Die Verwirklichung einer Idee
von Dr. Wallace Mandell
Der Begriff Psychohygiene hat in den Vereinigten Staaten eine lange Geschichte und wurde erstmals von William Sweetzer im Jahr 1843 verwendet. Nach dem Bürgerkrieg, der die Besorgnis über die Auswirkungen unhygienischer Verhältnisse verstärkte, hatte Dr. J. B. Gray, ein bedeutender Psychiater, die Vision einer gemeinschaftsbasierten Psychohygiene, die durch Bildung, soziale Kultur, Religion und Einbindung in das nationale Leben wirken sollte. 1893 definierte Isaac Ray, einer der Gründer der American Psychiatric Association, den Begriff Psychohygiene als „die Kunst, den Geist vor allen Einflüssen zu bewahren, die seine Qualitäten verschlechtern, seine Energien beeinträchtigen oder seine Bewegungen stören können. Die Verwaltung der körperlichen Kräfte in Bezug auf Bewegung, Ruhe, Nahrung, Kleidung und Klima, die Gesetze der Zucht, die Beherrschung der Leidenschaften, die Sympathie mit den aktuellen Gefühlen und Meinungen, die Disziplin des Intellekts – all das fällt in den Bereich der Psychohygiene.“ (Rossi, A., Some Pre-World War II Antecedents of Community Mental Health Theory and Practice. Mental Hygiene, 1962, 46, 78-98).
Um die Wende zum neunzehnten Jahrhundert dominierte das darwinistische Denken die biologischen und sozialen Wissenschaften. Innerhalb der wissenschaftlichen Gemeinschaft wurde davon ausgegangen, dass psychische Abweichungen, d. h. extreme Variationen, eine biologische, vor allem genetische Grundlage hatten und Mutationen darstellten, die erfolglose Anpassungen für das Überleben in der Umgebung waren, in der sie auftraten. Diese Sichtweise ließ wenig Hoffnung auf eine Heilung der geistig abweichenden Menschen zu. Um 1900 kamen einige Ärzte und Psychologen zu der Überzeugung, dass abweichendes Verhalten ein Ausdruck von Krankheiten war, die am anderen Ende eines Kontinuums von geistiger Gesundheit lagen. Zu den führenden Denkern dieser Zeit gehörte G. Stanley Hall, der davon überzeugt war, dass eine frühzeitige Behandlung sowohl die Schwere als auch das erneute Auftreten von Geisteskrankheiten verringern könnte. Adolph Meyer war wahrscheinlich der größte Befürworter dieser Ansicht. Im Jahr 1906 schrieb er über „The Problem of Aftercare and the Organization of Societies for the Prophylaxis of Mental Disorders“ (Winters, E.E., The Collected Papers of Adolph Meyer, Vol. IV, Mental Hygiene. Baltimore, The Johns Hopkins Press, 1952).
In den 1890er Jahren war Meyer durch seine Erfahrungen mit Patienten in psychiatrischen Kliniken zu der Überzeugung gelangt, dass Industrialisierung und Urbanisierung das menschliche Potenzial für kontinuierliche Anpassungsfähigkeit und konstruktive Aktivität untergruben (Meyer 1921, zitiert in Dreyer 1976). Meyer, der die sozialreformerische Ideologie des 19. Jahrhunderts mit seiner Ausbildung als Arzt verband, vertrat die Auffassung, dass der Mensch einen biologisch fundierten Idealismus brauche (Dreyer 1976). Sein Konzept der Psychohygiene entsprang den Erfahrungen mit der Kinderstudienbewegung der damaligen Zeit. Er schlug vor, diese Techniken auf Patienten psychiatrischer Kliniken anzuwenden, indem er ihre Lebensgeschichte unter Einbeziehung familiärer und gesellschaftlicher Faktoren untersuchte. Bis 1908 erweiterten diese Studien Meyers Konzept der Psychohygiene um die Einbeziehung der Gemeinschaft, um psychischen Erkrankungen vorzubeugen und eine gute psychische Gesundheit zu erhalten. Adolph Meyer, einer der Gründer der Mentalhygiene-Bewegung in den USA, erinnerte sich daran, dass dieses neue Unternehmen aus „einer Mischung aus humanitären, fiskalischen und medizinischen Faktoren“ entstand (Meyer 1952).
