Vol. 14 -Iss. 1 – Pagina 12
CCS Prep!
Codifica procedurale dell’inserimento di procedure di accesso venoso centrale: CPT vs. ICD-9-CM
Preparato dallo staff di HSS Inc.
In poche parole, il cateterismo venoso è un modo per accedere alle vene. Un catetere o un dispositivo di accesso venoso centrale viene utilizzato per somministrare farmaci, fluidi endovenosi o ottenere campioni di sangue. I cateteri di accesso venoso centrale e i dispositivi di accesso venoso centrale (VAD) sono due metodi diversi di cateterismo venoso. La codifica procedurale appropriata dei cateteri venosi centrali e dei dispositivi venosi centrali (CVD) è un po’ problematica per molti codificatori. Questo è in parte dovuto alla terminologia utilizzata dai medici quando descrivono i cateteri e i dispositivi inseriti. Alcuni medici usano il termine “dispositivo di accesso vascolare” per indicare qualsiasi tipo di cateterismo venoso centrale senza fornire informazioni adeguate sul tipo preciso inserito, se si tratta di un catetere venoso centrale non perforato o perforato o l’inserimento di un VAD centrale perforato, impiantabile, parzialmente o totalmente, come definito in Coding Clinic e CPT Assistant. Inoltre, il medico potrebbe non sempre documentare se il sito di inserimento è centrale o periferico. Questa mancanza di documentazione precisa per le procedure causa confusione e frustrazione da parte del codificatore. Questo articolo chiarirà le procedure e i loro codici associati per l’inserimento di cateteri o dispositivi di accesso venoso centrale endovenoso, sia dal punto di vista CPT che ICD-9-CM.
Cateteri venosi centrali o linee centrali, come sono anche conosciuti, sono posizionati in grandi vene, come le vene succlavie o giugulari. Queste vene si trovano nel collo o nel petto. C’è un altro tipo di catetere venoso centrale che viene inserito perifericamente nel braccio o nella parte superiore della gamba. Si chiama catetere centrale inserito perifericamente, o PICC. I cateteri venosi periferici sono inseriti in vene superficiali, generalmente nelle braccia, nelle gambe, nei piedi o nella testa. Un’infermiera al lato del letto di solito esegue l’inserimento del catetere venoso periferico. Perché un catetere sia considerato una linea centrale, il catetere deve terminare nelle vene succlavia, brachiocefalica, innominata o iliaca, o alla giunzione di una di queste vene con la vena cava superiore o inferiore.
I cateteri venosi sono anche conosciuti come CVD impiantabili, come VAD impiantabili, come porte di accesso venoso impiantabili e come dispositivo di accesso vascolare totalmente impiantabile (TIVAD). Il dispositivo di accesso vascolare è impiantato nel corpo per fornire un facile accesso al sistema vascolare. I VAD sono progettati per fornire un accesso ripetuto e a lungo termine al sistema vascolare senza il trauma di ripetute punture d’ago. I pazienti che necessitano di nutrizione parenterale totale (TPN), chemioterapia, dialisi, ecc. sono buoni candidati per questi dispositivi.
Un VAD completamente impiantato, noto anche come porta, consiste di due parti, una porta di iniezione che sembra un piccolo cappello e un sistema di catetere sterile. L’inserimento di questo port è una procedura operativa. Questo è un altro indizio che il codificatore deve cercare nella codifica di un CVD impiantabile, un rapporto operativo. Il catetere stesso viene posizionato in vene centrali, grandi e profonde, come la succlavia e la giugulare, piuttosto che in vene periferiche, e poi scavato attraverso il tessuto sottocutaneo. Questa tecnica di tunneling è un altro indizio molto importante che il codificatore deve cercare quando determina il codice corretto da assegnare. Il catetere è poi ancorato a o sotto il tessuto sottocutaneo. Così, il catetere è totalmente incorporato. Dopo l’inserimento del catetere, il chirurgo farà un piccolo spazio chiamato “tasca” sotto la pelle per contenere il port. Questo è generalmente nella regione del petto, ma può essere sul braccio. Il catetere viene quindi collegato al port, e il port viene cucito in posizione. La tasca viene poi chiusa. Si può quindi accedere al port secondo necessità, per via percutanea con un ago non perforante, come un Huber o un Angiocath. Alcuni esempi di porte di accesso venoso impiantabili sono Medi-port, Port-a-cath, Infus-a-port, P.A.S. Port, e Groshong port.
