Il decondizionamento può essere definito come i cambiamenti multipli e potenzialmente reversibili dei sistemi corporei causati dall’inattività fisica e dal disuso. Tali cambiamenti hanno spesso conseguenze funzionali e cliniche significative nelle persone anziane. Il decondizionamento si verifica comunemente in due situazioni: (1) uno stile di vita sedentario, che è comune nelle persone anziane anche in assenza di malattie o disabilità significative e può portare a un lento, cronico declino della forma fisica; e (2) il riposo a letto o sulla sedia durante una malattia acuta, che può portare a un disastroso e rapido declino fisico.
Il declino della forza e della massa muscolare è la caratteristica più importante e coerente del decondizionamento. Anche la riduzione dell’assorbimento massimo di ossigeno durante l’esercizio, la compromissione delle risposte di equilibrio e la diminuzione della gittata cardiaca durante l’esercizio sono state collegate al decondizionamento, ma possono derivare principalmente dalla riduzione della massa muscolare.
Invecchiamento o decondizionamento?
Molte persone, e anche alcuni operatori sanitari, spesso vedono molte delle malattie e della perdita di funzionalità riscontrate con l’invecchiamento come una conseguenza normale e inevitabile dell’invecchiamento. Tuttavia, è ormai chiaro che tali cambiamenti sono in realtà dovuti a una combinazione di vero declino legato all’età, malattie (palesi o nascoste) e disuso. È spesso difficile in pratica determinare il contributo relativo di ciascuno di questi fattori.
La massa muscolare diminuisce costantemente con l’aumentare dell’età. Questo si traduce in una perdita di forza muscolare dall’1 al 2% all’anno. È importante notare, tuttavia, che la riduzione della massa muscolare (o sarcopenia) con l’età non può essere interamente dovuta all’inattività, come si trova anche in atleti anziani altamente allenati. I modelli di perdita muscolare sembrano differire tra i due. Mentre l’invecchiamento provoca una riduzione del numero di fibre muscolari, il disuso causa principalmente una riduzione delle dimensioni delle fibre muscolari. Un’attività muscolare sostenuta richiede un adeguato apporto di ossigeno ai muscoli e l’utilizzo dell’ossigeno nei mitocondri delle cellule muscolari. Studi trasversali (confrontando persone di diverse età) e longitudinali (esami seriali di persone che invecchiano) hanno riscontrato un calo dell’assorbimento massimo di ossigeno con l’età. Il fattore più importante in questo declino può essere il cambiamento della massa muscolare dovuto all’età o al disuso, poiché l’assorbimento massimo di ossigeno è quasi indipendente dall’età quando è espresso in relazione alla massa senza grasso (massa composta principalmente da muscoli). Allo stesso modo, la gittata cardiaca mostra pochi cambiamenti con l’età se riferita alla massa priva di grasso.
Il grado in cui la diminuzione dell’attività fisica con l’aumentare dell’età è una causa, piuttosto che un effetto, della ridotta massa muscolare è incerto. Jackson e colleghi hanno sostenuto che circa la metà del declino della capacità di esercizio nell’arco della vita adulta può essere attribuita all’inattività fisica cronica e ai conseguenti cambiamenti nella composizione corporea (aumento del grasso corporeo e riduzione della massa muscolare). Gli effetti benefici dei programmi di allenamento sulla forza muscolare, la capacità di esercizio e l’equilibrio suggeriscono, ma non provano, che il declino della forma fisica con la vecchiaia sia almeno parzialmente prevenibile.
Effetti della malattia acuta
Traumi importanti, sepsi o interventi chirurgici portano alla rottura del muscolo scheletrico per fornire azoto e aminoacidi essenziali alla funzione immunitaria e alla riparazione dei tessuti. Anche se questa risposta può essere in definitiva benefica, la conseguente perdita di massa e forza muscolare può impedire il recupero delle normali funzioni dopo un intervento chirurgico. Questo è particolarmente probabile se la rottura del muscolo è aggravata da un’immobilizzazione non necessaria (come spesso accade in un ospedale) o se il decondizionamento precedente ha portato a una debolezza muscolare preesistente e a una minore riserva di muscolo per il consumo.
