Messaggio urgente: Le riparazioni delle lacerazioni e il drenaggio degli ascessi sono due delle procedure più comunemente eseguite nelle cure urgenti. Una codifica corretta comporta la comprensione di quali componenti sono inclusi nella procedura chirurgica, la documentazione della diagnosi, la posizione e la dimensione della lacerazione o dell’ascesso, e la tecnica chirurgica utilizzata.
Sarah Todt, RN, CPC, CEDC, CPMA è direttore della formazione dei fornitori presso LogixHealth. Deborah A. Wilson, RN, CPC, CEDC è direttore associato della formazione dei fornitori presso LogixHealth.
L’assistenza fornita nell’ambito delle cure urgenti va ben oltre la valutazione e la gestione. Per esempio, le procedure del sistema tegumentario, che siano necessarie a causa di una condizione medica o di una lesione, sono tra le più comuni eseguite nei centri di assistenza urgente. Per essere rimborsati correttamente, gli operatori devono assicurarsi che la descrizione della condizione, così come la tecnica della procedura impiegata, siano riportate accuratamente.
Linee guida per le procedure chirurgiche
Quando viene riportato un codice procedurale, è necessario capire cosa è incluso nel pacchetto chirurgico. Le istruzioni CPT® per le procedure chirurgiche elencano i componenti che sono considerati in bundle e non possono essere riportati separatamente. Questi includono l’anestesia locale, compreso il blocco digitale, così come l’assistenza post-operatoria immediata e la tipica assistenza post-operatoria di follow-up. Le istruzioni consentono anche un servizio di valutazione e gestione “successivo alla decisione per l’intervento chirurgico”. Un servizio di valutazione e gestione può essere appropriato, oltre alla procedura chirurgica nell’ambiente di cura urgente, quando la necessità medica è soddisfatta.
Incisione e drenaggio
Le infezioni della pelle sono un reclamo comune nell’ambiente di cura urgente e primaria. Quando queste infezioni si sviluppano in un ascesso – una raccolta di pus da un’infezione localizzata della pelle e del tessuto sottocutaneo che può portare alla distruzione del tessuto – il fornitore può dover eseguire un’incisione e un drenaggio. I pazienti possono presentarsi con un ascesso minore, ascessi multipli o ascessi complessi.
Il trattamento degli ascessi può variare, a seconda della posizione e della gravità dell’infezione. Le modalità di trattamento includono una semplice puntura, un’incisione con irrigazione, la rottura di loculi e il confezionamento, o il posizionamento di drenaggi. L’assegnazione corretta del codice dipende dalla posizione e dalla tecnica. I fornitori dovrebbero essere consapevoli delle descrizioni dei codici di procedura per garantire che la documentazione della procedura consenta un’accurata cattura del servizio. Come sempre, la diagnosi finale deve contenere una specificità che rifletta la condizione.
Per gli ascessi più piccoli, il medico può semplicemente aspirare il fluido con una siringa e un ago; questo sarebbe accuratamente rappresentato dal codice CPT 10160, Aspirazione per iniezione di ascesso, ematoma, bolla o ciste.
Gli ascessi più grandi e complicati richiedono trattamenti più invasivi. L’incisione e il drenaggio dei tessuti sottocutanei possono essere riportati come procedure “semplici” o “complicate”. Le procedure semplici sarebbero segnalate con CPT 10060, Incisione e drenaggio di ascesso (ad esempio, carbonchio, hidradenitis suppurativo, ascesso cutaneo o sottocutaneo, ciste, foruncolo o paronichia); semplice o singolo. Queste procedure includono l’anestesia locale e una semplice incisione di un singolo ascesso.
Quando vengono trattati più ascessi, o se c’è una procedura più complicata, il servizio verrebbe segnalato con CPT 10061, Incisione e drenaggio di ascesso (ad esempio, carbonchio, idradenite suppurativa, ascesso cutaneo o sottocutaneo, cisti, foruncolo o paronichia); complicato o multiplo. Queste procedure spesso coinvolgono ascessi più grandi che richiedono irrigazione e/o sondaggio per rompere le localizzazioni e il confezionamento o il posizionamento del drenaggio per promuovere il drenaggio in corso.
Ci sono ulteriori codici di incisione e drenaggio disponibili in base ad altre sedi anatomiche coinvolte. Per esempio, l’incisione e il drenaggio di un ascesso pilonidale (una raccolta di pus che appare come un grande brufolo al centro della schiena, appena sopra le natiche) può essere riportato come semplice o complicato. CPT 10080, Incisione e drenaggio di cisti pilonidale; semplice rappresenta il trattamento più tipico riportato.
