Offrendo intuizioni e perle dalla loro esperienza, questi autori discutono i passi preoperatori e intraoperatori essenziali per ridurre il rischio di complicazioni della chirurgia del dito a martello. Offrono anche consigli salienti per correggere le complicazioni quando si verificano. Ci sono diverse ragioni per cui i pazienti si sottopongono alla chirurgia del dito a martello. Mentre il dolore è l’indicazione più comune per la chirurgia del dito a martello, non si può separare il dolore dalla cosmesi in molti di questi casi. Certamente, ci sono gravi deformità associate ai piedi a martello e in molti casi, si può essere in grado di gestire questi problemi con scarpe più spaziose. Tuttavia, quando i sintomi non sono alleviati da modifiche all’attrezzatura delle scarpe, la chirurgia è spesso un’opzione molto valida. La chirurgia del dito a martello è una delle procedure più riuscite e gratificanti sia per i chirurghi che per i pazienti. Ogni anno vengono eseguiti oltre 300.000 interventi chirurgici al dito a martello. I pazienti di solito hanno poche complicazioni e sono in grado di riprendere le loro attività quotidiane senza interferenze significative. Dati questi risultati coerenti, le aspettative di un recupero senza problemi sono estremamente elevate per tutte le persone coinvolte. Tuttavia, possono verificarsi delle complicazioni. Dato l’onere aggiuntivo di fornire un miglioramento estetico oltre a fornire sollievo dal dolore e miglioramento funzionale, queste complicazioni possono presentarsi in molte forme. I pazienti possono avere sollievo dai loro sintomi ed essere ancora insoddisfatti del risultato a causa dell’aspetto delle loro dita dei piedi. Inoltre, un dito del piede esteticamente attraente può non fornire la capacità funzionale per i livelli di attività e il sostegno. I chirurghi devono considerare più deformità quando valutano le dita a martello. Le deformità concomitanti del pes cavus, dell’alluce valgo, dell’alluce interfalangeo e della metatarso-falangea inferiore possono tutte giocare un ruolo importante nello sviluppo e nella correzione delle dita a martello, e sono anche un fattore di complicazioni della chirurgia del dito a martello.
Una rapida panoramica delle procedure comuni per il dito a martello
L’artroplastica, l’artrodesi e l’artroplastica con impianto sono le tre procedure più comuni che impieghiamo per correggere le deformità del dito a martello. Tutte offrono benefici ma anche potenziali complicazioni. I chirurghi podologi utilizzano comunemente anche altre procedure sui tessuti molli per aiutare a correggere la deformità del dito a martello. Secondo la letteratura, le complicazioni più comuni delle procedure di artrodesi sono la deviazione mediale o laterale dell’alluce all’articolazione interfalangea prossimale, metatarsalgia, infezioni del tratto del perno, anestesia residua e mancanza di acquisto dell’alluce. Le complicazioni più comuni delle procedure di artroplastica sono la mancanza di acquisto dell’alluce, la recidiva, la brevità del dito e il flail toe. Le complicazioni più comuni dell’artroplastica su impianti sono il dolore, la recidiva della lesione, l’infezione, il fallimento dell’impianto, il rigetto dell’impianto e il danno osseo. Per le procedure sui tessuti molli, come la tenotomia e la capsulotomia, le complicazioni più comuni comprendono la deformità residua, la metatarsalgia, la recidiva, la riduzione del range di movimento e l’iperestensione alle articolazioni metatarso-falangee.1 Secondo le linee guida preferite dell’American College of Foot and Ankle Surgeons, l’edema persistente, la recidiva della deformità, il dolore residuo e l’eccessiva rigidità sono le complicazioni più comuni dopo l’intervento al dito a martello. Tuttavia, altre complicazioni riportate meno comunemente includono intorpidimento, alluce fluttuante, ricrescita ossea sintomatica, malposizione dell’alluce, malunioni/non-unioni, affaticamento dell’impianto, fallimento o intolleranza, infezione, compromissione vascolare e gangrena.2 Coughlin, et. al., hanno riferito di un’ampia serie di artroplastiche in cui l’alluce gonfio o a salsicciotto non era un problema. Tuttavia, hanno visto delle complicazioni che includevano la compromissione vascolare, l’iperestensione dell’articolazione falangea prossimale e l’intorpidimento post-operatorio.3