Conseguenze funzionali del decondizionamento
La forza muscolare di per sé conta poco; ciò che è importante è come i cambiamenti nella forza muscolare influenzano la capacità di svolgere attività quotidiane. Quando la forza di un muscolo diminuisce con l’età, le attività che si basano su quel muscolo richiedono una proporzione maggiore della forza massima del muscolo. Alla fine, si raggiunge una soglia in cui la forza massima disponibile per un individuo per una particolare azione è la forza minima richiesta per quell’azione. Qualsiasi ulteriore diminuzione della forza muscolare renderà l’attività impossibile. Se quell’attività è essenziale per un’esistenza indipendente, un piccolo declino della funzione muscolare, come in seguito a un breve periodo di inattività dovuto a una malattia acuta, può essere sufficiente a causare la dipendenza. Per esempio, il quadricipite (muscolo della coscia) è il muscolo più importante usato per alzarsi da solo da una toilette o da una sedia bassa. La soglia di contrazione del quadricipite necessaria per svolgere queste attività viene raggiunta a circa ottant’anni nelle donne, e qualche anno dopo negli uomini.
I modelli appropriati di contrazioni muscolari della gamba (e del tronco) sono utilizzati per regolare e mantenere l’equilibrio (dopo un inciampo, per esempio). Il decondizionamento può influenzare negativamente l’equilibrio in diversi modi. L’atrofia da disuso ridurrà la riserva funzionale dei muscoli necessari per mantenere l’equilibrio. Per esempio, la perdita di forza nei muscoli che flettono l’articolazione della caviglia (dorsiflessori) è stata associata a cadute in residenti di case di cura. Un prolungato riposo a letto può indurre il cervello ad adattarsi alla posizione supina e quindi portare allo squilibrio quando il paziente cerca di camminare.
Fattori di rischio per il decondizionamento
Gli effetti cumulativi di più malattie croniche come demenza, depressione, ictus, osteoartrite, insufficienza cardiaca, incontinenza, malattie respiratorie e diabete mellito contribuiscono all’inattività fisica e alla disabilità negli anziani. L’inadeguato apporto dietetico e le carenze nutrizionali esacerbano il declino della massa muscolare legato all’età. Anche i fattori psicosociali, come gli atteggiamenti degli stessi anziani, dei caregiver e dei parenti, sono importanti. Per esempio, un atteggiamento che il declino fisico è inevitabile nella vecchiaia può portare a un ritardo nella ricerca di cure mediche per problemi curabili. Il risultato finale è una riduzione della riserva funzionale, che aumenta il rischio di un declino clinicamente significativo durante una malattia acuta intercorrente. Le persone con una maggiore suscettibilità alla disabilità e al decondizionamento sono spesso descritte come fragili.
La malattia acuta negli anziani è spesso complicata dallo sviluppo di confusione acuta (delirio), incontinenza, immobilità o instabilità. Infatti, queste possono essere le caratteristiche di presentazione della malattia acuta – l’infarto del miocardio può presentarsi con confusione piuttosto che con dolore al petto. Una presentazione atipica può risultare in una presentazione ritardata da parte del paziente e in una diagnosi e un trattamento ritardati da parte del medico ed è un fattore predittivo di un cattivo esito.
L’ospedalizzazione degli anziani può avere effetti deleteri distinti dagli effetti della malattia acuta. L’ambiente insolito e la routine degli ospedali e le complicazioni della polifarmacia e delle procedure terapeutiche e diagnostiche possono peggiorare o precipitare problemi come la confusione o l’incontinenza. L’uso di cateteri urinari in pazienti incontinenti o il trattamento del delirio con costrizioni fisiche o con farmaci sedativi esacerberà l’immobilità e la compromissione funzionale. La dipendenza funzionale può essere rafforzata se il personale ospedaliero è eccessivamente preoccupato del rischio di cadute o se esegue, piuttosto che supervisionare, le attività quotidiane. Inoltre, le reti sociali possono scomparire durante una lunga malattia, e i pazienti possono diventare demoralizzati e depressi.