Un altro tipo di VAD è un VAD parzialmente impiantato, che consiste in un catetere a tunnel, che è più lungo di un semplice catetere venoso perché deve arrivare da sotto il livello del capezzolo alla zona sottoclavicolare. Anche il suo posizionamento è una procedura operativa, proprio come il port totalmente impiantabile. Il catetere viene tipicamente inserito nella vena succlavia appena sotto la clavicola o nella vena giugulare interna del collo. Viene poi scavato attraverso il tessuto sottocutaneo e portato fuori e generalmente suturato alla pelle. L’accesso alla vena avviene attraverso l’estremità del catetere stesso. La creazione di questo tunnel è un passo chirurgico specifico e separato, e non una semplice incisione cutanea con una dilatazione di un tratto. Questa fase di creazione del tunnel è un indizio molto importante che il codificatore deve cercare quando determina il codice corretto da utilizzare. Esempi di VAD parzialmente impiantati, cateteri a tunnel, sono Hickman, Broviac, Leonard e Ventra.
Per riassumere, ci sono due tipi di VAD: uno completamente impiantato e l’altro parzialmente impiantato. Entrambi i tipi di VAD sono progettati per fornire un accesso ripetuto al sistema vascolare senza il trauma o le complicazioni di veni-punture multiple. Come i cateteri venosi semplici, quando non vengono utilizzati, i VAD vengono lavati con una soluzione salina o eparinizzata per mantenere la pervietà. Tuttavia, a differenza dei cateteri semplici, i VAD possono essere lasciati in posizione per settimane o mesi invece che per giorni. I VAD sono generalmente posizionati in pazienti che richiedono un accesso a lungo termine per la chemioterapia, la nutrizione parenterale totale (TPN) o il prelievo di sangue. Questi pazienti hanno di solito un sistema immunitario compromesso, che li predispone a una maggiore incidenza di infezioni. I VAD forniscono l’accesso vascolare necessario con una manipolazione e un reinserimento minimi, riducendo così il rischio di infezione. Il dispositivo completamente impiantato è solitamente chiamato port, mentre il dispositivo parzialmente impiantato si riferisce a un catetere a tunnel. Entrambe le procedure sono procedure operative e vengono eseguite in sala operatoria, nella suite di radiologia interventistica o in una sala per procedure speciali.
Per l’anno 2004, CPT ha fornito nuovi codici distinti per le procedure di accesso venoso centrale non-tunneled e tunneled. Pertanto, le parole iniziali su cui concentrarsi quando si codifica l’inserimento di procedure di accesso venoso centrale sono “non-tunneled” e “tunneled”. La parola chiave successiva è catetere o dispositivo. Il catetere di accesso venoso centrale non tunnellizzato può essere posizionato sia centralmente che perifericamente, con un diverso set di codici assegnati in base al sito di inserimento, centrale o periferico, così come in base all’età del paziente. I cateteri di accesso venoso non incanalati, posizionati centralmente e i cateteri venosi centrali non incanalati inseriti perifericamente non avranno una porta o una pompa. I nuovi codici sono: 36555 (inserimento di catetere venoso centrale non tunnellizzato, sotto i 5 anni di età), e il codice 36556 per l’età di 5 anni o più. L’inserimento di un catetere venoso centrale non incanalato, inserito perifericamente, o PICC, è anche suddiviso per età. I nuovi codici sono 36568 (inserimento di un catetere venoso centrale periferico non intubato, senza porta sottocutanea o pompa, sotto i 5 anni di età), e 36569 per l’età di 5 anni o più.
