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Reflexe sind der objektivste Teil der neurologischen Untersuchung und sie sind sehr hilfreich, um den Grad der Schädigung des Nervensystems zu bestimmen. Wir werden zunächst die verschiedenen Reflexe besprechen, die in der klinischen Praxis verwendet werden, und das Kapitel mit einer Diskussion über die Bedeutung der Befunde abschließen. In manchen Situationen können die Reflexe den Hauptteil der Untersuchung ausmachen (z. B. bei einem komatösen Patienten). Sie haben den Vorteil, dass sie eine minimale Mitarbeit des Patienten erfordern und eine Reaktion hervorrufen, die vom Untersucher objektiv bewertet werden kann. Eine Auflistung aller möglichen Reflexe wäre schier endlos und für historisch Interessierte ein Wirrwarr eponymer Fachausdrücke. Es ist notwendig, die am häufigsten ausgelösten Reflexe zu kennen, und dieses Wissen ist nicht furchtbar schwer zu erwerben. Die Interpretation der Reflexantwort erfordert jedoch eine gewisse Diskussion. Tabelle 8-1 ist eine Liste vieler Reflexe, von denen einige im klinischen Alltag häufig (und einige weniger häufig) verwendet werden. Als Gruppe können diese Reflexe bei der Beurteilung der meisten segmentalen Ebenen des Nervensystems von der zerebralen Hemisphäre bis zum Rückenmark helfen.

In diesem Kapitel werden wir die Bewertung der häufig getesteten Reflexe des Rückenmarks besprechen. Wir haben zuvor Reflexe betrachtet, die die Hirnnerven betreffen, wie den Pupillen-Licht-Reflex, den Kiefer-Zuck-Reflex, den Barorezeptor-Reflex und den Würgereflex. Wir haben auch Augenreflexe und viele der autonomen Reflexe (wie den okulokardialen und den Pupillarlichtreflex) besprochen. Hier werden wir Muskeldehnungsreflexe und oberflächliche Reflexe betrachten, die zur Beurteilung der sensomotorischen Funktion des Körpers verwendet werden.

Alle Reflexe, wenn sie auf ihre einfachste Ebene reduziert werden, sind sensomotorische Bögen. Zumindest erfordern Reflexe eine Art sensorisches (afferentes) Signal und eine motorische Reaktion. Während die einfachsten Reflexe eine direkte Synapse zwischen der sensorischen Faser und dem motorischen Neuron beinhalten (monosynaptisch), sind bei vielen Reflexen mehrere Neuronen zwischengeschaltet (polysynaptische Reflexe).

Es ist wichtig zu beachten, dass es selbst bei den einfachsten Reflexen mehrere hemmende und fördernde Einflüsse gibt, die die Erregbarkeit des motorischen Neurons beeinflussen und damit die Reaktion verstärken oder unterdrücken können. Diese Einflüsse können von verschiedenen Ebenen des Nervensystems ausgehen. Es gibt intrasegmentale und intersegmentale Verbindungen im Rückenmark, sowie absteigende Einflüsse aus dem Hirnstamm, dem Kleinhirn, den Basalganglien und den Großhirnrinden. All diese Einflüsse können die Erregbarkeit der Motoneuronen beeinflussen und damit die Reflexantwort verändern.

Läsionen, die das sensorische oder motorische Glied eines Reflexbogens schädigen, vermindern diesen Reflex. Dies kann auf jeder Ebene der sensorischen oder motorischen Bahn geschehen (im Fall des Muskeldehnungsreflexes kann dies zum Beispiel sein: der periphere Nerv und die Rezeptoren; die dorsale Wurzel oder das dorsale Wurzelganglion; die graue Substanz des Rückenmarks; die ventrale Wurzel; der periphere Nerv; die neuromuskuläre Verbindung; oder der Muskel).

