Georgios E. Romanos, DDS, PhD, Prof Dr med dent; Raymond A. Yukna, DMD, MS; e Francis G. Serio, DMD, MS, MBA
Utilizzato in odontoiatria da più di 20 anni, in che modo i laser stanno influenzando il trattamento della malattia parodontale oggi?
Dr. Romanos
La terapia parodontale laser-assistita è stata utilizzata per molti anni con risultati controversi tra medici e scienziati. La conoscenza delle lunghezze d’onda del laser e delle loro proprietà, nonché delle interazioni laser-tessuto, è essenziale per selezionare il sistema laser appropriato per il trattamento del paziente. Le fibre ottiche del laser in vetro e le guide cave o i bracci articolati forniscono energia laser ai tessuti parodontali (e peri-implantari) e, a seconda degli obiettivi del clinico, è possibile eseguire l’ablazione dei tessuti (curettage laser), la vaporizzazione (de-epitelizzazione), la riduzione dei batteri (specificamente parodonto-patogeni per alcuni sistemi laser), e – ultimo ma non meno importante – la rimozione del tartaro. Questo è rivoluzionario nella pratica clinica per le applicazioni sui tessuti molli associate alla coagulazione del sangue, fornendo la sigillatura dei vasi sanguigni e delle fibre nervose nell’area di escissione e portando ad una diminuzione del dolore post-operatorio e delle complicazioni. Questi effetti benefici migliorano il comfort del paziente e offrono ai medici un’alternativa al bisturi convenzionale.
Quando l’irradiazione laser viene erogata con cautela, il potenziale rigenerativo del laser è elevato e, senza dubbio, la nuova attività fibroblastica nel tessuto connettivo promuove un nuovo attaccamento del tessuto connettivo.1 Questo può essere stabilito clinicamente quando la migrazione epiteliale all’interno del solco viene rimossa, permettendo contemporaneamente la migrazione delle cellule del tessuto connettivo e l’attaccamento coronale di un epitelio giunzionale lungo appena formato. Numerosi rapporti clinici e su animali presentano questo concetto come un trattamento di scelta, soprattutto utilizzando il laser ad anidride carbonica (CO2), ma anche altri sistemi assistiti da fibre di vetro.
Ho iniziato a utilizzare vari sistemi laser 23 anni fa e ho notato di recente che i medici stanno tentando di utilizzare la tecnologia laser senza una formazione adeguata – un corso CE del fine settimana non è sufficiente. Sembra che ci sia un focus sulla promozione dei laser e sull’avere studi privati che li usano come strumento di marketing. Suggerisco che gli utenti del laser si concentrino sull’apprendimento della fisica che sta dietro di loro e si allenino per raggiungere un livello di competenza per l’ablazione dei tessuti molli, la coagulazione e le interazioni laser-tessuto duro. Solo questo tipo di formazione porterà ai clinici risultati fruttuosi nella terapia parodontale.
Un’applicazione interessante e benefica dei laser è nell’osso e nei tessuti peri-implantari. La terapia peri-implantare laser-assistita permette effetti positivi nel trattamento delle peri-implantiti e la decontaminazione dei tessuti peri-implantari e delle superfici implantari, migliorando la guarigione ossea e stabilendo la reosseointegrazione. Certamente, non ci sono studi clinici disponibili oggi poiché non è possibile per motivi etici sviluppare studi clinici controllati randomizzati (RCT); tuttavia, ci sono serie di casi che dimostrano i vantaggi dell’uso del laser CO2 nel trattamento delle peri-implantiti.2,3 Le proprietà fisiche delle lunghezze d’onda di altri laser, come i laser a granato di neodimio:ittrio alluminio (Nd:YAG) (1.064 nm) e a diodi (da 810 nm a 980 nm), possono essere potenzialmente pericolosi, perché possono fondere i metalli (impianti) e possono essere associati al surriscaldamento.
