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Abstract

Indietro. Anche se la ricostruzione Billroth II (BII) è più semplice e veloce della ricostruzione Billroth I o Roux-en-Y (RY) in pazienti sottoposti a gastrectomia distale totalmente laparoscopica (TLDG), la ricostruzione BII è associata a diverse complicazioni, tra cui il reflusso biliare più grave. L’anastomosi di BII Braun può essere un’alternativa migliore alla ricostruzione RY. Metodi. Questo studio retrospettivo ha incluso 56 pazienti consecutivi sottoposti a TLDG per cancro gastrico, seguiti da ricostruzione BII Braun o RY, tra gennaio 2013 e dicembre 2015. I risultati chirurgici, tra cui la durata dell’operazione, la quantità di sangue perso e le complicazioni post-operatorie, sono stati confrontati nei due gruppi. Risultati. Le caratteristiche clinicopatologiche non differivano tra i gruppi BII Braun e RY. La durata media dell’operazione era significativamente più lunga nel RY rispetto al gruppo BII Braun (157,3 min contro 134,6 min, p < 0,010), ma la durata della degenza, la perdita di sangue e il tasso di complicazioni non differivano tra i due gruppi. L’erezione si è verificata in tre pazienti (10,0%) nel gruppo RY. I risultati endoscopici 6 mesi dopo l’intervento hanno mostrato reflusso biliare in sette (28%) pazienti nel gruppo BII Braun e cinque (17,2%) nel gruppo RY (p = 0,343), ma nessuna differenza significativa nel tasso di residui gastrici o nel grado di gastrite nello stomaco residuo nei due gruppi. Conclusioni. L’anastomosi B-II Braun è una buona alternativa alla ricostruzione RY, riducendo la durata dell’operazione e l’ileo dopo TLDG.

1. Introduzione

Il cancro gastrico è uno dei tumori più comuni e la terza causa di morte per cancro in tutto il mondo. La resezione chirurgica rimane l’unico trattamento definitivo di questa malattia maligna. La diagnosi precoce del cancro gastrico ha portato ad un significativo miglioramento della sopravvivenza a lungo termine dei pazienti sottoposti a chirurgia.

Alcuni pazienti che si sottopongono a chirurgia per il cancro gastrico sperimentano complicazioni postgastrectomia, tra cui malassorbimento, sindrome da dumping, esofagite da reflusso, gastrite alcalina e ritardo nello svuotamento gastrico. La gastrite da reflusso, che si verifica principalmente dopo la ricostruzione Billroth II (BII), causa disagio a lungo termine, compromette la qualità della vita del paziente e può portare ad un aumento del rischio di sviluppo del cancro metacrono. L’introduzione della ricostruzione Roux-en-Y (RY) ha ridotto drasticamente il tasso di gastrite da reflusso alcalino. Le prime serie hanno riportato un successo quasi universale dopo la diversione Roux, con il conseguente suggerimento che la ricostruzione RY sia considerata un metodo di ricostruzione primaria dopo la gastrectomia. Tuttavia, la ricostruzione RY ha degli svantaggi, comprese le difficoltà nell’eseguire la procedura e gravi complicazioni, come la stasi dell’arto Roux e l’erniazione interna.

Lo sviluppo delle tecniche laparoscopiche ha aumentato il numero di pazienti sottoposti a gastrectomia distale totalmente laparoscopica (TLDG) con anastomosi intracorporea. L’uso di questo metodo chirurgico ha aumentato la percentuale di pazienti sottoposti a ricostruzione BII, in quanto è semplice e rapido. La ricostruzione BII ha ancora dei limiti, in quanto può causare un reflusso biliare più grave, aumentando il rischio di sviluppo di tumori metacroni. Braun ha introdotto un’anastomosi enteroenterostomica nel tentativo di deviare il cibo dall’arto afferente, riducendo così l’incidenza della sindrome del “circolo vizioso”. Questo metodo semplice e facile può essere utilizzato come metodo standard, almeno per i pazienti più anziani sottoposti a TLDG.