Die meisten der Bahnen, die vom Rückenmark absteigen, haben eine tonische hemmende Wirkung auf spinale Reflexe. Aus diesem Grund ist das Nettoergebnis von Läsionen, die die absteigenden Bahnen schädigen, eine Erleichterung von Reflexen, die nur auf der Ebene des Rückenmarks vermittelt werden (ein klassisches Beispiel ist der Muskeldehnungsreflex). Mit wenigen Ausnahmen bedeutet dies, dass diese spinal vermittelten Reflexe hyperaktiv werden. Nach akuten Läsionen durchlaufen die spinalen Reflexe oft ein Anfangsstadium der Hypoaktivität. Dieses Stadium wird als „spinaler Schock“ oder Diaschisis bezeichnet und ist im Verhältnis zum Grad der Schädigung schwerer und lang anhaltender. Die Durchtrennung des Rückenmarks beispielsweise entfernt den größten Teil des höheren Einflusses und kann mit einer wochenlangen Hypoaktivität verbunden sein. Kleine Läsionen haben möglicherweise nur geringe Auswirkungen auf die Reflexe. Wenn Reflexe nach einer Rückenmarkstranssektion zurückkehren, werden sie extrem hyperaktiv.

Einige Reflexe, wie z. B. der Muskeldehnungsreflex, sind semiquantitativ abgestuft. Dies gilt auch für Reaktionen wie den Pupillen-Licht-Reflex, bei dem die Reaktionsgeschwindigkeit eine „träge“ Reaktion anzeigen kann. Auf der anderen Seite werden viele Reflexe einfach als vorhanden oder nicht vorhanden notiert. Dies gilt für die oberflächlichen Reflexe (siehe Tabelle 8-1) und die „primitiven Reflexe“, die mit einer diffusen bilateralen hemisphärischen Dysfunktion einhergehen. In letzterem Fall werden die Reflexe oft als „dysinhibiert“ bezeichnet, da es sich um kindliche Reaktionen handelt, die im normalen Nervensystem des Erwachsenen unterdrückt werden.

Untersuchung der myotatischen („tiefen Sehnen“) Reflexe

Der Muskeldehnungsreflex (myotatischer Reflex) ist ein einfacher Reflex, bei dem das Rezeptorneuron direkte Verbindungen zum Muskelspindelapparat im Muskel und zu den Alpha-Motorneuronen im Zentralnervensystem hat, die Axone zurück zu diesem Muskel senden (Abbildung 8-1). Normale Muskeldehnungsreflexe führen zu einer Kontraktion nur des Muskels, dessen Sehne gedehnt wird, und der agonistischen Muskeln (d. h. der Muskeln, die die gleiche Wirkung haben). Es kommt auch zu einer Hemmung der antagonistischen Muskeln.

Reflexe werden am Krankenbett in halbquantitativer Weise eingestuft. Die Reaktionsstärken der tiefen Sehnenreflexe werden mit 0-4+ eingestuft, wobei 2+ normal ist. Die Bezeichnung „0“ bedeutet, dass überhaupt keine Reaktion erfolgt, auch nicht nach Verstärkung. Die Verstärkung erfordert eine maximale isometrische Kontraktion von Muskeln eines entfernten Körperteils, wie z. B. das Zusammenpressen des Kiefers, das Zusammenschieben der Hände oder Füße (je nachdem, ob ein Reflex der oberen oder unteren Gliedmaßen getestet wird) oder das Verriegeln der Finger beider Hände und Ziehen (als Jendrassik-Manöver bezeichnet). Diese Art von Manöver verstärkt die Reflexe wahrscheinlich durch zwei Mechanismen: durch die Ablenkung des Patienten von der freiwilligen Unterdrückung des Reflexes und durch die Verringerung des Ausmaßes der absteigenden Hemmung.

Die Bezeichnung 1+ bedeutet einen trägen, gedrückten oder unterdrückten Reflex, während der Begriff Spur bedeutet, dass eine kaum wahrnehmbare Reaktion hervorgerufen wird. Reflexe, die deutlich lebhafter sind als üblich, werden mit 3+ bezeichnet, während 4+ bedeutet, dass der Reflex hyperaktiv ist und ein Klonus vorliegt. Der Klonus ist eine sich wiederholende, gewöhnlich rhythmische und variabel anhaltende Reflexantwort, die durch manuelle Dehnung der Sehne ausgelöst wird. Dieser Klonus kann so lange aufrechterhalten werden, wie die Sehne manuell gedehnt wird, oder er kann trotz fortgesetzter Dehnung der Sehne nach bis zu einigen Schlägen aufhören. In diesem Fall ist es nützlich zu notieren, wie viele Schläge vorhanden sind.