Clifford Beers verfasste nach seiner Entlassung aus einer Irrenanstalt das Manuskript seines Buches A Mind That Found Itself, das eine Agenda für Mentalhygiene-Gesellschaften enthielt. Unter der Schirmherrschaft von William James und Adolph Meyer wurde das Buch 1908 veröffentlicht. Beers forderte die Gründung einer ständigen freiwilligen Gesundheitsagentur, deren Hauptaufgabe es sein sollte, die Krankheit Wahnsinn zu verhindern, indem sie die Öffentlichkeit darüber aufklärt. Im Prospekt der 1908 gegründeten Connecticut Society for Mental Hygiene, der ersten in der Nation, war ein Artikel enthalten, der sie verpflichtete, „gegen die vorherrschende Unwissenheit in Bezug auf Bedingungen und Lebensweisen zu kämpfen, die dazu neigen, geistige Störungen hervorzubringen.“ Zu diesem Zweck machte sich die Gesellschaft daran, die staatliche Gesetzgebung und die entsprechenden Mittel zu sichern, koordinierte lokale Programme zu entwickeln, um die Schulen und Gerichte mit der präventiven Sichtweise zu imprägnieren und eine gesunde Einstellung zu mentalen und emotionalen Problemen zu verbreiten. Meyers wollte die Psychohygienebewegung, die sich damals auf Programme zur Intervention bei sozialen Problemen konzentrierte, dazu bewegen, die Notwendigkeit zu akzeptieren, ihre Vorschläge auf wissenschaftliche Forschung zu stützen. Er schlug ein Forschungsprogramm vor, das auf der Überzeugung beruhte, dass die Ursachen psychischer Erkrankungen in der Wechselwirkung zwischen Biologie und lebensgeschichtlichen Ereignissen wurzelten. Meyers begann einen biografischen oder „lebensgeschichtlichen“ Ansatz zur Untersuchung psychisch kranker Patienten, um eine wissenschaftliche Wissensbasis für die Bemühungen um Psychohygiene zu schaffen (Dreyer 1976).
Im Jahr 1908 war William Welch, Dekan der Johns Hopkins Medical School, bei der Gründungsversammlung des National Committee for Mental Hygiene anwesend. Er wurde noch im selben Jahr dessen Vizepräsident und später, 1923, dessen Präsident. 1912 wurde Thomas W. Salmon der medizinische Leiter des Nationalen Komitees. Unter dieser Schirmherrschaft erstellte er Statistiken über Geisteskrankheiten für die Vereinigten Staaten. Der Surgeon General der US-Armee interessierte sich für das Problem der psychiatrischen Verluste als Reaktion auf die Daten zu diesem Problem in der Armee in Friedenszeiten, die von Pearce Bailey Sr. zusammengestellt wurden, dem Chef der Neurologie, Psychiatrie und Psychologie im Büro des Surgeon General. Salmon arbeitete zusammen mit Welch an dem Problem der psychiatrischen Verluste während des Ersten Weltkriegs. Während des Ersten Weltkriegs richtete das National Committee for Mental Hygiene seine Aufmerksamkeit auf psychische Probleme in den Streitkräften. Amerikanische Psychiater waren in der Lage, „shell-shock“-Verletzte zu erkennen und zu behandeln, und zwar mit Erfolgsraten, die denen anderer Länder überlegen sein sollten (Strecker, E.A., Military Psychiatry: World War I, in: One Hundred Years of American Psychiatry. New York, Columbia U. Press, 1944, 385-418). Aufgrund dieser Erfahrungen nahmen William H. Welch und Witcliffe Rose in ihrem Prospekt, mit dem sie dem General Education Board der Rockefeller Foundation 1915 die Gründung der Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health vorschlugen, die Psychohygiene als Teil des Studiengangs auf.
In Übereinstimmung mit den Überlegungen zur aufkommenden Rolle der lokalen Gesundheitsämter stellte Meyer 1915 kommunale Psychohygienedistrikte vor, in denen die Dienste von Schulen, Spielplätzen, Kirchen, Strafverfolgungsbehörden und anderen sozialen Einrichtungen durch psychiatrisches Personal koordiniert werden sollten, um psychischen Störungen vorzubeugen und eine gesunde geistige Gesundheit zu fördern (Meyer, A., Organizing the Community for the Protection of its Mental Life. Survey, 1915, 34, 557-560).