Come trattare l’alluce a salsicciotto
Un alluce gonfio o “a salsicciotto” è la complicazione più comune dopo l’intervento al dito a martello. I danni alla circolazione linfatica e/o venosa possono spiegare questo edema post-operatorio. Le dita dei piedi cronicamente gonfie possono anche essere il risultato di una non-unione sintomatica in un sito tentato di artrodesi.4 In alcuni casi, le dita dei piedi rimarranno gonfie per un periodo di tempo eccessivo e di solito rimarranno gonfie per una durata maggiore di quella che si potrebbe vedere con altre procedure più complicate dell’avampiede. Non è raro che una correzione del dito a martello rimanga gonfia più a lungo di un’osteotomia che si esegue per correggere un bunion allo stesso tempo. Dato che è difficile creare una compressione con le scarpe, le dita dei piedi rimangono tipicamente gonfie fino a sei mesi dopo l’intervento. In base alla nostra esperienza, le dita dei piedi tendono a rimanere gonfie più a lungo con le procedure di artroplastica rispetto alle procedure di artrodesi o di artroplastica su impianti, che tendono ad avere la minore quantità di gonfiore post-operatorio. L’utilizzo di un qualche tipo di taping compressivo o di un metodo di fissaggio post-operatorio può ridurre il gonfiore. Utilizziamo comunemente i cuscinetti Silipos o in silicone per dita a martello. Far indossare ai pazienti scarpe chiuse già una settimana dopo l’intervento può anche aiutare a ridurre il gonfiore post-operatorio. È molto importante essere pazienti con questo gonfiore. La maggior parte del gonfiore post-operatorio si risolverà. Diventare aggressivi con iniezioni di cortisone e altre procedure invasive prolungherà solo il gonfiore.
Come il malposizionamento può portare a ulteriori problemi
Il malposizionamento è la complicazione più comune che causa problemi a lungo termine. Il malposizionamento può essere causato da: – accorciamento eccessivo; – resezione o accorciamento inadeguato; – mancata risoluzione delle deformità o dei problemi di lunghezza di altre dita del piede; – angolazione errata della correzione; o – posizionamento del dito troppo diritto. L’accorciamento eccessivo è il risultato di una resezione ossea troppo aggressiva o, in rari casi, del riassorbimento dell’osso midollare. Una corretta valutazione preoperatoria e una cura intraoperatoria possono minimizzare questo problema. Tuttavia, quando si osserva questa complicazione, l’esecuzione di una fusione con un innesto osseo interpositivo può rettificare la situazione. Nella nostra esperienza, eseguire un’artroplastica implantare per guadagnare lunghezza e stabilità fornisce i risultati più consistenti. Occasionalmente, può essere necessario eseguire una sindattilizzazione nell’alluce estremamente floscio per creare un allineamento più corretto. Una resezione o un accorciamento inadeguati possono portare ad un alluce che rimane eccessivamente lungo e doloroso con un’alta incidenza di recidiva del dito a martello. È molto importante allineare l’alluce che si sta correggendo con le altre dita del piede. Non si dovrebbe correggere un dito del piede da solo senza considerare il suo posto tra le altre dita. Quando è necessario un accorciamento significativo, la resezione della testa della falange prossimale e della testa della falange media può risolvere questo difficile problema. L’uso di un impianto può anche aiutare a migliorare la stabilità del dito accorciato. In alcuni casi, i chirurghi podologi incontrano una deformità che è più prominente di altre nel piede. Purtroppo, la correzione della deformità primaria può smascherare deformità meno evidenti. È importante durante la pianificazione preoperatoria valutare come la riparazione del dito a martello primario influenzerà le altre deformità dell’alluce. Mantenere un rapporto a scaletta tra le dita da due a cinque è fondamentale. Bisogna essere consapevoli della posizione angolare della correzione del dito a martello. Questo può avvenire in molte forme. La resezione angolare inappropriata della testa della falange, la posizione angolare dell’artrodesi e