Ein Zeichen von Reflexhyperaktivität ist die Kontraktion von Muskeln, die unterschiedliche Aktionen haben, während sie einen Muskeldehnungsreflex auslösen (z. B. Kontraktion der Oberschenkeladduktoren beim Testen des Patellareflexes oder Kontraktion der Fingerbeugemuskeln beim Testen des Brachioradialis-Reflexes). Dies wird als „pathologische Ausbreitung der Reflexe“ bezeichnet.

Die Beobachtung normaler Reflexe bei Patienten und anfangs auch bei Studenten ist eine hervorragende Möglichkeit, den Bereich der Normalität zu bestimmen. Fast jeder Grad von Reflexen (außerhalb des anhaltenden Klonus) kann normal sein. Die Asymmetrie der Reflexe ist ein Schlüssel zur Bestimmung der Normalität, wenn die Extreme der Reaktion die Bezeichnung nicht offensichtlich machen. Die Symptome des Patienten können die Bestimmung erleichtern, welche Seite normal ist, d. h. die aktivere oder die weniger aktive Seite. Wenn dies ein Problem ist, klären die restliche neurologische Untersuchung und der Befund in der Regel die Frage.

Verminderte Reflexe sollten den Verdacht aufkommen lassen, dass der Reflexbogen betroffen ist. Das kann die sensorische Nervenfaser sein, aber auch die graue Substanz des Rückenmarks oder die motorische Faser. Diese motorische Faser (die Vorderhornzelle und ihr motorisches Axon, das durch die ventrale Wurzel und den peripheren Nerv verläuft) wird als „unteres motorisches Neuron“ (LMN) bezeichnet. Läsionen des LMN führen zu verminderten Reflexen. Die absteigenden motorischen Bahnen aus der Großhirnrinde und dem Hirnstamm werden als „obere motorische Neuronen“ (UMN) bezeichnet. Läsionen der UMNs führen zu erhöhten Reflexen am Rückenmark, indem sie die tonische Hemmung des Spinalsegments vermindern.

Läsionen des Kleinhirns und der Basalganglien sind beim Menschen nicht mit konsistenten Veränderungen des Muskelstreckreflexes verbunden. Klassischerweise ist die Zerstörung des größten Teils der Kleinhirnhemisphären beim Menschen mit pendelnden tiefen Sehnenreflexen verbunden. Die Reflexe sind schlecht kontrolliert, so dass z. B. beim Testen des Patellarsehnenreflexes das Bein hin- und herpendeln kann (wie ein Pendel). Bei normalen Personen würde man erwarten, dass die antagonistischen Muskeln (in diesem Beispiel die Hamstrings) die Reflexantwort fast sofort dämpfen. Dies ist jedoch kein übliches Anzeichen für eine Kleinhirnerkrankung, und viele andere Anzeichen für eine Kleinhirnbeteiligung sind zuverlässiger und diagnostischer (siehe Kapitel 10). Eine Erkrankung der Basalganglien (z. B. Parkinsonismus) ist in der Regel nicht mit einer vorhersehbaren Reflexveränderung verbunden; meistens sind die Reflexe normal.

Oberflächliche Reflexe

Oberflächliche Reflexe sind motorische Reaktionen auf das Kratzen der Haut. Sie werden einfach als vorhanden oder abwesend eingestuft, obwohl deutlich asymmetrische Reaktionen ebenfalls als abnormal betrachtet werden sollten. Diese Reflexe unterscheiden sich insofern von den Muskeldehnungsreflexen, als dass das sensorische Signal nicht nur das Rückenmark erreichen muss, sondern auch das Rückenmark aufsteigen muss, um das Gehirn zu erreichen. Das motorische Glied muss dann das Rückenmark hinabsteigen, um die motorischen Neuronen zu erreichen. Wie aus der Beschreibung ersichtlich ist, handelt es sich um einen polysynaptischen Reflex. Dieser kann durch eine schwere Schädigung der unteren Motoneuronen oder die Zerstörung der sensorischen Bahnen von der Haut, die stimuliert wird, aufgehoben werden. Der Nutzen der oberflächlichen Reflexe besteht jedoch darin, dass sie durch Bedingungen, die die Bahnen zwischen Gehirn und Rückenmark unterbrechen (wie bei einer Rückenmarksschädigung), verringert oder aufgehoben werden.