Inoltre, l’uso della terapia fotodinamica (combinazione di tecnologia laser e fotosensibilizzatori specifici per la lunghezza d’onda del laser) è un concetto promettente nella terapia parodontale e peri-implantare nel trattamento parodontale chirurgico/non chirurgico, specialmente nel mantenimento.
Sono necessari una formazione avanzata del medico e protocolli di trattamento prudenti per controllare le complicazioni intra- e post-operatorie. I produttori di laser dentali dovrebbero sostenere la formazione continua e più avanzata dei clinici insieme alla ricerca sui laser. Inoltre, l’avanzamento del curriculum nelle scuole odontoiatriche a livello pre-dottorato e post-laurea dovrebbe iniziare a incorporare l’istruzione e la formazione dei giovani dentisti con questa tecnologia entusiasmante.
Dr. Yukna
Mentre i laser stanno giocando un ruolo sempre più significativo nel trattamento dei problemi di parodontite e peri-implantite, l’adozione generalizzata di questa tecnologia è stata piuttosto lenta. Una varietà di lunghezze d’onda e di tipi di laser sono stati promossi per il trattamento delle tasche parodontali, ma circa 20 anni dopo l’introduzione dei laser dentali, solo una tecnologia e un protocollo hanno dimostrato di avere risultati clinici e istologici costantemente positivi. La procedura di nuovo attacco laser-assistito (LANAP®) (Millenium Dental Technologies, Inc., www.lanap.com), che utilizza un laser Nd:YAG pulsato a corsa libera in un protocollo stabilito, brevettato e a trattamento singolo, ha mostrato risultati clinici coerenti a breve e lungo termine e risultati istologici uniformemente positivi negli esseri umani, dimostrando un nuovo attacco del tessuto connettivo mediato dal cemento.4,5 Questo approccio chirurgico minimamente invasivo alla chirurgia parodontale e delle tasche peri-implantari si traduce anche in una minore morbilità per il paziente (ad esempio, diminuzione del dolore, praticamente nessun gonfiore, nessun sanguinamento) rispetto alla terapia chirurgica parodontale tradizionale, secondo l’esperienza personale dell’autore e i dati di uno studio multicentrico che è in fase di compilazione anche se non ancora disponibile ufficialmente.
Anche se i laser a diodi, ad anidride carbonica (CO2) e ad erbio (che uso per altre procedure) sono promossi e utilizzati in una certa misura per il trattamento delle tasche parodontali, nessuna di queste lunghezze d’onda ha dati sufficienti (e certamente nessuna istologia umana) in questo momento per giustificare le loro affermazioni. Sono, nel migliore dei casi, un’aggiunta alla terapia parodontale non chirurgica, da usare come un passo aggiuntivo durante la chirurgia parodontale o per diminuire il contenuto microbico delle tasche. Sono necessarie più ricerche e dati con queste modalità per giustificare le loro affermazioni e garantirne l’uso.
In futuro, la terapia definitiva delle tasche parodontali e peri-implantari includerà sempre più l’uso del laser. In questo momento, la LANAP con il laser PerioLase MVP-7® Nd:YAG (Millennium Dental Technologies, Inc.) è la procedura scelta dall’autore e sta segnando il passo nella progressione dell’uso del laser nelle terapie parodontali.
Dr. Serio
A volte mi chiedo se i laser abbiano avuto più impatto sul trattamento della malattia parodontale o sul comportamento dei parodontologi. Dall’avvento della nuova procedura di attacco laser-assistita, o LANAP®, sembra che ci siano state tante discussioni sui pro e i contro di questo tipo di terapia quanti sono i pazienti trattati. Un articolo di prova di principio del 2007 ha dimostrato che la rigenerazione è una possibilità istologica utilizzando il laser Nd:YAG insieme al resto del protocollo, che include una meticolosa detartrasi e piallatura delle radici e un aggiustamento occlusale.4 In un articolo del 2012, un’indagine su 12 denti trattati con il protocollo LANAP, compresi gli antibiotici sistemici e la profilassi a intervalli di 1,5 mesi, ha scoperto che su 10 denti analizzati con l’istologia, “cinque denti hanno evidenziato un grado di rigenerazione parodontale… un dente aveva un nuovo attacco… e quattro denti sono guariti attraverso un lungo epitelio giunzionale. “5 Questa è solo una percentuale di successo del 60% di qualsiasi prova istologica di rigenerazione. Sei dei 12 denti avevano una profondità di sonda residua di 5 mm o superiore. Questo contrasta con una quantità significativa di retorica espressa da alcuni sostenitori della LANAP che sembra implicare che tutti gli altri approcci al trattamento parodontale sono superati e non sono lo “standard di cura”.