Offensichtlich suchte Welch einen Leiter für die Tätigkeit im Bereich der Psychohygiene und erwog, Salmon 1918 die Position des Professors für Psychohygiene anzubieten. Salmon war jedoch nicht interessiert (Lemkau 1961). Trotz des Fehlens eines Professors wurden Sozial- und Mentalhygiene 1920 in die Studienbereiche für Kandidaten für den Grad eines Doktors der öffentlichen Gesundheit aufgenommen (Preliminary Announcement, School of Hygiene and Public Health, Baltimore, Johns Hopkins Press, 1981.)
C.E.A. Winslow, Professor für öffentliche Gesundheit in Yale, war ebenfalls bestrebt, die Mentalhygiene in die Ausbildung im öffentlichen Gesundheitswesen einzubeziehen. Er beschrieb die Psychohygiene 1933 als „eine organisierte Antwort der Gemeinschaft auf ein anerkanntes Bedürfnis der Gemeinschaft; und sie legt ihr Hauptaugenmerk auf die Erkennung und die Kontrolle jener beginnenden Fehlentwicklungen, mit denen der Arzt qua Arzt niemals in Berührung kommt, es sei denn, es werden spezielle Gemeindemaschinerien und weit verstreute Bildungseinrichtungen für diesen Zweck bereitgestellt.“ (Winslow, C. A. E., The mental hygiene movement and its founder, in National Committee on Mental Hygiene, The Mental Hygiene Movement, Garden City, NY, Country Life Press, 1938, S. 303-17.)
Der erste Internationale Kongress für Psychohygiene fand 1933 statt. In der dortigen Absichtserklärung war der Gedanke enthalten, dass es notwendig sei, festzustellen, „wie man am besten für die Geisteskranken sorgen und sie behandeln, Geisteskrankheiten verhindern und die geistige Gesundheit erhalten kann“ (in National Committee for Mental Hygiene, The Mental Hygiene Movement). Bis zum Zweiten Weltkrieg hatte sich die Mentalhygiene-Bewegung zu den Ideen ausgeweitet, dass 1) Fehlanpassungen, die nicht psychiatrisch sind, sondern das Kind in Konflikt mit dem Gesetz bringen, für die psychische Gesundheit von Bedeutung sind; 2) selbst geringe Abweichungen von der Harmonie mit der Umwelt in der sozialen Welt der Schule und des Kindergartens nahe an den Wurzeln der endgültigen Schwierigkeiten liegen, die zu psychischen Störungen führen; 3) sollten institutionelle Programme gefördert werden, die der Schaffung einer psychisch gesunden Umgebung förderlich sind; 4) sollten die Kräfte der Gemeinschaft koordiniert werden, um eine psychisch gesunde Umgebung zu schaffen; und 5) sollten die Prinzipien der psychischen Gesundheit in die Praxis der Sozialarbeit, der Krankenpflege, der öffentlichen Gesundheitsverwaltung, der Bildung, der Industrie und der Regierung integriert werden.
Die so genannte Mentalhygiene-Bewegung wurde in einigen medizinischen Kreisen dafür kritisiert, dass es ihren Vorschlägen an einer objektiven wissenschaftlichen Grundlage fehlte und dass sie sich „unwissenschaftlich“ auf soziologische Faktoren als Schlüssel zur Verhinderung von psychischen Erkrankungen und zur Erhaltung der Gesundheit konzentrierte. Die Mentalhygiene-Bewegung war zerrissen von Differenzen zwischen Psychiatern, die sich der Behandlung psychisch Kranker mit biologischen Mitteln verschrieben hatten, und Mentalhygienikern, die versuchten, die psychische Gesundheit durch die Veränderung gesellschaftlicher Institutionen zu fördern.
