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Il sommario di dimissione è uno strumento vitale per il trasferimento di informazioni tra l’hospitalista e il medico di base, ma non sempre gli viene data la priorità che merita. Troppo spesso, la ricerca suggerisce che i riassunti contengono informazioni insufficienti o non necessarie e non riescono a raggiungere il medico di base in tempo per la visita di controllo del paziente, se ci arrivano.

“Il problema è che ogni medico fa un riassunto delle dimissioni in modo diverso”, ha detto Surinder Yadav, membro ACP, un hospitalista e direttore medico associato della qualità dell’assistenza sanitaria al Baystate Medical Center di Springfield, Mass. “In passato, abbiamo fatto un cattivo lavoro di comunicazione con il medico di base, ma stiamo migliorando”.

Una revisione della letteratura pubblicata nel 28 febbraio 2007, Journal of the American Medical Association (JAMA), ha trovato che spesso mancano dati importanti dai riassunti di dimissione. Nella revisione di 73 studi, la diagnosi primaria è stata omessa una media del 17,5% delle volte, una lista di farmaci alla dimissione non è apparsa nel 21% dei riassunti, e i risultati dei test in sospeso non sono stati inclusi nel 65%.

Inoltre, tra il 66% e l’88% dei riassunti di dimissione non sono stati inviati al fornitore ambulatoriale in tempo per la visita di follow-up, lo studio ha rilevato. Per circa il 25% dei pazienti, il medico ambulatoriale non ha ricevuto affatto il riassunto di dimissione. I riepiloghi di dimissione soffrono anche spesso di qualità, essendo troppo lunghi e contenendo informazioni non necessarie, hanno riferito gli autori di uno studio apparso nel numero di novembre/dicembre 2005 dell’American Journal of Medical Quality.

La standardizzazione è una soluzione potenziale, e alcuni ospedalieri – compreso il dottor Yadav alla Baystate – stanno aiutando le loro istituzioni a sviluppare modelli per i riassunti di dimissione. Gli esperti raccomandano che i medici della comunità abbiano un input in questo processo.

Un modulo di riepilogo di dimissione strutturato e standard assicura che tutte le informazioni importanti siano incluse e permette al medico ricevente di identificare più rapidamente come rispondere al ricovero del paziente, ha detto Mark Williams, FACP, capo della divisione di medicina ospedaliera al Northwestern Medical Center di Chicago e co-autore dell’articolo di JAMA. “Penso che il riassunto delle dimissioni dovrebbe essere standard in tutti gli Stati Uniti”.

Cosa includere

La Joint Commission impone che i riassunti di dimissione contengano alcuni componenti: motivo del ricovero, risultati significativi, procedure e trattamenti forniti, condizioni di dimissione del paziente, istruzioni per il paziente e la famiglia e firma del medico curante. Inoltre, alcuni gruppi di assistenza sanitaria, tra cui il National Quality Forum (NQF) e la Society of Hospital Medicine (vedi ), hanno proposto liste di controllo delle dimissioni.

Gli esperti consigliano di mantenere i riassunti brevi per una facile lettura – idealmente non più di due pagine – e di includere le informazioni che sono più rilevanti per il medico di base.

Le più importanti da includere sono il motivo del ricovero, i farmaci (indicando nuovi, cambiati e sospesi), i piani e gli appuntamenti di follow-up, le questioni in sospeso per il follow-up e i risultati di qualsiasi test o lavoro di laboratorio in sospeso al momento della dimissione, ha detto Jeffrey Greenwald, MD, un hospitalista e direttore dell’unità di medicina ospedaliera al Boston Medical Center. Il suo ospedale ha iniziato a usare un modello diversi anni fa.

L’NQF, nel suo Safe Practice 11, raccomanda che un sommario di dimissione includa, come minimo, quanto segue:

• motivo del ricovero con la diagnosi principale specifica,
• riscontri significativi,
• procedure eseguite e assistenza, trattamento e servizi forniti al paziente,
• le condizioni del paziente alla dimissione,
• la formazione fornita al paziente e alla famiglia,
• un elenco completo e riconciliato dei farmaci, e
• un elenco di problemi medici acuti, test e studi per i quali non erano disponibili risultati confermati al momento della dimissione e che richiedono un follow-up.