Non è chiaro se l’anastomosi di BII Braun comporti risultati perioperatori superiori rispetto alla ricostruzione RY. Pochi studi finora hanno confrontato gli esiti a breve termine e i risultati endoscopici dopo 6 mesi in pazienti sottoposti ad anastomosi intracorporea laparoscopica con questi due metodi. Questo studio ha quindi confrontato i risultati chirurgici a breve termine dell’anastomosi BII Braun e della ricostruzione RY in pazienti sottoposti a gastrectomia distale laparoscopica (LDG) eseguita da un singolo chirurgo.

2. Materiale e metodi

2.1. Disegno dello studio e pazienti

Un totale di 376 pazienti consecutivi all’Ajou University Hospital sono stati sottoposti a TLDG da un singolo chirurgo tra gennaio 2013 e dicembre 2015. Di questi, 167 pazienti sottoposti a ricostruzione Billroth I (BI) sono stati esclusi, così come 153 pazienti sottoposti a sola anastomosi BII senza la procedura Braun. Dei 56 pazienti rimanenti, 26 sono stati sottoposti a ricostruzione BII Braun e 30 a ricostruzione RY. I risultati in questi due gruppi sono stati valutati retrospettivamente.

I parametri valutati includevano i dati demografici dei pazienti, le comorbilità, i dettagli operativi, il tempo alla prima flatus, il tempo ai sorsi d’acqua, la durata della degenza e le complicazioni postoperatorie. La profondità del tumore, lo stato linfonodale e lo stadio sono stati classificati secondo il 7° American Joint Committee on Cancer Staging System. La dissezione linfonodale è stata eseguita secondo le linee guida della Japanese Gastric Cancer Association. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un’endoscopia gastrointestinale superiore di controllo 6 mesi dopo l’intervento. Sono stati analizzati i residui gastrici, il grado di gastrite e la classificazione del reflusso biliare (RGB), con punteggi più alti che indicavano sintomi o segni peggiori nello stomaco residuo.

Lo studio è stato rivisto e approvato dall’Ajou University Hospital Institutional Review Board.

2.2. Tecnica chirurgica

LDG è stata eseguita con il paziente in posizione supina in anestesia generale. L’operatore e l’endoscopista stavano sul lato destro del paziente e il primo assistente stava sul lato sinistro. Il metodo utilizzava una porta da 10 mm per il laparoscopio, nonché due porte da 12 mm e due da 5 mm. Il pneumoperitoneo è stato mantenuto tra 10 e 13 mmHg. Per la dissezione linfonodale sono state utilizzate cesoie attivate ad ultrasuoni.

Tutti i pazienti del nostro centro sono stati sottoposti a ricostruzione mediante anastomosi intracorporea dall’aprile 2010. Dopo la LDG, i pazienti del gruppo BII Braun sono stati sottoposti a gastrogiunostomia a circa 40 cm dal legamento di Treitz in modo antecolico e isoperistaltico. L’anastomosi Braun è stata eseguita a circa 25 cm distalmente alla gastrogiunostomia, utilizzando una cucitrice lineare di 60 mm di lunghezza con cartilagine bianca. Poi, il foro d’ingresso è stato chiuso con una graffetta lineare di 60 mm di lunghezza con cartilagine bianca in direzione tangenziale. La ricostruzione RY è stata eseguita con una via antecolica e un arto di Roux isoperistaltico (lunghezza 30 cm) diviso a 20 cm dal legamento di Treitz. La gastrogiunostomia laterale e la digiunostomia laterale sono state eseguite intracorporeamente con una cucitrice lineare lunga 60 mm con cartilagine bianca. Il foro di entrata è stato chiuso con la stessa tecnica di anastomosi di Braun. Nel gruppo Roux-en-Y, il difetto mesenterico è stato sistematicamente riparato da una sutura continua con Vicryl 3-0 (Ethicon, Roma, Italia) o V-Loc 90 (Covidien, Mansfield, Massachusetts), mentre il difetto di Petersen non è stato riparato in entrambi i gruppi.

