Heading

Informazioni generali:

Il periodo post-partum

Durante il periodo post-partum, circa l’85% delle donne sperimenta qualche tipo di disturbo dell’umore. Per la maggior parte dei sintomi sono lievi e di breve durata; tuttavia, dal 10 al 15% delle donne sviluppa sintomi più significativi di depressione o ansia. La malattia psichiatrica post-partum è tipicamente divisa in tre categorie: (1) blues postpartum (2) depressione postpartum e (3) psicosi postpartum. Può essere utile concettualizzare questi disturbi come esistenti lungo un continuum, dove il blues postpartum è il più lieve e la psicosi postpartum la forma più grave di malattia psichiatrica postpartum.

Blu postpartum

Sembra che circa il 50-85% delle donne sperimenti il blues postpartum durante le prime settimane dopo il parto. Dato quanto è comune questo tipo di disturbo dell’umore, può essere più accurato considerare il blues come un’esperienza normale dopo il parto piuttosto che una malattia psichiatrica. Piuttosto che sentimenti di tristezza, le donne con il blues riferiscono più comunemente labilità dell’umore, lacrimazione, ansia o irritabilità. Questi sintomi tipicamente raggiungono il picco il quarto o quinto giorno dopo il parto e possono durare per qualche ora o qualche giorno, remittendo spontaneamente entro due settimane dal parto. Mentre questi sintomi sono imprevedibili e spesso sconvolgenti, non interferiscono con la capacità della donna di funzionare. Non è richiesto alcun trattamento specifico; tuttavia, va notato che a volte il blues preannuncia lo sviluppo di un disturbo dell’umore più significativo, in particolare nelle donne che hanno una storia di depressione. Se i sintomi della depressione persistono per più di due settimane, la paziente dovrebbe essere valutata per escludere un disturbo dell’umore più serio.

Depressione post-partum

La PPD emerge tipicamente nei primi due o tre mesi post-partum, ma può verificarsi in qualsiasi momento dopo il parto. Alcune donne in realtà notano l’inizio di sintomi depressivi più lievi durante la gravidanza. La depressione post-partum è clinicamente indistinguibile dalla depressione che si verifica in altri momenti della vita della donna. I sintomi della depressione post-partum includono:

• Umore depresso o triste
• Tristezza
• Perdita di interesse nelle attività abituali
• Sensazioni di colpa
• Sensazioni di inutilità o incompetenza
• Fatica
• Disturbi del sonno
• Modifica dell’appetito
• Poca concentrazione
• Pensieri suicidi

Sono possibili anche sintomi significativi di ansia. L’ansia generalizzata è comune, ma alcune donne sviluppano anche attacchi di panico o ipocondria. È stato riportato anche un disturbo ossessivo-compulsivo post-partum, in cui le donne riferiscono pensieri inquietanti e intrusivi di fare del male al loro bambino. Soprattutto nei casi più lievi, può essere difficile rilevare la depressione postpartum perché molti dei sintomi usati per diagnosticare la depressione (cioè, disturbi del sonno e dell’appetito, affaticamento) si verificano anche nelle donne postpartum in assenza di depressione. L’Edinburgh Postnatal Depression Scale è un questionario di 10 domande che può essere usato per identificare le donne che hanno la PPD. Su questa scala, un punteggio di 12 o più o una risposta affermativa alla domanda 10 (presenza di pensieri suicidi) destano preoccupazione e indicano la necessità di una valutazione più approfondita.

Psicosi post-partum

La psicosi post-partum è la forma più grave di malattia psichiatrica post-partum. È un evento raro che si verifica in circa 1 o 2 donne su 1000 dopo il parto. La sua presentazione è spesso drammatica, con insorgenza dei sintomi già nelle prime 48-72 ore dopo il parto. La maggior parte delle donne con psicosi puerperale sviluppa i sintomi entro le prime due settimane post-partum.

Sembra che nella maggior parte dei casi, la psicosi post-partum rappresenti un episodio di malattia bipolare; i sintomi della psicosi puerperale ricordano più da vicino quelli di un episodio maniacale (o misto) in rapida evoluzione. I primi segni sono irrequietezza, irritabilità e insonnia. Le donne con questo disturbo mostrano un umore depresso o euforico che cambia rapidamente, disorientamento o confusione, e un comportamento erratico o disorganizzato. Le credenze deliranti sono comuni e spesso si concentrano sul bambino. Possono anche verificarsi allucinazioni uditive che istruiscono la madre a danneggiare se stessa o il suo bambino. Il rischio di infanticidio, così come di suicidio, è significativo in questa popolazione.