Purtroppo, non esiste una definizione uniforme di risultati significativi. Anche se alcuni potrebbero interpretarla come se significasse solo risultati anormali, il dottor Yadav non raccomanda di limitare sempre il riassunto ai risultati anormali. Per esempio, non menzionare che una massa era benigna potrebbe portare a ripetere i test. Sii specifico sull’imaging e su altri test, suggerisce il dottor Yadav.

Thomas Bodenheimer, FACP, un internista affiliato all’Università della California, San Francisco, che ha scritto sulle transizioni nella cura, ha detto che la variabilità nelle sintesi di scarico e l’omissione di dati importanti si verificano non perché i medici non sono d’accordo su ciò che deve essere incluso, ma perché gli hospitalisti sono occupati e non possono avere il tempo di coordinare adeguatamente la cura con la pratica di cura primaria.

Non essere in ritardo

Un problema più grande delle omissioni, nell’esperienza del dottor Bodenheimer, è la tempestività della sintesi di dimissione. Ha notato che a volte i medici di base non sono nemmeno informati della dimissione del loro paziente.

“La dimissione è un momento critico per il paziente”, ha detto il dottor Bodenheimer. “Nessuno ha la responsabilità della loro cura e questi pazienti vengono abbandonati in una grande crepa”.

Almeno uno studio ha dimostrato una tendenza verso una diminuzione del rischio di riammissione quando il riassunto della dimissione arriva prima della visita di follow-up ambulatoriale. Lo studio, di van Walraven e colleghi (J Gen Intern Med. 2002;17:186-192), ha trovato un rischio relativo di 0,74 di diminuzione della riospedalizzazione per questi pazienti, rispetto a quando il riassunto non arriva in tempo.

“Non c’è motivo per cui un riassunto di dimissione non dovrebbe essere entro 24 ore”, ha detto il dottor Bodenheimer.

Vede i pazienti instabili già il giorno dopo la dimissione e ha detto: “Sarebbe una visita in ufficio piuttosto inutile non avere il riassunto della dimissione”.

Se un tempo di consegna di 24 ore non è possibile, il dottor Bodenheimer ha detto che vuole una telefonata per informarlo della dimissione del suo paziente.

Accelerare la consegna

Pochi programmi di hospitalisti hanno politiche per assicurare un rapido completamento dei sommari di dimissione e la trasmissione ai fornitori ambulatoriali, uno studio pubblicato nel numero di settembre/ottobre 2008 della rivista Health Affairs ha trovato.

L’autore principale dello studio, Hoangmai Pham, MD, ricercatore senior presso il Center for Health Systems Change di Washington, D.C., ha detto che ci sono diversi modi in cui gli ospedali possono garantire la trasmissione tempestiva del sommario di dimissione. Questi includono bandiere rosse automatizzate. Per esempio, un ospedale può permettere agli ospedalieri di dimettere un paziente solo quando inseriscono il riassunto.

Lo svantaggio di questa salvaguardia, ha detto il dottor Williams, è che i pazienti ricevono cure fino “letteralmente al momento della dimissione”. Se il medico avesse già inserito il sommario prima della dimissione, le cure dell’ultimo minuto non sarebbero incluse. “Non credo che si possa completare il riepilogo di dimissione fino alla dimissione”, ha detto. Ma ha aggiunto che gli hospitaleri dovrebbero completare il sommario il giorno della dimissione.

Un’altra soluzione per assicurare il completamento tempestivo e la consegna dei riepiloghi di dimissione è che l’ospedale controlli le cartelle cliniche. Tuttavia, il dottor Pham ha detto che quando i controlli scoprono delle infrazioni, “la realtà è che la penalizzazione non avviene”.

Oltre a inviare direttamente il riepilogo al medico ambulatoriale, tutti gli ospedalieri intervistati per questo articolo hanno detto che i loro ospedali danno anche al paziente dimesso una copia del riepilogo di dimissione da consegnare a mano al loro medico.

I sistemi di cartelle cliniche elettroniche probabilmente velocizzeranno sia il completamento che la trasmissione del sommario di dimissione man mano che più ospedali vanno online. Tuttavia, i medici indipendenti spesso non hanno gli stessi sistemi di dati elettronici degli ospedali, ha detto il dottor Pham. Quando lo fanno, come nel caso di molti medici della comunità affiliati al Northwestern Medical Center, possono ricevere un’e-mail che il loro paziente è stato dimesso, ha detto il dottor Williams.

Anche con i progressi tecnologici che migliorano i processi di dimissione, il dottor Yadav ha detto: “Siamo ancora lontani dall’avere un perfetto riassunto di dimissione”.