Abstract
Ci sono molti fattori eziologici che hanno portato allo sviluppo del distacco epiteliale del pigmento retinico (PED). In questo articolo, abbiamo riportato un paziente con PED multipli isolati. Sulla base di questo fatto, questo articolo mira a dare una panoramica delle cause di PEDs.
1. Introduzione
Il distacco epiteliale del pigmento retinico (PED) risulta nella separazione tra la membrana basale dell’epitelio pigmentato retinico (RPE) e lo strato collageno interno della membrana di Bruch.
Non si tratta di una vera e propria malattia; tuttavia, è un reperto oculare che può essere osservato in diverse malattie corioretiniche come la corioretinopatia sierosa centrale (CSC), la degenerazione maculare legata all’età (AMD) e diverse malattie corioretiniche infiammatorie e ischemiche
Sono state proposte diverse ipotesi per la formazione del distacco dell’epitelio pigmentato (PED). In passato, il PED è stato interpretato come una sorta di perdita di fluido dall’aumento della pressione intravascolare del sistema coroideale.
L’opinione prevalente era che, a causa dei detriti raccolti negli strati interni della membrana di Bruch, la relazione fisica tra la membrana di Bruch e l’RPE può indebolirsi, e quindi il fluido coroideale può accumularsi passivamente sotto l’epitelio pigmentato retinico (RPE).
Il modello di riempimento mostrato dall’angiografia con fluoresceina (FA) e la struttura compromessa della membrana di Bruch hanno sostenuto questa opinione.
Tuttavia, Gass ha sostenuto una seconda opinione suggerendo che la PED può verificarsi come risultato della perdita di fluido dai vasi neovascolari che procedono negli strati interni della membrana di Bruch, e questo fluido può essere un ostacolo alla visualizzazione di questi vasi in angiografia.
Secondo l’ipotesi attuale, la fonte del fluido nella PED, contrariamente all’opinione prevalente fino all’anno 1986, può essere il difetto che si è verificato nel metabolismo di eliminazione del RPE piuttosto che la coroide. Si ipotizza che la diminuzione della conduttività idraulica della membrana di Bruch verso la coroide possa portare all’accumulo di liquido nel campo epiteliale subpigmentario. In questa fase, il carattere idrofobico della membrana di Bruch causa lo sviluppo di una resistenza contro il flusso di fluido. Questa spiegazione patogenetica del distacco di RPE è più impegnativa dei concetti precedenti.
In questo caso, come risultato dell’ispessimento della membrana di Bruch e del carattere idrofobico, i rifiuti metabolici attivi, che hanno origine dalle cellule pigmentarie, non riescono a raggiungere la circolazione coroideale, e quindi si verifica una neovascolarizzazione coroideale secondaria.
Oggi, oltre a questi meccanismi, insieme all’aumento dei livelli di “fattori di crescita endoteliale vascolare”, sono noti anche l’aumento della neovascolarizzazione coroideale e le perdite di fluido dalla neovascolarizzazione già esistente. Attraverso l’inibizione dei livelli aumentati di VEGF, la gestione del ritiro del fluido e la riduzione della neovascolarizzazione sono intesi nel trattamento della PED nella degenerazione maculare legata all’età (AMD) .
Anche se nessuno di questi meccanismi potrebbe spiegare il meccanismo della PED da solo, sul terreno impostato da alcuni cambiamenti dovuti all’invecchiamento, così come le predisposizioni genetiche e ambientali, PED si sviluppa con il contributo di questi meccanismi. Nei pazienti PED clinicamente diagnosticati, la diagnosi può essere confermata con la tomografia a coerenza ottica (OCT), che è un metodo facile e non invasivo per esaminare il fluido epiteliale sottopigmentario e i drusen concomitanti, il fluido intraretinico e altri risultati. L’OCT può essere usato clinicamente per monitorare il corso del trattamento. L’angiografia con fluoresceina del fondo (FA) è un altro metodo importante per la diagnosi e la diagnosi differenziale della PED.
In questo articolo, abbiamo presentato le caratteristiche cliniche di un paziente con PED bilaterale isolata e le probabili cause principali sono discusse.
2. Caso
Paziente donna di 27 anni si è rivolta alla nostra clinica con il reclamo di diminuzione della vista nell’occhio sinistro. Ha dichiarato che la sua lamentela è durata negli ultimi 6 mesi, ma non si è rivolta a nessun medico in questo periodo. Non sono state notate altre caratteristiche degne di nota nella sua storia. All’esame, l’acuità visiva meglio corretta (VA) era 0,9 nell’occhio destro, mentre 0,3 nell’occhio sinistro. La pressione intraoculare (IOP) e l’esame del segmento anteriore hanno dato risultati normali, ed è stato eseguito un esame del fondo dilatato. L’esame del fondo ha rivelato una piccola vescicola sotto il quadrante temporale superiore dell’occhio destro, mentre due vescicole separate piene di liquido nell’occhio sinistro, una delle dimensioni del disco ottico al centro della fovea e un’altra più piccola nella parte inferiore della fovea (Figura 1). Le immagini della sezione trasversale OCT di queste lesioni hanno mostrato un PED sieroso (Figura 2). Nessuna lesione concomitante è stata determinata. La FA in fase iniziale ha rivelato aree iperfluorescenti (pooling di fluorescenza) in PED, ma non sono stati rilevati risultati come perdite, o espansione di fluorescenza (Figura 3).