CPT ha anche fornito nuovi codici per l’inserimento di DAV centrali tunnelati, che siano cateteri o dispositivi, così come per i DAV centrali inseriti perifericamente. I codici dei cateteri venosi centrali a tunnel sono suddivisi per età. Il codice per l’inserimento di un catetere venoso centrale a tunnel, senza porta o pompa sottocutanea, sotto i 5 anni di età è 36557, e il codice 36558 per l’età di 5 anni o più. Ci sono cinque nuovi codici per i DAV centrali inseriti centralmente, ognuno con diverse qualifiche. I codici per un VAD centrale inserito a tunnel con una porta sottocutanea sono suddivisi per età. Il codice per l’inserimento di un CVD a tunnel con una pompa è un codice a sé stante e non è suddiviso per età. Inoltre, i due nuovi codici per l’inserimento di cateteri di tipo Tesio, in cui il VAD centrale inserito a tunnel richiede due cateteri attraverso due siti di accesso venoso separati, sono qualificati dall’uso o meno di una porta o pompa sottocutanea. Non sono delineati in base all’età. Inoltre, ci sono due nuovi codici per i VAD centrali inseriti perifericamente, con porte sottocutanee, sempre suddivisi in base all’età del paziente.
Il codice 36560 è per l’inserimento di un VAD centrale inserito a tunnel con porta sottocutanea, sotto i 5 anni di età, e il codice 36561 è per i 5 anni o più. Il codice 36563 è per l’inserimento di un VAD centrale inserito a tunnel con pompa sottocutanea. Il codice 36565 è per l’inserimento di un VAD centrale inserito a tunnel, che richiede due cateteri attraverso due siti di accesso venoso separati, senza porta o pompa sottocutanea (es. catetere tipo Tesio), e il codice 36566 è per lo stesso ma con porta/e sottocutanea/e. I nuovi codici per l’inserimento di un VAD centrale inserito perifericamente, con una porta sottocutanea, sotto i 5 anni di età è 36570, e 36571, per i 5 anni o più. Bisogna tenere a mente che se viene usato il termine dispositivo, la porta è inerente a quella definizione.
In sintesi, i cateteri venosi centrali inseriti centralmente possono essere non-tunneled o tunneled. Possono essere inseriti in pazienti di età inferiore a 5 anni o di età pari o superiore a 5 anni. I cateteri inseriti centralmente, siano essi non-tunneled o tunneled, non hanno una porta sottocutanea o una pompa. Se i cateteri venosi centrali inseriti centralmente sono tunneled, sono anche conosciuti come dispositivi di accesso vascolare parzialmente impiantati. I dispositivi di accesso venoso centrale sono inseriti con una tecnica di tunneling. Sono anche conosciuti come VAD. I codici per il dispositivo di accesso venoso centrale con porta sottocutanea sono differenziati in base all’età del paziente. Il codice per il VAD centrale con una pompa sottocutanea non lo è, essendoci un solo codice per questa procedura. I codici per l’inserimento del CVD che richiede due cateteri attraverso due siti di accesso venoso separati (ad esempio, cateteri tipo Tesio) sono differenziati in base all’assenza o alla presenza della porta o della pompa sottocutanea, senza alcuna qualifica di età. I cateteri venosi centrali inseriti per via periferica non sono incanalati, non hanno una porta o una pompa e sono posizionati in pazienti di età inferiore ai 5 anni o di età pari o superiore ai 5 anni. I CVD inseriti per via periferica possono avere una porta e vengono inseriti in pazienti di età inferiore a 5 anni o superiore a 5 anni.
L’ICD-9-CM fornisce un approccio più semplice alla codifica dell’inserimento di cateteri venosi centrali e VAD. Per l’inserimento di un VAD totalmente o parzialmente impiantabile, fornisce un codice, 86.07, (Inserimento di un dispositivo di accesso vascolare totalmente impiantabile). Fornisce solo due codici per l’inserimento di cateteri venosi centrali, il codice 38.93 per il cateterismo venoso, non classificato altrove, e il codice 38.95 per il cateterismo venoso per la dialisi renale. L’ICD-9-CM richiede l’aggiunta del codice 38.94, taglio venoso, se questo è l’approccio utilizzato. A partire dal 2004, CPT non distingue tra accessi venosi ottenuti per via percutanea o tramite cutdown.