In einem Versuch, die wissenschaftliche Basis für Mentalhygiene-Aktivitäten zu verbessern, wurde 1934 am Johns Hopkins eine Mentalhygiene-Studieneinheit mit hauptamtlichem Personal (Dr. Ruth Fairbank, Psychiaterin; Dr. Bernard Cohen, Statistiker; und Miss Elizabeth Green, Sozialarbeiterin) eingerichtet (Lemkau 1961), die das städtische Gegenstück zu einer ländlichen Studie in Williamson County, Tennessee, sein sollte. In dieser ersten Studie im östlichen Gesundheitsbezirk von Baltimore City wurden alle Fälle von psychischen Störungen, Krankheiten oder Behinderungen aus den Aufzeichnungen der Behörden und Selbstberichten über Symptome identifiziert und hinsichtlich Alter, Geschlecht, geografischer Lage und sozioökonomischem Status analysiert.
Adolph Meyer schlug einen jungen Arzt, Paul Lemkau, vor, den er als Psychiater am Johns Hopkins ausgebildet hatte, um die Arbeit an der wegweisenden Baltimore Study of Chronic Illness an der School of Hygiene and Public Health fortzusetzen. Im Jahr 1936 wurden weitere Daten gesammelt und vom Team Lemkau, Tietze und Cooper analysiert (Cohen und Fairbank, American Journal of Psychiatry 1937-38; Lemkau, Tietze, Cooper, 1940-41). Diese Studie war insofern bahnbrechend, als sie Daten über das Ausmaß psychischer Erkrankungen in einer definierten Bevölkerungsstichprobe unter Verwendung von Erhebungsmethoden und institutionellen Aufzeichnungen umfasste. In Zusammenarbeit mit Dr. A. W. Freeman kam Lemkau zu der Überzeugung, dass eine epidemiologische Untersuchung der Prävalenz psychischer Störungen möglich sei.
Klinische Psychiater jener Zeit lehnten Symptom-Inventare als unzureichende Grundlage für die Bestimmung der Prävalenz von Störungen ab (Kleiman und Weisman). Lemkau glaubte dementsprechend, dass die Psychohygiene ihre Grundlage in der Forschung auf der Basis der Behandlung einzelner Patienten haben würde. Er vertrat die Ansicht, dass aus dieser klinischen Forschung Theorien formuliert werden könnten, die als Grundlage für Präventionsprogramme dienen würden, die sich an ganze Populationen richteten.
In der Zusammenarbeit mit Meyer hatte Lemkau ein tiefes Bekenntnis zu der Ansicht entwickelt, dass psychische Störungen eine biologische Grundlage hatten, und die Überzeugung, dass Lebensereignisse die Auslöser von Krankheiten waren. Diese Ereignisse, die durch die Methode der Lebensgeschichte identifiziert wurden, würden die Datenbasis für eine Theorie liefern, auf der Präventionsprogramme basieren könnten. Meyer hatte sich die Nation in psychohygienische Bezirke eingeteilt vorgestellt, in denen Psychiater Freundschaften und Kooperationen zwischen Lehrern, Spielplatzarbeitern, Wohlfahrtsverbänden, Seelsorgern und Ärzten katalysieren würden, um Einzelpersonen und Familien bei der Erhaltung ihrer psychischen Gesundheit zu helfen, indem sie den Menschen konstruktive Toleranz für individuelle Unterschiede beibringen. 1941 hielt Lemkau den ersten Kurs an der School of Public Health, in dem er das Material aus der Persönlichkeitsentwicklungsforschung auf die Praxis des öffentlichen Gesundheitswesens bezog. In Zusammenarbeit mit der Fakultät, die zukünftige Gesundheitskommissare in der Praxis des öffentlichen Gesundheitswesens unterrichtete, kam er zu der Überzeugung, dass das expandierende öffentliche Gesundheitssystem die institutionelle Möglichkeit bieten würde, der Bevölkerung Psychohygiene zu vermitteln. Seiner Vorstellung nach würden Fachleute für psychische Gesundheit im öffentlichen Gesundheitswesen die Werkzeuge der Epidemiologie und Biostatistik nutzen, um die Bedürfnisse der Bevölkerung im Bereich der psychischen Gesundheit zu diagnostizieren, während die Ausbildung im Bereich der psychischen Gesundheit ähnliche Effekte wie die Immunisierung gegen psychische Störungen erzielen könnte.