2.3. Analisi statistica

Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando SPSS versione 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Le differenze tra i due gruppi sono state valutate utilizzando test, test esatto di Fisher e test t di Student, come appropriato. Un valore di p < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

3. Risultati

La tabella 1 mostra le caratteristiche demografiche e cliniche dei due gruppi. L’età, il sesso, le comorbidità, l’indice di massa corporea (BMI), il punteggio dell’American Society of Anesthesiologists (ASA), l’estensione dell’intervento, il numero di linfonodi recuperati e lo stadio patologico erano simili nei due gruppi.

Tabella 1

Caratteristiche clinicopatologiche dei pazienti. Il tempo dell’operazione era significativamente più lungo nel RY che nel gruppo BII Braun (157,3 ± 33,9 min contro 134,6 ± 28,8 min, p < 0,010). Il tempo ai primi sorsi d’acqua (1,8 ± 0,5 contro 2,0 ± 0,9 giorni, p = 0,307) e la durata della degenza (7,9 ± 8,4 contro 7,0 ± 1,6 giorni, p = 0,583), tuttavia, non differivano tra i due gruppi. Non c’erano anche differenze significative nel tempo di anestesia, nella perdita di sangue, nel tempo al primo catarro e nelle complicazioni postoperatorie. L’erezione si è verificata in tre pazienti (10,0%) nel gruppo RY.

Variabile BII Braun () Roux-en-Y () valore Tempo di funzionamento (min) 134.6 ± 28,8 157,3 ± 33,9 0,010 Perdita di sangue (ml) 89,2 ± 85,5 96,0 ± 89,8 0.773 Sorsi di acqua (d) 2.0 ± 0.9 1.8 ± 0.5 0.307 Dieta morbida (d) 3.2 ± 0,8 3,1 ± 0,8 0,784 Residenza ospedaliera (d) 7,0 ± 1,6 7,9 ± 8.4 0,583 Complicazioni postoperatorie 4 (15,3%) 6 (20,0%) 0.653 Ferita 1 (3,8%) Sanguinamento intraluminale 1 (3,8%) 1 (3.3%) Ileo 3 (10,0%) Perdita 1 (3.3%) Pancreatite 1 (3,8%) 1 (3,3%) Altro 1 (3.8%) Classificazione Clavien-Dindo 1.000 Gradi I-II 2 (7,6%) 3 (10,0%) Gradi III-IV 2 (7.6%) 3 (10,0%)

I valori sono presentati come numero (%) o media ± deviazione standard.

Tabella 2

Confronto degli esiti chirurgici secondo le procedure ricostruttive.

Gli esiti funzionali sono stati valutati indirettamente dalla variazione di peso e dai sintomi gastrointestinali (Tabella 3). Il gruppo RY ha mostrato una tendenza di perdita di peso maggiore rispetto al gruppo BII Braun, ma l’indice di massa corporea post-operatorio a 3 e 6 mesi non differiva tra i gruppi BII Braun e RY (22,2 contro 22,0, p = 0,842 e 21,9 contro 21,6, p = 0,680). Per quanto riguarda i sintomi gastrointestinali, non c’era una differenza significativa nel tasso di comparsa tra i due gruppi (11,5% nel gruppo BII Braun contro il 30,0% nel gruppo RY, ). La ricerca endoscopica è stata eseguita a 6 mesi dall’intervento in 25 pazienti (96,1%) nel gruppo BII Braun e 29 (96,6%) nel gruppo RY. I gradi del residuo gastrico, della gastrite residua e del reflusso biliare non differivano in questi due gruppi (Figura 1).

Variabile BII Braun () Roux-en-Y () valore Lunghezza dello stomaco resecato (cm) Curvatura minore 12.4 ± 2,6 13,7 ± 2,6 0,086 Curvatura maggiore 19,0 ± 3,9 22,0 ± 4,9 0.016 Peso corporeo (kg) Preoperatorio 61.9 ± 10.7 67.3 ± 13.1 0.102 Postoperatorio 3 mesi 58.9 ± 10.3 61.8 ± 12.0 0.334 Postoperatorio 6 mesi 58.3 ± 10.3 60.7 ± 12,2 0,424 BMI (kg/m2) Preoperatorio 23,3 ± 3,3 24,0 ± 3.5 0,491 Postoperatorio 3 mesi 22,2 ± 3,1 22,0 ± 3,2 0,842 Postoperatorio 6 mesi 21.9 ± 3,0 21,6 ± 3,2 0,680 Sintomi GI postoperatori 3 (11,5%) 9 (30,0%) 0.114 Diarrea 3 3 Costipazione 2 Dispepsia 1 Gonfiore da gas 1 Reflusso/prurito 2

I valori sono presentati come numero (%) o media ± deviazione standard. BMI = indice di massa corporea; GI = gastrointestinale.