–

Depressione e sintomi ossessivo-compulsivi durante il periodo post-partum

Nonostante diversi studi che hanno iniziato a dimostrare che l’ansia materna durante la gravidanza può influenzare negativamente il neurosviluppo della prole, poca attenzione è stata data all’ansia materna post-partum sia dai clinici che dai ricercatori. Questo può essere a causa della sovrapposizione clinica tra depressione e sintomi di ansia. Lo screening post-partum di routine generalmente include la valutazione dei sintomi della depressione, ma i disturbi d’ansia sono spesso mascherati. Educare i medici sull’ansia post-partum può essere molto utile per i pazienti.

Studi recenti mostrano che la gravidanza e il parto sono spesso associati all’insorgenza del disturbo ossessivo compulsivo (OCD), un tipo di disturbo d’ansia. Alcune donne non hanno OCD ma sono infastidite da sintomi ossessivo-compulsivi.

Miller e colleghi hanno mirato a far luce sulla depressione e l’ansia post-partum, con e senza ossessioni, nei loro due recenti studi (Miller, Hoxha, Wisner, & Gossett, 2015a, 2015b).

È stato eseguito uno studio di coorte prospettico su 461 donne per esaminare la fenomenologia e i sintomi ossessivi e compulsivi più comuni presenti nelle donne post-partum senza una diagnosi di disturbo ossessivo compulsivo (OCD). Delle 461 donne incluse, l’11,2% è risultato positivo al disturbo ossessivo compulsivo a 2 settimane dopo il parto, mentre il 37,5% ha riferito di avere ossessioni o compulsioni subcliniche. Sia a 2 che a 6 settimane, tra le donne che sono risultate negative allo screening per OCD, le ossessioni più comunemente riportate erano l’aggressività e la contaminazione, e le compulsioni più comuni erano la pulizia/lavaggio, il controllo. Le donne con compulsioni, con ossessioni aggressive, religiose e somatiche e con ossessioni di simmetria avevano maggiori probabilità di risultare positive per il DOC. I dati di Miller e colleghi hanno anche mostrato che le donne con ossessioni o compulsioni subcliniche avevano molte più probabilità di soffrire di depressione, dato che quasi il 25% di queste donne sono risultate positive anche allo screening per la depressione.

In un’analisi secondaria del loro studio di coorte prospettico, Miller e colleghi hanno esaminato il decorso clinico dell’ansia post-partum e hanno confermato la sovrapposizione clinica tra ansia post-partum e depressione. Un gran numero di donne con depressione postpartum aveva sintomi di ansia e sintomi ossessivo-compulsivi nell’immediato periodo postpartum. A 2 settimane dopo il parto, il 19,9% delle donne con depressione aveva maggiori probabilità di sperimentare un’ansia di stato-trait in comorbidità, rispetto all’1,3% delle donne che risultavano negative alla depressione. Sia a 2 che a 6 settimane dopo il parto, le donne con depressione avevano più probabilità di riportare ossessioni e compulsioni rispetto alle donne senza depressione. Mentre i sintomi dell’ansia stato-trait tendevano a risolversi con il tempo, i sintomi ossessivo-compulsivi persistevano. A 6 mesi dal parto, non c’erano differenze nei sintomi di ansia nelle donne con e senza depressione, ma la differenza nei sintomi ossessivo-compulsivi persisteva (p=0,017). Tutto questo significa grave angoscia per le donne e implicazioni terapeutiche per i clinici.

Dati i potenziali effetti negativi dei sintomi di umore e ansia non trattati sia sulla madre che sul bambino, si raccomanda un attento screening e il riconoscimento precoce dei sintomi di ansia durante il periodo postpartum.

Che cosa provoca la depressione postpartum?

Il periodo postpartum è caratterizzato da un rapido cambiamento dell’ambiente ormonale. Entro le prime 48 ore dopo il parto, le concentrazioni di estrogeni e progesterone diminuiscono drasticamente. Poiché questi steroidi gonadici modulano i sistemi di neurotrasmettitori coinvolti nella regolazione dell’umore, molti ricercatori hanno proposto un ruolo per queste camicie ormonali nell’emergere della malattia affettiva post-partum. Mentre sembra che non ci sia una correlazione coerente tra i livelli sierici di estrogeni, progesterone, cortisolo o ormoni tiroidei e la comparsa di disturbi dell’umore postpartum, alcuni ricercatori ipotizzano che ci sia un sottogruppo di donne che sono particolarmente sensibili ai cambiamenti ormonali che avvengono dopo il parto. Questa popolazione di donne può essere più vulnerabile alla PPD e ad altri disturbi dell’umore guidati dagli ormoni, come quelli che si verificano durante la fase premestruale del ciclo mestruale o durante la perimenopausa.