Der Zweite Weltkrieg kam dazwischen, und 1941 trat Lemkau in die Armee ein und wurde dem Walter Reed Hospital zugewiesen. Er leitete weiterhin die Mentalhygiene-Studie und unterrichtete abends an der School of Hygiene. Dies führte zu Bemühungen, die psychiatrischen Erfahrungen aus dem Krieg in das öffentliche Gesundheitswesen zu integrieren. Die Arbeit mit psychiatrischen Verwundeten überzeugte Lemkau davon, dass eine frühzeitige Erkennung von psychischen Störungen und eine frühzeitige Behandlung die Dauer von Episoden psychischer Erkrankungen reduzieren konnte. Er beobachtete, dass Personen, die in psychiatrischen Kliniken an der Front eine schnelle Kurzzeitbehandlung erhielten, weniger wahrscheinlich dauerhafte neurotische Störungen entwickelten. Indem er diese Erfahrungen miteinander verknüpfte, kam Lemkau auf die Idee, die Psychohygiene in den örtlichen Gesundheitsämtern anzusiedeln, und zwar in der Nähe der Belastungsquellen der Gemeinde. Er stellte sich eine psychiatrische Klinik vor, die in jedem örtlichen Gesundheitsamt angesiedelt sein sollte. Die psychiatrischen Ambulanzen der Gesundheitsämter sollten die Kranken heilen und auch zukünftigen Störungen vorbeugen (Lemkau 1955). Aufgrund seiner Kriegserfahrungen glaubte er, dass die geschädigte Persönlichkeit in der Ambulanz durch die verbale Rekonstruktion falsch verarbeiteter vergangener belastender Erlebnisse verändert werden könne. Bei Personen, die eine Verletzung erlitten hatten, die zu einem chronischen psychischen Zustand führte, würde die Behandlung in der Klinik sie zu einem effizienten Leben zurückführen, indem sie lernen, fehlende Funktionen zu ersetzen. Die Beobachtung, dass „die Persönlichkeit dazu neigt, sich von einer psychischen Krankheit zu erholen, wenn die ätiologischen Agenzien, wie z.B. Stress, entfernt worden sind“ (S. 8), legte nahe, dass die psychiatrischen Kliniken auch daran arbeiten sollten, Stressoren in der Gemeinschaft, die im Laufe der Behandlung aufgedeckt wurden, zu verringern.
Lemkau propagierte das Konzept, dass die psychische Gesundheit durch die psychiatrischen Kliniken der Gesundheitsämter gefördert werden könnte, indem die Bevölkerung darüber aufgeklärt wird, wie Individuen belastende Erfahrungen gesünder verarbeiten könnten. Ein Training in angemessener Verarbeitung würde Persönlichkeiten hervorbringen, die Stress besser widerstehen könnten (Lemkau, Pasamanick und Cooper 1953). Er glaubte, dass die Förderung einer belastbaren frühen Persönlichkeitsentwicklung die traditionelle Tätigkeit des öffentlichen Gesundheitswesens, das Gehirn vor Schäden zu schützen, ergänzte und daher gut zur Arbeit der öffentlichen Gesundheitsbehörden passte.
