltre il 25% delle valutazioni urologiche. La prevalenza di ematuria microscopica dallo screening di volontari sani è di circa il 6,5%, con intervalli tra il 2,4 e il 31,1%, a seconda della specifica popolazione valutata.
Le possibili eziologie urologiche dell’ematuria includono:
- malignità in circa il 3% dei casi
- infezione
- infiammazione
- malattia delle pietre
- iperplasia prostatica benigna
- anomalie anatomiche congeniali o acquisite
Esiste una significativa variabilità nelle attuali linee guida e dichiarazioni di consenso per quanto riguarda la valutazione dell’ematuria microscopica, se debba comportare la cistoscopia e l’imaging del tratto superiore.
Si sa che, a parte le linee guida contrastanti sulla valutazione dell’ematuria microscopica, c’è una bassa resa complessiva della valutazione con la diagnosi di malignità solo nel 3% dei casi, con meno dell’1% di diagnosi in pazienti senza alcun tipo di fattori di rischio, e più del 10% di diagnosi in pazienti con più fattori di rischio. Inoltre, la valutazione ha anche potenziali danni, che includono rischi per il paziente e costi per il sistema sanitario. Inoltre, attualmente, c’è una scarsa aderenza alle linee guida esistenti.
L’obiettivo delle linee guida AUA 2020 riguardanti l’ematuria microscopica è quello di fornire un approccio stratificato di rischio alla valutazione dell’ematuria basato sul rischio del paziente di ospitare un tumore del tratto urinario e concordante con i valori dei pazienti.
La microematuria è definita come tre o più globuli rossi per campo ad alta potenza sulla valutazione microscopica di un singolo campione di urina correttamente raccolto (Livello di evidenza C). I medici non dovrebbero definire la microematuria solo in base a un test dipstick positivo. La positività al dipstick test dovrebbe richiedere una valutazione microscopica formale delle urine. Nei pazienti con diagnosi di fonti ginecologiche o genitourinarie non maligne di microematuria, i medici dovrebbero ripetere l’analisi delle urine dopo la risoluzione della causa ginecologica o genitourinaria non maligna. Se la microematuria persiste o l’eziologia non può essere identificata, i medici devono eseguire una valutazione urologica basata sul rischio.
Se l’ematuria è attribuita a un’infezione del tratto urinario, i medici devono ottenere un’analisi delle urine con valutazione microscopica dopo il trattamento dell’infezione per garantire che l’ematuria sia stata risolta (Livello di evidenza C).
Dopo la valutazione iniziale, i medici dovrebbero classificare i pazienti che presentano microematuria come a basso, medio o alto rischio di malignità genitourinaria in base alle seguenti tabelle (Tabella 1).
Tabella 1-
Specificamente, nei pazienti a basso rischio di malignità, il medico dovrebbe impegnarsi in un processo decisionale condiviso con il paziente nel tentativo di decidere se ripetere l’analisi delle urine entro sei mesi o procedere con cistoscopia ed ecografia renale. Se questi pazienti a basso rischio inizialmente scelgono di non sottoporsi alla cistoscopia o all’imaging del tratto superiore e si scopre che hanno microematuria su un esame delle urine ripetuto, dovrebbero essere riclassificati come rischio intermedio o alto. In questi pazienti, l’imaging del tratto superiore e la cistoscopia dovrebbero essere eseguiti in conformità con le raccomandazioni per questi ulteriori strati di rischio.
Nei pazienti a rischio intermedio, i medici dovrebbero eseguire la cistoscopia e l’ecografia renale.
Infine, nei pazienti ad alto rischio, dovrebbero essere eseguiti anche la cistoscopia e l’imaging del tratto superiore. In particolare, nei pazienti ad alto rischio, se non c’è controindicazione al suo uso, i medici dovrebbero eseguire l’urografia CT multifasica. Se c’è una controindicazione all’urografia CT, i medici possono utilizzare la MRU. Se ci sono controindicazioni sia alla CTU che alla MRU, dovrebbe essere fatta una paleografia retrograda insieme all’imaging assiale senza contrasto o all’ecografia renale.
Nessun marker urinario, compresa la citologia delle urine, dovrebbe essere usato nella valutazione iniziale dei pazienti con microematuria. La citologia delle urine può essere ottenuta per i pazienti con microematuria persistente dopo un workup negativo, che hanno anche sintomi irritativi della minzione o fattori di rischio per il carcinoma in situ.
Nei pazienti con un workup negativo, i medici possono ottenere un’analisi delle urine ripetuta entro 12 mesi. Se i pazienti con un precedente workup negativo e una successiva analisi delle urine negativa, i medici possono interrompere un’ulteriore valutazione per la microematuria.
Se i pazienti con una precedente valutazione negativa dell’ematuria hanno una microematuria persistente o ricorrente al momento della ripetizione dell’analisi delle urine, i medici dovrebbero impegnarsi in un processo decisionale condiviso riguardo alla necessità di un’ulteriore valutazione. I pazienti con una precedente valutazione negativa dell’ematuria, che hanno sviluppato un’ematuria grossolana, un aumento significativo del grado della loro microematuria, o nuovi sintomi urologici, il medico dovrebbe avviare un’ulteriore valutazione.
Il gruppo riconosce diverse aree notevoli in cui ci sono notevoli lacune nella conoscenza. Queste presentano opportunità di ulteriori indagini per migliorare la cura. Queste includono:
- la strumentazione automatizzata
- la validazione dei gruppi a rischio
- l’imaging a basse radiazioni
- la cistoscopia potenziata
- i biomarcatori urinari
- le procedure di follow up
L’algoritmo delle linee guida AUA sulla microematuria è rappresentato nella Figura 1.
Figura 1- Linee guida AUA per l’ematuria microscopica:
Presentato da:
Daniel Barocas MD, MPH, FACS, Professore associato e Vicepresidente, Dipartimento di Urologia, Vanderbilt University
Stephen A. Boorjian, Professore Carl Rosen di Urologia, Vice Presidente della Ricerca per il Dipartimento di Urologia e Direttore della Fellowship di Oncologia Urologica alla Mayo Clinic, Rochester, MN
Scritto da: Hanan Goldberg, MD, MSc., Dipartimento di Urologia, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY, USA @GoldbergHanan al 2020 American Urological Association (AUA) Annual Meeting, Virtual Experience #AUA20, 27-28 giugno 2020
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