La procedura complicata, 10081, Incisione e drenaggio di cisti pilonidale; complicata, ha alcuni requisiti specifici di trattamento tra cui la marsupializzazione, l’approssimazione dei bordi delle ferite, e/o la chiusura primaria; tuttavia, questo non è tipicamente riportato nell’ambiente delle cure urgenti.
Il record dovrebbe sempre illustrare chiaramente la procedura eseguita e le eventuali complicazioni, per garantire una corretta assegnazione del codice.
L’assegnazione del codice appropriato per un’incisione e drenaggio di un dito può essere una sfida anche per un codificatore esperto. L’incisione e il drenaggio degli ascessi del dito che coinvolgono l’aspetto laterale dell’unghia sono riportati con i codici di incisione e drenaggio del tessuto sottocutaneo come descritto sopra. Quando l’ascesso coinvolge la struttura più profonda, come il cuscinetto di grasso del dito, viene rappresentato un servizio diverso. Il codice CPT 26010, Drenaggio dell’ascesso del dito; semplice rappresenta questo tipo di procedura. Il codice CPT 26011, Drenaggio dell’ascesso del dito; complicato (ad esempio, felone) dovrebbe essere riportato con ascessi più complicati o un felone, che richiedono lo sbrigliamento o l’irrigazione per il trattamento.
Procedure integumentarie per lesioni
Le lacerazioni sono anche tra le lesioni più comuni che richiedono una procedura nell’ambiente di cura urgente. Ci sono molteplici codici di procedura per le riparazioni delle lacerazioni in base alla posizione, alle dimensioni e alla tecnica. Una documentazione dettagliata della ferita e della riparazione è necessaria per determinare il codice di riparazione appropriato.
Le riparazioni delle lacerazioni sono divise in tre categorie: semplici, intermedie e complesse (come spiegato ulteriormente in Riparazioni di lacerazioni, sotto); queste categorie sono ulteriormente divise per lunghezza e per gruppi anatomici. Il libro CPT fornisce chiare istruzioni su come applicare questi codici.
Riparazioni di lacerazioni
Il primo tipo di riparazione di lacerazioni è la riparazione semplice, che si riferisce a ferite che richiedono solo una chiusura a singolo strato dell’epidermide o del derma. Le strutture più profonde non sono coinvolte. La chiusura si ottiene o con materiale di sutura o con chiusura chimica con adesivo tissutale.
Le ferite che richiedono una chiusura multistrato del tessuto sottocutaneo e della fascia non muscolare, oltre alla chiusura dell’epidermide o del derma, sono riportate come riparazione intermedia. Anche le ferite pesantemente contaminate che richiedono una pulizia estesa o la rimozione di detriti particellari e la chiusura di un singolo strato rappresentano riparazioni intermedie.
Una riparazione complessa richiede un lavoro aggiuntivo oltre alla riparazione intermedia e tipicamente include la revisione della cicatrice, lo scalzamento, o il posizionamento di stent o suture di ritenzione. Le riparazioni complesse possono anche includere la creazione di difetti per la riparazione. Un medico può descrivere la riparazione della ferita come complessa quando in realtà la procedura soddisfa solo la riparazione semplice o intermedia. La tecnica impiegata deve essere chiaramente documentata.
L’assegnazione del CPT per riparazioni di lacerazioni multiple è determinata sia dalla complessità che dalla posizione anatomica. Lacerazioni multiple dello stesso tipo e della stessa posizione anatomica sono riportate con un unico codice di riparazione. Le lunghezze delle lacerazioni vengono sommate per determinare la lunghezza e il codice appropriato. Lacerazioni multiple con diverse complessità o diverse posizioni anatomiche sono riportate con codici separati.
La riparazione delle ferite aperte (lacerazioni) spesso comporta semplici legature dei vasi sanguigni, o può richiedere una semplice esplorazione per valutare vasi sanguigni, nervi o tendini. Queste attività sono considerate inerenti alla procedura e non sono segnalabili separatamente.
I fornitori devono essere consapevoli delle procedure che possono essere segnalate e comprendere gli elementi importanti da documentare. Per segnalare una procedura chirurgica, il fornitore deve documentare chiaramente l’estensione e la portata del servizio fornito. Una documentazione chiara consentirà una buona comunicazione e servizi di valutazione appropriati.