l’influenza post-operatoria delle dita adiacenti possono portare ad un cattivo allineamento. È importante creare il corretto allineamento intraoperatorio e mantenere tale posizione dopo l’intervento. L’utilizzo della fissazione intraoperatoria del filo di K, del bendaggio di splintaggio Steristrip e delle tecniche di bendaggio e taping postoperatorio può aiutare a mantenere il corretto allineamento. La complicazione posizionale più comune è il posizionamento dell’alluce in un allineamento troppo diritto. Un alluce troppo dritto può causare molti problemi. Può non adattarsi al corretto allineamento con le altre dita del piede e irritarsi. Può anche portare a una deformità dell’alluce valgo o anche a una deformità inversa o a collo di cigno. La causa più comune di questa complicazione posizionale è il posizionamento dei fili di K con l’alluce iperesteso. L’uso dello splintage Steristrip fornisce risultati superiori nel mantenere un allineamento corretto senza la paura di raddrizzare eccessivamente l’alluce. Gli Steristrips permettono di mettere le dita dei piedi in flessione fisiologica, pur mantenendo un’eccellente stabilità. L’utilizzo di Steristrips al posto dei fili di K permette anche ai pazienti di tornare a fare il bagno e a indossare scarpe chiuse una settimana dopo l’intervento.
Affrontare le non-unioni e altre complicazioni che coinvolgono i fili di K
Le non-unioni possono essere abbastanza comuni quando si tratta di eseguire una procedura di artrodesi. Poiché queste nonunioni di solito non sono sintomatiche e funzionano come una pseudoartrosi, raramente hanno bisogno di una revisione. La resezione inadeguata dell’osso o l’apposizione dell’osso all’osso sono cause comuni di non disunioni. Inoltre, i fili di K possono mantenere una posizione separata del sito di fusione, che può portare alla non unione. Quando è necessaria una revisione, la resezione della non unione a un’artroplastica con o senza impianto può essere una soluzione semplice. L’utilizzo di un innesto osseo e di una fissazione supplementare può diventare un evento pericoloso e traumatico per l’alluce operato di frequente. Si possono vedere altre complicazioni che coinvolgono i fili di K. Possono verificarsi infezioni del tratto del perno, migrazione del filo di K e perdita di fissazione. L’utilizzo di forme alternative di stabilità come gli Steristrips o le tecniche di bendaggio possono offrire soluzioni migliori dei fili di K. Abbiamo scoperto che il posizionamento di uno o due Steristrips da 1/4 di pollice longitudinalmente dalla polpa distale dell’alluce e fissati oltre l’articolazione metatarso-falangea prossimalmente permette la stessa stabilità senza le complicazioni intrinseche associate alla fissazione con fili di K.
Consigli proattivi per ridurre al minimo le complicazioni post-operatorie con gli impianti
Gli impianti per dita a martello hanno ricevuto pubblicità negativa negli ultimi 20 anni, ma offrono un’eccellente alternativa a molte procedure chirurgiche per le dita a martello. Gli impianti per dita a martello possono offrire una felice via di mezzo tra una maggiore stabilità rispetto a un’artroplastica senza l’articolazione rigida e immobile di un’artrodesi. I tassi di soddisfazione dei pazienti sono molto alti sia in letteratura che nella nostra esperienza. Anche se le complicazioni non sono comuni con gli impianti, si verificano. Secondo la letteratura, le complicazioni più comuni sono state la ricrescita ossea, l’edema prolungato, il range di movimento limitato, lo scarso acquisto dell’alluce e la rimozione dell’impianto.5 Nella nostra esperienza, le complicazioni più comuni con gli impianti del dito a martello sono la rottura dell’impianto con dolore cronico e gonfiore dell’alluce. Per quanto riguarda la rottura dell’impianto, le cause sono sconosciute e rare. Tuttavia, possono essere dovute a una forza angolare eccessiva o a un trauma sull’alluce e sull’impianto. Quando un impianto si rompe, la rimozione o la sostituzione è una soluzione prevedibile. Mentre l’inglobamento dell’impianto è una complicazione molto rara, può portare a dolore nell’articolazione. La rimozione e/o la sostituzione dell’impianto può essere necessaria anche in questa situazione.
