En su primera gran actualización en 30 años, las directrices sobre el asma recientemente publicadas recomiendan cambios significativos en la forma en que los médicos tratan a millones de pacientes diagnosticados de asma.
La Iniciativa Global para el Asma (GINA) aconseja ahora que, en general:
- A la mayoría de las personas con asma se les puede recetar ahora un solo inhalador: un producto combinado de corticoesteroides inhalados y beta agonistas de acción prolongada (ICS-LABA), para utilizarlo como inhalador de mantenimiento (preventivo) y de rescate.
- Se sugiere comenzar con un CSI-LABA para casi todos los pacientes, incluso para aquellos con asma leve. Antes, la recomendación era empezar con un CSI solo y «subir» a un CSI-LABA, si los beneficios superaban los supuestos riesgos.
- A todos los pacientes diagnosticados de asma se les debe prescribir como mínimo un corticoide inhalado (se desaconseja el albuterol como monoterapia de necesidad). Anteriormente, a los pacientes con asma intermitente leve (síntomas dos veces por semana o menos, y síntomas nocturnos menos de una vez al mes) se les aconsejaba tomar albuterol según sea necesario, sin un inhalador de esteroides para la prevención.
- Para los pacientes con síntomas intermitentes leves, el ICS-LABA debe incluir dosis bajas de ICS y debe utilizarse según sea necesario para los síntomas del asma. Durante los períodos de buen control del asma, los pacientes pueden prescindir de cualquier inhalador. El inhalador de CSI-LABA sustituye al albuterol como inhalador de rescate.
- Para los pacientes con asma moderada o grave, el CSI-LABA puede utilizarse como tratamiento preventivo de mantenimiento (diario) y también como inhalador de rescate, con inhalaciones adicionales para los síntomas de asma de ruptura según sea necesario. En los pacientes con asma más grave pueden ser necesarias dosis más elevadas de CSI.
- Los inhaladores de albuterol pueden evitarse por completo en muchos pacientes con asma, aunque el GINA no desaconseja su uso como tratamiento de alivio complementario.
- El GINA recomienda budesonida o beclometasona como corticosteroide inhalado en el CSI-LABA, y formoterol como beta agonista de acción prolongada. En Estados Unidos sólo existe un producto combinado de este tipo, que se vende como Symbicort (budesonida-formoterol). Fostair es un producto de beclometasona-formoterol que se vende fuera de EE.UU.
Las nuevas directrices simplifican mucho el tratamiento del asma para la mayoría de los pacientes que viven con esta enfermedad. Su aplicación requeriría un ajuste por parte de las aseguradoras y los farmacéuticos, cuyas operaciones actuales pueden bloquear a los pacientes para que surtan sus recetas de ICS-LABA «antes de tiempo» durante los períodos de mal control del asma, con el consiguiente aumento de su uso. Ni Symbicort (budesonida-formoterol), ni Foradil (formoterol), ni Qvar (beclometasona) tienen actualmente una indicación de la FDA para su uso según necesidad, por lo que toda esa prescripción y uso sería fuera de etiqueta.
Las recomendaciones sólo avalan el uso de formoterol como LABA, no de salmeterol, el LABA presente en Advair y su genérico (Wixela Inhub), que son inhaladores de polvo seco que no están bien indicados para el uso según necesidad en las directrices GINA. En EE.UU., las directrices son efectivamente una recomendación para Symbicort.
El GINA realizó esta importante actualización -la primera de este tipo en décadas- en respuesta principalmente a un ensayo aleatorizado que muestra la eficacia de ICS-LABA como estrategia de inhalador único, que ha sido la terapia estándar en Europa durante muchos años. Tras la preocupación por los efectos adversos de los LABA a mediados de la década de 2000, múltiples ensayos de gran envergadura acabaron demostrando la seguridad de los productos ICS-LABA en el tratamiento del asma.
La ironía es que, durante décadas, los médicos han estado regañando a los pacientes con asma por su «incumplimiento», por comportamientos traviesos como dejar de usar sus inhaladores de control durante períodos de buen control del asma, o por «usarlos en exceso» durante períodos de aumento de los síntomas. Resulta que esos pacientes estaban en algo, y la evidencia y las directrices finalmente los alcanzaron.