(a)(a)
(b)
(a)
(b)
Una piccola vescicola sotto il quadrante temporale superiore dell’occhio destro (a) e due vescicole separate piene di liquido nell’occhio sinistro (b).
(a)
(b)
.
(a)
(b)
Le immagini in sezione trasversale OCTdi queste lesioni hanno mostrato PED sieroso nell’occhio destro (a) e nell’occhio sinistro (b).
(a)
(b)(b)
(a)
La FA in fase inizialefase FA ha rivelato aree iperfluorescenti (fluorescenza pooling) in PED, ma nessun risultato come perdite o espansione fluorescenza potrebbe essere rilevato ((a), (b)).
3. Discussione
Sono disponibili diverse classificazioni di PED basate sull’aspetto clinico e angiografico. Poliner et al. hanno classificato la PED come sierosa, torbida ed emorragica in 3 gruppi.
Casswell et al. hanno classificato la PED in 5 gruppi secondo l’aspetto angiografico della fluoresceina come segue: (I) iperfluorescenza precoce, (II) iperfluorescenza tardiva, (III) iperfluorescenza superficiale e limitata, (IV) iperfluorescenza irregolare (PED fibrovascolare, area iperplastica o elevata del campo RPE che può bloccare la fluorescenza, distacco sieroso di RPE, distacco emorragico di RPE, distacco drusenoide di RPE) e (V) ampia area di drusen confluente.
Hartnett et al. classificarono la PED in sei gruppi: (1) PED pseudovitelliforme, (2) PED tipo drusen confluente, (3) PED sieroso, (4) PED vascolare, (5) PED emorragico, e (6) PED anomalia vascolare retinica.
PED sieroso è rialzi a forma di cupola del RPE, con bordi netti. Può essere trasparente, torbido o lipidico a seconda del contenuto del liquido sottostante. La diagnosi definitiva può essere gestita con un attento esame oftalmoscopico. L’OCT rivela aree focali di RPE con una maggiore riflettività su uno spazio otticamente chiaro. Sulla base dei cambiamenti morfologici, la RPE staccata è più riflettente della RPE normale; l’aumentata riflettività della RPE può ombreggiare significativamente la riflettività coroideale, e viene rilevato un bordo di distacco ad angolo stretto a causa dello stretto accoppiamento tra la RPE e la membrana di Bruch.
I risultati OCT del nostro caso sono conformi al tipico PED sieroso. Il distacco del RPE ha mostrato una maggiore riflettività e quindi ha ombreggiato la riflettività coroideale.
Le fasi iniziali di un PED sieroso mostrano una iperfluorescenza uniforme dell’intera lesione PED in FA; la fluorescenza della lesione PED aumenta anche con l’aumento del colorante fluoresceina ma non supera i bordi della lesione; nelle fasi tardive PED mostra un pooling ben delimitato del colorante. Nei vecchi PED si può vedere un blocco irregolare della fluorescenza dovuto alla migrazione del pigmento.
In entrambi gli occhi del nostro caso, i risultati FA e OCT erano tipici del PED sieroso. Ebbene, in quali malattie questi PED sierosi possono tipicamente presentarsi come sintomo indicativo?
PED è un reperto comune nella corioretinopatia sierosa centrale (CSC). I pazienti con CSC, che può essere chiamata iperpermeabilità vascolare coroideale idiopatica, hanno più probabilità di avere personalità di tipo A.
Uno studio caso-controllo ha determinato l’uso di corticosteroidi e hanno ipertensione come un importante fattore di rischio per i pazienti con CSC.
Ci sono due tipi principali di CSC. Il tipo “tipico” o “classico” è di solito visto nei pazienti più giovani. Questo tipo causa un distacco acuto localizzato della retina con una perdita di acuità visiva da lieve a moderata associata a una o poche perdite focali viste durante l’angiografia con fluoresceina. L'”epiteliopatia pigmentaria retinica diffusa”, “RPE scompensato”, o “CSC cronica” presenta un’alterazione diffusa della pigmentazione del RPE nel polo posteriore legata alla presenza cronica di liquido sottoretinico poco profondo.
Nei casi di CSC acuta, il distacco neurosensoriale associato a PED è un risultato comune nell’OCT. Nei casi di CSC cronica, la perdita dei segmenti esterni dei fotorecettori, i contorni foveali appiattiti, l’assottigliamento della retina e le irregolarità diffuse dell’RPE possono essere osservate all’OCT.