I dati multicentrici a 6 mesi sulla LANAP, attesi da tempo, sono stati presentati al recente meeting annuale dell’American Academy of Periodontology; i dati dell’intero anno saranno presentati al meeting del 2014 più tardi quest’anno. In conversazioni private con parodontisti che usano selettivamente questa procedura, mi è stato detto che, proprio come ogni altra modalità di trattamento, la selezione del caso è la chiave. Quando la LANAP funziona, la procedura è molto efficace, ma non è la pallottola d’argento. Inoltre, diversi clinici hanno menzionato che mentre i primi risultati sono buoni per la LANAP, la recidiva delle tasche e della malattia è più di una scoperta casuale. Mentre si parla molto dei meriti della LANAP, alcuni che hanno usato la procedura non sono completamente convinti del loro investimento. Per complicare le cose, le aziende che commercializzano laser di diverse lunghezze d’onda si stanno buttando nella mischia, e anche se queste stesse aziende sono state caute con le loro affermazioni, alcuni clinici stanno esaltando le virtù del trattamento con altre lunghezze d’onda ad un costo inferiore.
Infine, io, insieme ad altri colleghi, ho notato in più di un’occasione dove i pazienti trattati non chirurgicamente con un vigoroso scaling e root planing, aggiustamenti occlusali e antibiotici hanno mostrato un successivo riempimento radiografico dei difetti verticali. Qualcuno vuole fare la procedura di Prichard?
Disclosure
Il dott. Yukna ha ricevuto un sostegno alla ricerca e un onorario da Millennium Dental Technologies e BIOLASE Technologies, Inc. e serve anche come consulente per queste aziende.
Chi sono gli autori
Georgios E. Romanos, DDS, PhD, Prof Dr med dent
Professore e decano associato, affari clinici, Stony Brook University, Stony Brook, New York; Presidente, World Federation of Laser Dentistry (WFLD), North American Division
Raymond A. Yukna, DMD, MS
Professore, Terapie Parodontali Avanzate, University of Colorado School of Dental Medicine, Aurora, Colorado
Francis G. Serio, DMD, MS, MBA
Dean, Bluefield College School of Dental Medicine, Bluefield, Virginia; Diplomato, American Board of Periodontology
1. Crespi R, Barone A, Covani U, et al. Effetti del trattamento laser CO2 sull’attaccamento dei fibroblasti alle superfici radicolari. Un’analisi al microscopio elettronico a scansione. J Periodontol. 2002;73(11):1308-1312.
2. Romanos GE, Nentwig GH. Terapia rigenerativa dei difetti infraossei peri-implantari profondi dopo la decontaminazione della superficie dell’impianto con il laser CO2. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008;28(3):245-255.
3. Romanos GE, Ko HH, Froum S, Tarnow D. L’uso del laser CO(2) nel trattamento della peri-implantite. Photomed Laser Surg. 2009;27(3):381-386.
4. Yukna RA, Carr RL, Evans GH. Valutazione istologica di una nuova procedura di attacco assistita dal laser Nd:YAG nell’uomo. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(6):577-587.
5. Nevins ML, Camelo M, Schupbach P, et al. Valutazione clinica e istologica umana della nuova procedura di attacco laser-assistita. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012;32(5):497-507.