Bei einem Treffen der öffentlichen Gesundheitsbeamten der Nation im Jahr 1948 und später als Teil des Komitees, das nach der Verabschiedung des National Mental Health Act mit der Gestaltung des neuen National Institute of Mental Health beauftragt wurde, konnte Lemkau die Idee fördern, dass Psychohygiene und öffentliche Gesundheit zusammengehörten. Dieses Konzept kam in seinem 1949 erschienenen Buch Mental Hygiene and Public Health zum Ausdruck. 1949 lud das Gesundheitsamt des Bundesstaates Maryland Lemkau ein, die Leitung einer neuen Abteilung für psychische Gesundheit zu übernehmen. Vier Jahre Erfahrung in dieser Position überzeugten ihn davon, dass die Kliniken für Psychohygiene zwar weiterhin Aktivitäten zur Vorbeugung psychogener Geisteskrankheiten fördern mussten, dass aber andere Einrichtungen, die mit der Bekämpfung extremer Armut und der öffentlichen Aufklärung beauftragt waren, größere Teile der Bevölkerung erreichen würden. Da diese Einrichtungen nicht mit psychosozialem Personal besetzt waren, musste das psychosoziale Personal diese weiter reichenden Einrichtungen durch epidemiologische Studien beeinflussen, um sie davon zu überzeugen, Maßnahmen und Programme zur Förderung der psychischen Gesundheit einzuführen. Er beobachtete, dass Fachleute, die psychiatrische Kliniken innerhalb der örtlichen Gesundheitsämter betrieben, dazu neigten, sich von anderem Personal zu isolieren und weiterhin traditionelle ambulante psychiatrische Dienste anzubieten (Mental Hygiene and Public Health, Ausgabe 1955). Er sah den Bedarf an speziell geschultem psychiatrischem Fachpersonal, das von der öffentlichen Gesundheitsabteilung aus arbeiten würde, als Basis. Er rief dazu auf, die Rolle der psychiatrischen Fachkräfte zu erweitern, um die Ausbildung und Beratung von Mitarbeitern des Gesundheitswesens und anderer Behörden einzubeziehen. Das Personal für psychische Gesundheit würde neue Fähigkeiten benötigen, einschließlich derer, die für die Veränderung der öffentlichen Einstellung durch die Massenmedien, für die Weiterbildung des Personals im Gesundheitswesen und für die Beratung von Gemeindeleitern und Gemeindegruppen erforderlich waren.
Lemkau begann eine aktive Studie über die Möglichkeiten der Organisation der psychischen Gesundheitsdienste auf nationaler, bundesstaatlicher und lokaler Ebene. Lemkau befürwortete dezentralisierte psychiatrische Dienste, wobei die Verantwortung für die Koordination von Behandlungs- und Präventionsdiensten beim örtlichen Gesundheitsamt lag, unabhängig davon, ob psychiatrische Krankenhausdienste mit Präventionsdiensten auf staatlicher Ebene zusammengelegt wurden oder nicht. Er schlug eine Regionalisierung der öffentlichen psychiatrischen Dienste und den Einsatz von reisenden Kliniken vor, um die Versorgung psychisch Kranker zu verbessern. Lemkau unterstützte auch die Entwicklung starker, unabhängiger, nichtstaatlicher, freiwilliger Organisationen für psychische Gesundheit als politische Wählerschaft zur Unterstützung der Entwicklung öffentlicher psychiatrischer Dienste. Er sah diese freiwilligen Organisationen, wenn sie ihren Charakter als Vertreter des Volkes beibehielten, als das effektivste Mittel zur Aufklärung der Öffentlichkeit. Er war sich darüber im Klaren, dass freiwillige Gruppen eine schnellere Programmentwicklung anstrebten als öffentliche Einrichtungen, behauptete aber, dass diese manchmal belastenden Unterschiede zwischen offiziellen und nicht-staatlichen Organisationen zum allgemeinen Nutzen der Gesellschaft seien.
Lemkau ließ sich von der School of Public Health beurlauben, um als erster Direktor der Mental Health Services für das New York City Community Mental Health Board zu arbeiten. Die zweite Auflage von „Mental Hygiene and Public Health“, die 1955 erschien, erfüllte einen wichtigen Bedarf, indem sie einen systematischen Ansatz für die Organisation von psychischen Gesundheitsdiensten in einer Gesellschaft bot, die diese Dienste zunehmend nachfragte. Es wurde in 12 Sprachen veröffentlicht und hatte weltweiten Einfluss. Lemkau nutzte die Mental Hygiene Division der School of Public Health, um ein Modell und Personal für seinen Ansatz zu schaffen. Die Ausweitung der Lehre der Mentalhygiene unter der Schirmherrschaft des National Institute of Mental Health führte 1963 zur formellen Benennung der Abteilung als Department of Mental Hygiene als regulärer Teil der School of Hygiene and Public Health.
Seine Arbeit schuf eine solide Grundlage für die Psychohygiene und die öffentliche Gesundheit; sie hat in den psychiatrischen Diensten auf der ganzen Welt und in der Abteilung für psychische Gesundheit an der Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Bestand.
Dr. Mandell schrieb diesen Artikel 1995 während seiner Amtszeit als Abteilungsleiter (1993 – 1997).