Le PED sierose sono riportate frequentemente in associazione alla corioretinopatia sierosa centrale. Inoltre, alcuni PED originariamente sierosi hanno dimostrato di trasformarsi in CSC tipiche, che includono anche altre componenti. Bandello et al. hanno descritto un caso non comune di una donna di 25 anni affetta da distacchi sierosi multipli idiopatici bilaterali dell’epitelio pigmentato retinico maculare. Durante il follow-up dell’angiografia con fluoresceina, in una delle due aree maculari, uno di questi distacchi ha prodotto un tipico punto di perdita attivo della corioretinopatia sierosa centrale. Questi risultati dettagliano che i distacchi sierosi idiopatici dell’epitelio pigmentato retinico possono rappresentare cambiamenti predisponenti per lo sviluppo del distacco retinico neurosensoriale maculare. Tuttavia, non c’è nessuno studio disponibile che indichi da quali PEDs CSC possono svilupparsi .
Dopo il trattamento di fotocoagulazione di PEDs sierosi isolati, la regressione della lesione è un risultato simile con CSC. La cura con lo stesso trattamento può suggerire una patogenesi simile per PED e CSC.
Giovannini et al. hanno osservato che i PED sono frequentemente associati a perdite coroideali e dilatazione venosa, e questo supporta l’ipotesi che un distacco idiopatico dell’epitelio pigmentato sieroso sia una variante della corioretinopatia sierosa centrale. Oltre alla CSC, AMD è un’altra malattia che può essere rilevata dalla PED. AMD si verifica più frequentemente negli anziani; tuttavia, sintomi come drusen, neovascolarizzazione sottoretinica, liquido intraretinico o sottoretinico e atrofia geografica generalmente accompagnano PED. I PED rilevati nella AMD sono di solito PED fibrovascolari. I risultati della FA, in particolare il riempimento lento, il riempimento ritardato, il riempimento irregolare e il notching, indicano la presenza di PED in AMD.
La dimostrazione delle aree di dilatazione polipoide nell’angiografia con verde di indocianina (ICG) nella vasculopatia coroideale polipoide (PCV), che è riconosciuta come un sottotipo di AMD, può essere utile per la diagnosi definitiva. Altri risultati sono simili a quelli della AMD.
Lumbroso et al. hanno studiato la relazione tra le differenze morfologiche e l’eziologia nei PED utilizzando l’esame OCT del dominio spettrale di immagini profonde potenziate (EDI SD-OCT) di 30 occhi di 22 pazienti e hanno determinato che la forma dei PED era circolare nell’88,8% dei pazienti CSC, con un aspetto interno liscio, mentre irregolare o multilobulare nel 76,2% dei pazienti AMD con aspetto interno granulare. I PED chiari hanno generalmente accompagnato la CSC.
Il nostro paziente rientrava nella fascia di età comune della CSC. Oltre all’età, la mancanza di sintomi di accompagnamento come drusen e neovascolarizzazione coroideale nel paziente ha portato la nostra diagnosi lontano da AMD. I risultati OCT e FA che erano compatibili con il PED sieroso hanno sostenuto la diagnosi di CSC. Come è stato sottolineato da Lumbroso et al., le caratteristiche circolari, lisce e trasparenti che sono richieste per la diagnosi di CSC erano totalmente compatibili con i risultati del nostro caso PED.
Un’altra malattia in cui PED può essere visto è coroidopatia ipertensiva. Si diagnostica con un’alta pressione sanguigna arteriosa che accompagna le macchie di Elschnig, che sono aree focali di iperpigmentazione del RPE circondate da aree ipocromiche come risultato dell’ischemia coroideale. La PED può essere osservata anche nell’epitelio pigmentato retinico acuto (malattia di Kyrill). Si presenta con VA ridotta e scotoma centrale in giovani adulti sani e quindi può essere confuso con la CSC. Tuttavia, può essere differenziata dalla CSC con aloni ipopigmentati che circondano le lesioni maculari e anche con la mancanza di perdite da ammassi di pigmento iperfluorescenti, che sono simili alle macchie di Elsching.
Non abbiamo considerato la coroidopatia ipertensiva e la malattia di Kyrill nel nostro paziente perché non abbiamo osservato ipertensione concomitante e cambiamenti del pigmento. Altre cause di distacco sieroso, come il tumore coroidale, la coroidite, l’occlusione della vena retinica e le fosse del nervo ottico, possono essere facilmente escluse dalla PED isolata attraverso un esame dettagliato del fundus, OCT e FA e anche a causa delle lesioni concomitanti.
Alla luce di tutti questi dati, il nostro paziente è considerato un caso isolato di PED sieroso. Senza gli altri sintomi della CSC e di un’altra malattia dell’occhio, il nostro caso è importante per indicare che i PED possono essere trovati essendo isolati. La mancanza di lesioni concomitanti e i risultati OCT come le lesioni PED multiple, bilaterali, sierose, ben delimitate e circolari, così come i risultati FA come l’iperfluorescenza dalle prime fasi in poi e la mancanza di perdite, ci hanno portato a concludere come PED isolato. È incerto se altri reperti possono aggiungersi e se la CSC può svilupparsi in futuro. Il monitoraggio del paziente per un lungo periodo di tempo chiarirà se questo è un puro caso di PED isolato o lo stadio iniziale di CSC.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.