Per spiegare meglio, un cutdown venoso è un altro approccio per il posizionamento di un catetere venoso centrale. La grande safena alla caviglia è il sito più comunemente usato per la procedura. La vena viene isolata e un filo ad anello viene fatto passare sotto la vena. L’apice dell’anello viene poi diviso. La legatura distale viene annodata e le estremità della legatura prossimale vengono tenute senza annodamento. Si usa un ago per trasferire la vena nel sito proposto per l’incannulamento. La circonferenza della vena anteriore all’ago viene incisa quasi completamente con un bisturi. L’ago previene la lesione della parete posteriore della vena e facilita anche un’incisione pulita. La cannula endovenosa senza l’ago interno viene quindi introdotta nell’apertura della venotomia, con l’ago che tiene ferma la vena. L’ago viene quindi rimosso, la legatura prossimale viene legata sopra la cannula e la ferita viene chiusa. Il codice 38.94 deve essere usato in aggiunta al codice ICD-9-CM 38.93 quando un catetere venoso centrale viene posizionato in questo modo. Si prega di fare riferimento a Coding Clinic, settembre-ottobre 1984, p. 8, per questo esempio:
“Il posizionamento di un catetere venoso centrale per la chemioterapia include quanto segue:
38.94, Cutdown venoso
38.93, Altro cateterismo venoso
99.25, Infusione di farmaco antitumorale”
Un’altra differenza importante in CPT e ICD-9-CM è il fatto che i codici CPT per la caterizzazione venosa centrale, indipendentemente dall’età e dall’approccio, includono i seguenti scopi: pressione venosa centrale, iperalimentazione, emodialisi e chemioterapia. Nell’ICD-9-CM esiste un codice identificabile separatamente per il cateterismo venoso centrale per la dialisi renale, il codice 38.95. Questo codice deve essere utilizzato solo per il catetere venoso centrale per la dialisi renale. Come precauzione, ricordate che se un dispositivo parzialmente o totalmente impiantabile viene utilizzato per la dialisi renale, allora il codice 86.07 (inserimento di un dispositivo di accesso vascolare totalmente impiantabile) deve essere utilizzato. Inoltre, l’ICD-9-CM include anche codici separati per il monitoraggio circolatorio, i codici 89.60-89.69, che non devono essere utilizzati insieme al codice 38.93. Infine, il cateterismo venoso per il cateterismo cardiaco in ICD-9-CM sono codici 37.21-37.23 e non il codice 38.93.
La codifica procedurale delle procedure di accesso venoso centrale dipende non solo dall’abilità e dalla conoscenza del codificatore, ma anche dalla documentazione fornita dal medico nella cartella clinica. Il codificatore deve leggere attentamente l’intera documentazione contenuta nella cartella, comprese le note di avanzamento, i rapporti operativi, i rapporti radiologici e i rapporti di procedure speciali al fine di accertare correttamente il dispositivo utilizzato per il paziente. Se il codificatore non è sicuro della procedura eseguita, deve interrogare il medico.
Domande
1. Un nuovo sistema di accesso per emodialisi viene utilizzato per fornire un accesso immediato ai pazienti con malattia renale allo stadio terminale. Questo sistema consiste in due valvole di accesso e cannule che sono tipicamente impiantate sotto la clavicola e scavate nella vena giugulare e in altre vene centrali. Le valvole sono progettate in modo che un ago da fistola da 14 gauge possa azionare un pinch clamp interno quando l’ago entra nelle valvole. Una volta che il pinch clamp è aperto, il sangue scorre. Quando l’ago viene ritirato il flusso di sangue si ferma. Le cannule a lume singolo sono attaccate alle valvole e posizionate in un sito di prelievo arterioso e venoso. Questo sistema è pronto per l’uso immediatamente dopo essere stato impiantato. Quale codice di procedura ICD-9-CM è appropriato per l’inserimento di questo sistema di accesso?
a. 38.93
b. 86.07
c. 38.94
d. 38.99
2. Quali sono i codici ICD-9-CM e CPT corretti per l’inserimento di una linea PICC per un paziente di 62 anni? Il catetere viene inserito tramite venipuntura con un introduttore di filo guida. Il filo guida viene rimosso e un set di estensione viene collegato al catetere. Il sito di inserimento viene poi fissato con steri-strips e una medicazione.