Tabella 3

Confronto tra cambiamento di peso post-operatorio e sintomi gastrointestinali.

Figura 1

Punteggio RGB della gastroscopia a 6 mesi postoperatorio.

4. Discussione

Anche se il numero di LDG è aumentato in tutto il mondo dalla sua introduzione negli anni ’90, c’è una mancanza di consenso tra i chirurghi per quanto riguarda la scelta della procedura ricostruttiva dopo LDG. I tre metodi, BI, BII e RY, hanno vantaggi e svantaggi. La procedura ideale di ricostruzione gastrointestinale dovrebbe ridurre al minimo la morbilità postoperatoria e migliorare la qualità della vita.

Un’indagine in Corea nel 2009 ha rilevato che la BI era il tipo più frequente di ricostruzione dopo la gastrectomia distale (6581 pazienti, 63,4%), seguita dalla ricostruzione BII (3437 pazienti, 33,1%), con la ricostruzione RY eseguita raramente (332 pazienti, 3,3%). La maggiore esperienza con la TLDG ha aumentato l’uso dell’anastomosi intracorporea, con i dati KLASS 01 che mostrano che un numero significativamente maggiore di pazienti è stato sottoposto a ricostruzione BII rispetto alla RY dopo LDG (232 contro 20, p < 0.001), perché BII era sia più semplice che più veloce da eseguire. In Giappone, tuttavia, il metodo più comune di ricostruzione è stato BI, seguito da RY . La ricostruzione BII è stata raramente eseguita dai chirurghi giapponesi, perché può causare un reflusso biliare più grave, che può essere fortemente correlato con la carcinogenesi nel residuo gastrico. I risultati del nostro studio suggeriscono che la ricostruzione BII Braun dopo LDG per il cancro gastrico ha esiti perioperatori simili a quelli della ricostruzione RY, come dimostrato dai tassi di complicazioni postoperatorie e 6 mesi di reflusso biliare postoperatorio (RGB) punteggi. Questi risultati indicano che l’anastomosi di BII Braun devia con successo una quantità sostanziale di bile dallo stomaco residuo e quindi può essere un’alternativa alla ricostruzione RY nel trattamento del reflusso biliare.

Le complicazioni postoperatorie che portano alla malnutrizione, come lo svuotamento gastrico ritardato, la perdita anastomotica e la sindrome da dumping, possono richiedere un supporto nutrizionale enterale, prolungare la degenza e aumentare i costi sanitari. Un confronto tra i pazienti sottoposti a ricostruzione BII o RY non ha trovato differenze nei tassi di diarrea postgastrectomia (9,1% contro 9,7%), sindrome da dumping (6% contro 3,2%) e aumento di peso (78,8% contro 90,3%). Sebbene il nostro registro retrospettivo non includesse informazioni specifiche sulla sindrome da dumping e sui parametri rilevanti della qualità della vita, abbiamo valutato la durata della degenza, la destinazione della dimissione e la riammissione in ospedale come misure indirette della potenziale disfunzione gastrointestinale postoperatoria. Abbiamo trovato che tutti questi parametri erano simili nei gruppi BII Braun e RY.

Uno studio retrospettivo del Memorial Sloan Kettering Cancer Center ha confrontato gli esiti in 122 pazienti sottoposti a ricostruzione RY e 588 sottoposti a ricostruzione classica BII dopo pancreaticoduodenectomia. Non ci sono state differenze nei tassi di ritardato svuotamento gastrico (10,1% contro 10,3%), reintervento (9,1% contro 6,9%), procedure di radiologia interventistica (9,8% contro 6,8%), durata della degenza (11 giorni contro 10 giorni), e mortalità (0,9% contro 2,6%), risultati simili ai risultati del nostro studio.