Klassische Beispiele für oberflächliche Reflexe sind der Bauchreflex, der Cremaster-Reflex und die normale Plantar-Reaktion. Der abdominale Reflex beinhaltet die Kontraktion der Bauchmuskeln in dem Quadranten des Bauches, der durch das Kratzen der Haut tangential zum oder in Richtung des Nabels stimuliert wird. Diese Kontraktion kann oft als eine lebhafte Bewegung des Nabels in Richtung des stimulierten Quadranten gesehen werden. Der Kremasterreflex wird durch Kratzen an der Haut des medialen Oberschenkels ausgelöst, was zu einer zügigen und kurzen Hebung des Hodens auf dieser Seite führen sollte. Sowohl der Kremasterreflex als auch der Bauchreflex können durch chirurgische Eingriffe (in der Leistengegend bzw. im Bauchraum) beeinträchtigt werden. Die normale Planter-Reaktion tritt auf, wenn man die Fußsohle von der Ferse entlang der lateralen Seite der Sohle und dann über den Fußballen bis zur Basis der großen Zehe streicht. Dies führt normalerweise zu einer Beugung der großen Zehe (eine „nach unten gehende Zehe“) und in der Tat aller Zehen. Die Bewertung der plantaren Reaktion kann durch freiwillige Rückzugsreaktionen auf plantare Stimulation erschwert werden.

Das „anale Zwinkern“ ist eine Kontraktion des äußeren Analsphinkters, wenn die Haut in der Nähe der Analöffnung gekratzt wird. Dieser ist bei Rückenmarksschädigung oft aufgehoben (zusammen mit anderen oberflächlichen Reflexen).

„Pathologische Reflexe“

Der bekannteste (und wichtigste) der sogenannten „pathologischen Reflexe“ ist die Babinski-Reaktion (Zehenaufwärtsbewegung; Streckreaktion). Die volle Ausprägung dieses Reflexes beinhaltet die Streckung des großen Zehs und das Auffächern der anderen Zehen. Dies ist eigentlich ein oberflächlicher Reflex, der auf die gleiche Weise wie die Plantar-Reaktion ausgelöst wird (d. h. Kratzen entlang der seitlichen Seite der Fußsohle und dann über den Fußballen in Richtung Großzehe). Dies ist eine primitive Rückzugsreaktion, die in den ersten Lebensmonaten normal ist und durch supraspinale Aktivität irgendwann vor dem 6. Eine Schädigung der absteigenden Bahnen vom Gehirn (entweder oberhalb des Foramen magnum oder im Rückenmark) fördert die Rückkehr dieses primitiven Schutzreflexes, während gleichzeitig die normale plantare Reaktion aufgehoben wird. Das Auftreten dieses Reflexes deutet auf das Vorhandensein einer Läsion des oberen Motoneurons hin.

Bewertung der Reflexveränderungen

Wir listen nun die Reflexveränderungen auf, die mit einer Funktionsstörung auf verschiedenen Ebenen des Nervensystems einhergehen.

1. Muskel: Dehnungsreflexe sind parallel zum Kraftverlust unterdrückt.
2. Neuromuskuläre Verbindung: Die Dehnungsreflexe sind parallel zum Kraftverlust herabgesetzt.
3. Periphere Nerven: Die Dehnungsreflexe sind unterdrückt, normalerweise überproportional zur Schwäche (die minimal sein kann). Dies liegt daran, dass der afferente Bogen früh in der Neuropathie betroffen ist.
4. Nervenwurzel: Dehnungsreflexe, die von der Wurzel versorgt werden, sind im Verhältnis zu dem Beitrag, den die Wurzel zu dem Reflex leistet, unterdrückt. Oberflächliche Reflexe sind selten unterdrückt, da es eine große Überlappung in der Verteilung der einzelnen Nervenwurzeln der Haut und des Muskels gibt, die in den oberflächlichen Reflexen getestet werden. Allerdings kann eine ausgedehnte Nervenwurzelschädigung die oberflächlichen Reflexe im Verhältnis zum Ausmaß des sensorischen Verlusts in den getesteten Dermatomen oder des motorischen Verlusts in den betroffenen Muskeln herabsetzen.
5. Rückenmark und Hirnstamm: Die Dehnungsreflexe sind auf der Höhe der Läsion hypoaktiv und unterhalb der Läsion hyperaktiv. Wie bereits erwähnt, sind während des anfänglichen Zustands des spinalen Schocks nach akuten Läsionen die spinalen Reflexe unterhalb der Läsion ebenfalls hypoaktiv oder nicht vorhanden.