Cosa si deve sapere sulle altre complicazioni
La contrattura dorsale può essere una complicazione frustrante. Può verificarsi quando il chirurgo non è riuscito ad affrontare un’eziologia più prossimale del dito a martello, come la contrattura dell’articolazione metatarso-falangea. Tuttavia, si può anche vedere una contrattura dorsale verificarsi come risposta alla guarigione naturale del corpo e alla contrattura della cicatrice di un’incisione longitudinale posta dorsalmente. L’impiego di un approccio longitudinale mediale può evitare questa complicazione. Tuttavia, i chirurghi possono spesso utilizzare la contrattura cicatriziale a loro vantaggio – soprattutto quando si tratta di deformità dell’alluce valgo – facendo un’incisione trasversale ellittica attraverso l’articolazione interfalangea distale. Nei casi di contrattura dorsale postoperatoria recalcitrante alle cure conservative come il massaggio o la terapia fisica, troviamo utile manipolare l’articolazione sotto anestesia per mobilizzare l’articolazione. Le dita flosce possono derivare da un’eccessiva resezione ossea di un dito a martello. I pazienti spesso trovano che questa sia la complicazione più intollerabile. Si lamentano del disagio, di una sensazione di disagio quando indossano una calza e di una sensazione di funzionalità insufficiente con la deambulazione. Impiegare una resezione più minima intraoperatoria, fondere l’alluce o utilizzare un impianto può prevenire questa complicazione. Tuttavia, quando si verificano dita flosce, può essere necessario rivedere un impianto esistente, eseguire una sindattilizzazione o procedere con un’amputazione. La compromissione vascolare è la complicazione più grave che si può verificare con la correzione del dito a martello. Assicurare una corretta valutazione preoperatoria dell’integrità vascolare è ovviamente la misura preventiva più importante. Un’eccessiva dissezione può essere un’ulteriore causa di compromissione vascolare. L’eccessivo raddrizzamento dell’alluce mantenuto dai fili di K è un’altra eziologia comune di problemi vascolari. Cambiare la posizione del filo intraoperatorio o rimuovere il filo di K all’inizio del periodo post-operatorio quando sono presenti le indicazioni può aiutare questo problema. Tuttavia, quando si verifica una compromissione vascolare, si dovrebbe attendere la demarcazione prima di perseguire procedure definitive.
In conclusione
Le riparazioni del dito a martello offrono risultati prevedibili e gratificanti per il chirurgo e il paziente. Quando si eseguono queste procedure, assicurare una corretta pianificazione preoperatoria e una gestione intraoperatoria e postoperatoria può ridurre l’incidenza delle complicazioni. Tuttavia, quando sorgono complicazioni, i chirurghi devono affrontarle in modo adeguato e tempestivo. Il dott. Weil è il direttore del Weil Foot and Ankle Institute di Des Plaines, Ill ed è membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons. Il Dr. Schilling è un Fellow del Weil Foot and Ankle Institute, ed è un Associato dell’American College of Foot and Ankle Surgeons.
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5. Sgarlatto, TE, Tafuri, SA: Artroplastica implantare digitale. Clin Podiatr Med Surg. 1996 Apr;13(2):255-62