In ihrem ersten großen Update seit 30 Jahren empfehlen neu veröffentlichte Asthma-Richtlinien signifikante Änderungen in der Art und Weise, wie Ärzte Millionen von Patienten mit der Diagnose Asthma behandeln.
Die Global Initiative for Asthma (GINA) rät nun generell:
- Die meisten Menschen mit Asthma können jetzt nur noch einen Inhalator verschrieben bekommen: ein Kombinationsprodukt aus inhalativem Kortikosteroid und langwirksamem Beta-Agonisten (ICS-LABA), das sowohl als Erhaltungsinhalator (präventiv) als auch als Rettungsinhalator verwendet werden kann.
- Der Beginn mit einem ICS-LABA wird für fast alle Patienten empfohlen, auch für solche mit leichtem Asthma. Früher lautete die Empfehlung, mit ICS allein zu beginnen und auf ICS-LABA „aufzusteigen“, wenn der Nutzen die vermeintlichen Risiken überwiegt.
- Alle Patienten mit diagnostiziertem Asthma sollten mindestens ein inhalatives Kortikosteroid erhalten (von Albuterol als Monotherapie wird abgeraten). Bisher wurde Patienten mit leichtem intermittierendem Asthma (Symptome zweimal pro Woche oder weniger und nächtliche Symptome weniger als einmal im Monat) empfohlen, Albuterol bei Bedarf einzunehmen, ohne einen Steroid-Inhalator zur Vorbeugung.
- Für Patienten mit leichten intermittierenden Symptomen sollte die ICS-LABA niedrig dosierte ICS enthalten und bei Asthmasymptomen bei Bedarf eingesetzt werden. In Zeiten guter Asthmakontrolle können die Patienten ohne Inhalatoren auskommen. Der ICS-LABA-Inhalator ersetzt Albuterol als Notfallinhalator.
- Bei Patienten mit mittelschwerem oder schwerem Asthma kann der ICS-LABA sowohl als (tägliche) vorbeugende Behandlung als auch als Notfallinhalator verwendet werden, wobei bei Bedarf zusätzliche Inhalationen bei durchbrechenden Asthmasymptomen vorgenommen werden. Höher dosierte ICS können bei Patienten mit schwererem Asthma erforderlich sein.
- Albuterol-Inhalatoren können bei vielen Asthmapatienten ganz vermieden werden, obwohl die GINA nicht von ihrer Verwendung als zusätzliche Entlastungstherapie abrät.
- GINA empfiehlt Budesonid oder Beclomethason als inhalatives Kortikosteroid im ICS-LABA und Formoterol als lang wirksamen Beta-Agonisten. In den USA gibt es nur ein solches Kombinationsprodukt, das als Symbicort (Budesonid-Formoterol) verkauft wird. Fostair ist ein Beclomethason-Formoterol-Produkt, das außerhalb der USA verkauft wird.
Die neuen Richtlinien machen die Asthmabehandlung für die Mehrheit der Patienten, die mit Asthma leben, viel einfacher. Die Umsetzung würde eine Anpassung durch Versicherer und Apotheker erfordern, deren derzeitige Arbeitsweise Patienten möglicherweise daran hindert, ihre ICS-LABA-Rezepte in Zeiten schlechter Asthmakontrolle „frühzeitig“ auszufüllen, was zu einem erhöhten Verbrauch führt. Weder Symbicort (Budesonid-Formoterol), Foradil (Formoterol) noch Qvar (Beclomethason) haben derzeit eine FDA-Indikation für die Anwendung bei Bedarf, so dass alle derartigen Verordnungen und Anwendungen Off-Label wären.
Die Empfehlungen befürworten nur die Verwendung von Formoterol als LABA, nicht aber Salmeterol, das LABA in Advair und seinem Generikum (Wixela Inhub), die Trockenpulverinhalatoren sind, die in den GINA-Richtlinien nicht für die Anwendung bei Bedarf geeignet sind. In den USA sind die Richtlinien effektiv eine Empfehlung für Symbicort.
Die GINA hat diese große Aktualisierung – die erste ihrer Art seit Jahrzehnten – vor allem als Reaktion auf eine randomisierte Studie vorgenommen, die die Wirksamkeit von ICS-LABA als Einzelinhalationsstrategie zeigt, die in Europa seit vielen Jahren Standardtherapie ist. Nachdem Mitte der 2000er Jahre Bedenken wegen der unerwünschten Wirkungen von LABA aufgekommen waren, zeigten mehrere große Studien schließlich die Sicherheit von ICS-LABA-Produkten bei der Behandlung von Asthma.
Die Ironie ist, dass Ärzte jahrzehntelang Asthma-Patienten für „Non-Compliance“ gescholten haben, weil sie ihre Controller-Inhalatoren in Zeiten guter Asthma-Kontrolle nicht mehr benutzen oder sie in Zeiten verstärkter Symptome „übermäßig benutzen“. Es hat sich herausgestellt, dass diese Patienten an etwas dran waren, und die Beweise und Richtlinien haben sie schließlich eingeholt.