Prevenzione e trattamento del decondizionamento
L’adagio “usa o perdi” è vero a tutte le età, ma è un principio fondamentale della cura degli anziani. Date le difficoltà di invertire il decondizionamento e i suoi effetti funzionali una volta stabiliti, la prevenzione è l’opzione migliore. Questo richiede una varietà di strategie.
L’esercizio fisico regolare nella mezza età protegge da molte condizioni comuni nella vecchiaia, tra cui il diabete mellito ad insorgenza tardiva, l’osteoporosi, l’ipertensione e le malattie cardiache. Il ruolo dell’esercizio fisico in età avanzata nel combattere queste condizioni è meno chiaro. Tuttavia, Roy Shephard ha notato che l’allenamento fisico può portare all’equivalente di un’inversione da venti a trenta anni del solito declino associato all’età nella potenza aerobica. Mantenere la forma fisica ed evitare uno stile di vita sedentario con l’avanzare dell’età deve quindi essere un obiettivo importante dei programmi sanitari della comunità, rafforzato, quando possibile, dai consigli dei medici ai singoli pazienti. In particolare, i pazienti e i caregiver devono essere educati sull’importanza di mantenere l’attività fisica anche di fronte a una significativa malattia cronica, così come sull’importanza di un intervento precoce durante il declino acuto o la malattia.
La prevenzione del decondizionamento negli ospedali durante la malattia acuta richiede un approccio multiforme che includa la terapia fisica, il mantenimento della nutrizione, la gestione medica e il supporto psicologico. L’attività e l’indipendenza dovrebbero essere promosse dal momento del ricovero. L’educazione del personale sanitario sui pericoli del decondizionamento è vitale, dal momento che il riposo a letto continua ad essere raccomandato durante la malattia acuta, nonostante la mancanza di prove che dimostrino i benefici e le considerevoli prove che mostrano i potenziali effetti avversi di questo consiglio. I farmaci sedativi e le restrizioni dovrebbero essere usati con parsimonia, se non del tutto.
I programmi di esercizio possono essere benefici per gli anziani indipendentemente dalla loro disabilità. In studi randomizzati e controllati su soggetti anziani sia sani che fragili, incluse persone con più di ottant’anni, è stato dimostrato che l’esercizio fisico migliora la forza muscolare degli arti inferiori, la resistenza all’esercizio, l’equilibrio, la velocità del cammino e i livelli generali di attività fisica. La pratica di abilità specifiche è necessaria se il miglioramento della forza muscolare si traduce in benefici funzionali. Gli esercizi che includono una componente di equilibrio (per esempio, tai chi) possono essere utili per prevenire le cadute. Lo sforzo fisico ha potenziali pericoli, e i programmi di esercizio per gli anziani dovrebbero essere adattati ai bisogni e alle capacità della singola persona.
Il ripristino della funzione fisica e dell’indipendenza in un paziente ospedaliero fragile e decondizionato è particolarmente difficile. Una valutazione clinica, funzionale e psicosociale completa è obbligatoria. È importante stabilire obiettivi misurabili e raggiungibili e monitorare attentamente i progressi. Questo è aiutato dall’uso di strumenti standardizzati per misurare aree importanti come la funzione cognitiva e la capacità di svolgere le attività quotidiane. Un programma attivo di riabilitazione multidisciplinare è essenziale, e dovrebbe includere un supporto nutrizionale e psicologico.
Shaun O’Keeffe
Vedi anche Esercizio; Fragilità; Medicina geriatrica; Cambiamenti fisiologici; Cambiamenti fisiologici, sistemi d’organo: Muscolo scheletrico; Chirurgia negli anziani.
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L’ULCERA DI DECUBITO
Vedi Ulcere da pressione