• Superfizielle Reflexe sind auf und unterhalb der Läsion hypoaktiv und oberhalb normal. Die abdominalen oberflächlichen Reflexe sind bei normalgewichtigen Personen, die übermäßig fettleibig sind, Narben im Bauchbereich haben oder mehrere Schwangerschaften hinter sich haben, nicht zuverlässig vorhanden, und sie sind bei ansonsten normalen älteren Personen häufig schlecht auslösbar. Obwohl sie klassischerweise bei Personen mit einer Beteiligung des kortikospinalen Systems unterdrückt sind, sollte man daher keinen großen Wert auf unterdrückte abdominale Reflexe legen, wenn sie die einzige bei der Untersuchung festgestellte Abnormität sind. Der Plantarreflex ist ein äußerst wichtiger oberflächlicher Reflex. Diese normale Antwort verschwindet nicht nur, wenn die oberen motorischen Neuronen geschädigt sind, sondern die normale Antwort wird durch eine Streckreaktion (Babinski) ersetzt.

• Bilaterale Erkrankungen sind mit den gleichen Anomalien auf beiden Seiten verbunden, und zusätzlich können „primitive Reflexe“ aufgrund der Freisetzung dieser Reaktionen aus der kortikalen Hemmung vorhanden sein (siehe Kapitel 2).
• Bei einer bilateralen Schädigung des motorischen Kortex (besonders wenn das kortikobulbäre System stark betroffen ist) wird die inhibitorische Kontrolle der komplexen emotionalen Ausdrucksreflexe gestört. Diese Personen weinen oder lachen mit minimaler emotionaler Provokation und der Patient sagt normalerweise, dass er nicht versteht, warum er weint oder lacht. Diese komplexen emotionalen Reflexe werden vom limbischen System versorgt und stehen normalerweise unter hemmender Modulation durch den Neokortex. Eine bilaterale Schädigung kann diese Reaktionen in einem Muster auslösen, das als „pseudobulbär“ bezeichnet wird (siehe Kap. 5).

• DeJong, R.N.: The Neurologic Examination, ed. 4. New York, PaulB.Hoeber, Inc., 1958.
• Monrad-Krohn, G.H., Refsum S.: The Clinical Examination of theNervous System, ed. 12, London, H.K. Lewis & Co, 1964.
• Wartenberg, R.: The Examination of Reflexes: a Simplification.Chicago, Year book Medical Publishers, 1945.

Fragen

Definieren Sie die folgenden Begriffe:

Hyperreflexie, pathologische Reflexausbreitung, Klonus, Babinski-Zeichen, Hoffmann-Zeichen, myotatischer Reflex, obere Motoneuronen, untere Motoneuronen, Verstärkung.

8-1. Was ist der Haupteffekt der absteigenden motorischen Systeme auf die Reflexe?

8-2. Was sind die 7 Untersuchungen des tiefen Sehnenreflexes (DTR)? Welche sensorischen/motorischen Nerven testen sie?

8-3. Was sind die oberflächlichen Reflexe?

8-4. Wie wirkt sich eine Schädigung der kortikospinalen Fasern auf die myotatischen (tiefen Sehnen-)Reflexe aus? Was ist die Auswirkung auf die oberflächlichen Reflexe?

8-5. Welche primitiven Reflexe treten bei einer diffusen bilateralen hemisphärischen Dysfunktion auf?

8-6. Was passiert mit DTRs mit Läsionen im Kleinhirn& Basalganglien?

8-7. Wie werden DTRs eingestuft?

8-8. Was ist die wichtigste Überlegung beim Testen von Reflexen?

8-9. Welche Reflexveränderungen würden bei Läsionen von Muskeln auftreten?

8-10. Welche Reflexveränderungen würden bei Läsionen der neuromuskulären Verbindung auftreten?

8-11. Welche Reflexveränderungen würden bei Läsionen der peripheren Nerven auftreten?

8-12. Welche Reflexveränderungen würden bei Läsionen der Nervenwurzel auftreten?

8-13. Welche Reflexveränderungen würden bei Läsionen des Rückenmarks und des Hirnstamms auftreten?

8-14. Wie kann eine Schädigung der sensorischen Nervenfasern die Reflexe beeinflussen?

8-15. Wie wirkt sich eine Neuropathie auf die Muskeldehnungsreflexe aus?

8-16. Was sind einige viszerale Reflexe, die getestet werden können?