Teoricamente, LDG con anastomosi di Braun BII può anche ridurre al minimo le complicanze specifiche come la sindrome del loop afferente e la sindrome da stasi di roux. L’anastomosi di Braun può deviare una quantità sostanziale di bile dallo stomaco residuo al ciclo efferente; quindi può ridurre la sindrome del ciclo afferente rispetto al BII senza anastomosi di Braun. Nel nostro studio, tre pazienti nel gruppo RY hanno sperimentato l’ileo, indicando la sindrome da stasi di Roux. La sindrome da stasi di Roux è caratterizzata da sintomi come nausea, vomito, dolore epigastrico, pienezza e difficoltà a mangiare dopo la gastrogiunostomia Roux-en-Y. Tuttavia, la definizione clinica della sindrome da stasi roux è ambigua, a volte confondendosi con l’ileo postoperatorio. Pertanto, sono necessari ulteriori studi per chiarire la realtà della sindrome da stasi di roux.

Questo studio aveva diverse limitazioni, compreso il suo disegno retrospettivo. Era difficile identificare i fattori intraoperatori che possono aver influenzato la scelta della ricostruzione BII Braun o RY, ma un certo bias di selezione potrebbe influenzare il presente studio. Per esempio, nella dimensione del campione resecato, la lunghezza media della curvatura maggiore è significativamente più lunga nel RY che nel gruppo BII Braun (22,0 cm contro 19,0 cm, p = 0,016). Tuttavia, questa non era una prova diretta che il gruppo RY ha uno stomaco residuo più grande rispetto al gruppo BII Braun e la sua influenza clinica potrebbe essere limitata perché il BMI non era diverso durante i 6 mesi post-operatori. Inoltre, la popolazione di pazienti era relativamente piccola. Inoltre, è difficile discernere retrospettivamente se le complicazioni specifiche fossero direttamente collegate al tipo di ricostruzione. Tuttavia, l’anastomosi BII Braun ha deviato con successo una quantità sostanziale di bile dallo stomaco residuo, rendendo questo risultato comparabile nei due gruppi.

5. Conclusioni

Il tipo di ricostruzione dopo la LDG non ha avuto alcun effetto sul tasso o sulla distribuzione delle complicazioni postoperatorie, sulla durata della degenza ospedaliera o sul punteggio del reflusso biliare postoperatorio. Poiché l’anastomosi BII Braun ha deviato con successo una notevole quantità di bile dallo stomaco residuo, questo metodo può essere una buona alternativa alla ricostruzione RY nella prevenzione del reflusso biliare. I risultati perioperatori a breve termine hanno dimostrato che l’anastomosi di BII Braun e la ricostruzione RY possono essere considerate opzioni restaurative ugualmente accettabili dopo la LDG per il cancro gastrico.

Approvazione etica

Tutte le procedure eseguite negli studi che coinvolgono partecipanti umani erano conformi alle norme etiche del comitato di ricerca istituzionale e/o nazionale e alla dichiarazione di Helsinki del 1964 e ai suoi successivi emendamenti o a norme etiche comparabili. Per questo tipo di studi non è richiesto il consenso formale.

Consenso

Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti individuali inclusi nello studio.

Disclosure

La fonte di finanziamento non ha avuto alcun ruolo nella progettazione di questo articolo e non avrà alcun ruolo durante la sua esecuzione o pubblicazione.

Interessi concorrenti

Gli autori non hanno dichiarato alcun potenziale conflitto di interessi rilevante per questo articolo.

Contributi degli autori

L’ideazione e la progettazione dello studio sono state fatte da Sang-Uk Han, Sang-Yong Son, e Yong Kwan Cho. L’acquisizione dei dati è stata fatta da Long-Hai Cui. L’analisi e l’interpretazione dei dati sono state fatte da Sang-Yong Son e Sang-Uk Han. La stesura del manoscritto è stata fatta da Long-Hai Cui. La revisione critica del manoscritto è stata fatta da Ho-Jung Shin, Cheulsu Byun, e Hoon Hur.

Riconoscimenti

Questo studio è stato sostenuto da una sovvenzione del National R & D Program for Cancer Control, Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (1320270).