a. 36568, 86.07
b. 36569, 38.91
c. 36569, 38.93
d. 36563, 38.93
3. Un port è stato introdotto attraverso la vena giugulare esterna nella vena cava superiore e legato in posizione in un paziente di 73 anni. È stato scavato per via sottocutanea in un’area incisa della parete toracica anteriore sinistra. La porta è stata collegata a un Port-A-Cath. Il Port-A-Cath è stato suturato al pettorale. Il tessuto sottocutaneo è stato suturato e la pelle è stata chiusa con punti metallici. Quali sono i codici ICD-9-CM e CPT corretti?
a. 36561, 86.07
b. 36565, 38.91
c. 36563, 38.93
d. 36563, 86.07
4. Se per l’inserimento di un catetere venoso centrale per un bambino di 5 anni e mezzo viene utilizzato un metodo non incanalato, quale codice CPT deve essere utilizzato per identificare il servizio fornito?
a. 36555
b. 36556
c. 36568
d. 36571
5. Un uomo di 55 anni ha bisogno di un accesso venoso centrale a lungo termine. Viene posizionato un catetere per dialisi venosa centrale inserito a tunnel. I codici di procedura CPT e ICD-9-CM appropriati sono:
a. 36558, 38.95
b. 36558, 86.07
c. 36561, 86.07
d. 36565, 38.95
La rubrica di questo mese è stata preparata da Melinda Stegman, MBA, CCS, manager dei servizi clinici HIM, e Beverly Finney, RHIA, consulente senior, HSS Inc. (www.hssweb.com), specializzata nello sviluppo e nell’uso di soluzioni software e di e-commerce per la gestione della codifica, dei rimborsi, della conformità e della gestione dei rifiuti nel mercato dell’assistenza sanitaria.
Risposte
1. b; Assegnare il codice 86.07 (Inserimento di un dispositivo di accesso vascolare totalmente impiantabile), per l’inserimento di questo sistema di accesso per emodialisi.
2. c; Non si fa menzione di una porta o pompa sottocutanea e il paziente ha più di 5 anni di età. Il codice CPT 36569 è il più appropriato. Poiché il catetere viene fatto uscire attraverso la pelle, l’assegnazione del codice corretto è 38.93 (Puntura di un vaso, cateterismo venoso, NEC).
3. a; Assegnare il codice CPT 36561 perché è stato impiantato un port e una tecnica di tunneling utilizzata su un paziente di età superiore a 5 anni. Assegnare il codice 86.07 (Inserimento di un dispositivo di accesso vascolare totalmente impiantabile), perché il catetere è stato suturato a o sotto il tessuto sottocutaneo (in questo caso al muscolo), il catetere è totalmente incorporato, e nessuna porzione del catetere è stata portata fuori attraverso la pelle.
4. b; Il codice 36555 e il codice 36556 includono un linguaggio che fa riferimento all’età 5 come fattore per determinare l’uso di questi codici. Poiché i codici usano l’età di 5 anni come punto di riferimento, il posizionamento della linea centrale per chiunque abbia più di cinque anni (ad esempio, cinque anni e un giorno o più) dovrebbe essere identificato utilizzando i codici che fanno riferimento a più di 5 anni. In modo simile, i codici che fanno riferimento all’età di 5 anni o meno identificano i servizi forniti per qualcuno che ha meno di 5 anni (cioè, 4 anni e 364 giorni o meno). Pertanto, in risposta alla domanda specifica, se viene utilizzato un metodo non tunneling per posizionare un catetere centrale inserito centralmente in un bambino di 5 anni e mezzo, allora il codice 36556 dovrebbe essere utilizzato per identificare il servizio specifico fornito.
5. b; Poiché il VAD è stato posizionato tramite una tecnica tunneling senza menzione di una porta o pompa e il paziente ha più di 5 anni di età, il codice CPT 36558 è più appropriato. Poiché è stata utilizzata una tecnica di tunneling, il codice ICD-9-CM 86.07 deve essere assegnato.