Altri fattori possono giocare un ruolo nell’eziologia della PPD. Uno dei risultati più coerenti è che tra le donne che riferiscono insoddisfazione coniugale e/o inadeguato supporto sociale, la malattia depressiva post-partum è più comune. Diversi ricercatori hanno anche dimostrato che gli eventi di vita stressanti che si verificano durante la gravidanza o vicino al momento del parto sembrano aumentare la probabilità di depressione post-partum.

Mentre tutti questi fattori possono agire insieme per causare la PPD, l’emergere di questo disturbo riflette probabilmente una sottostante vulnerabilità alla malattia affettiva. Le donne con storie di depressione maggiore o di disturbo bipolare sono più vulnerabili alla PPD, e le donne che sviluppano la PPD avranno spesso episodi ricorrenti di depressione non legati alla gravidanza o al parto.

Chi è a rischio di depressione post-partum?

Tutte le donne sono vulnerabili alla depressione post-partum, indipendentemente dall’età, dallo stato civile, dal livello di istruzione o dallo stato socioeconomico. Mentre è impossibile prevedere chi svilupperà la PPD, sono stati identificati alcuni fattori di rischio per la PPD, tra cui:

• Precedente episodio di PPD
• Depressione durante la gravidanza
• Storia di depressione o disturbo bipolare
• Recenti eventi di vita stressanti
• Inadeguato supporto sociale
• Problema coniugale

Clicca qui per leggere un post del blog del 2005 sui fattori di rischio per la PPD.

Clicca qui per leggere dell’obesità legata al rischio post-partum.

Trattamento della malattia post-partum

La depressione post-partum si presenta lungo un continuum, e il tipo di trattamento selezionato si basa sulla gravità e sul tipo di sintomi presenti. Tuttavia, prima di iniziare il trattamento psichiatrico, devono essere escluse le cause mediche del disturbo dell’umore (per esempio, disfunzione tiroidea, anemia). La valutazione iniziale dovrebbe includere un’anamnesi approfondita, un esame fisico e test di laboratorio di routine.

Le terapie non farmacologiche sono utili nel trattamento della depressione post-partum. In uno studio randomizzato è stato dimostrato che la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) a breve termine è stata efficace quanto il trattamento con fluoxetina nelle donne con depressione post-partum. La terapia interpersonale (IPT) ha anche dimostrato di essere efficace per il trattamento di donne con depressione post-partum da lieve a moderata. Non solo l’IPT è efficace per trattare i sintomi della depressione, le donne che ricevono l’IPT beneficiano anche di miglioramenti significativi nella qualità delle loro relazioni interpersonali. Leggi questo post sul blog del 2004 e questo post del 2007 per saperne di più sulla CBT come opzione di trattamento.

Questi interventi non farmacologici possono essere particolarmente interessanti per quei pazienti che sono riluttanti a usare farmaci psicotropi (ad esempio, le donne che stanno allattando) o per i pazienti con forme più lievi di malattia depressiva. Le donne con depressione post-partum più grave possono scegliere di ricevere un trattamento farmacologico, in aggiunta o al posto di queste terapie non farmacologiche.

Ad oggi, solo pochi studi hanno valutato sistematicamente il trattamento farmacologico della depressione post-partum. I farmaci antidepressivi convenzionali (fluoxetina, sertralina, fluvoxamina e venlafaxina) hanno mostrato efficacia nel trattamento della depressione postpartum. In tutti questi studi, le dosi standard di antidepressivi erano efficaci e ben tollerate. La scelta di un antidepressivo deve essere guidata dalla precedente risposta del paziente ai farmaci antidepressivi e dal profilo degli effetti collaterali di un dato farmaco. Gli inibitori specifici della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono agenti di prima linea ideali, poiché sono ansiolitici, non sedativi e ben tollerati. Per le donne che non possono tollerare gli SSRI, il bupropione (Wellbutrin) può essere un’alternativa, anche se uno studio pilota suggerisce che il bupropione potrebbe non essere efficace come gli SSRI. Gli antidepressivi triciclici (TCA) sono usati frequentemente e, poiché tendono ad essere più sedativi, possono essere più appropriati per le donne che presentano un importante disturbo del sonno. Data la prevalenza di sintomi di ansia in questa popolazione, l’uso aggiuntivo di una benzodiazepina (per esempio, clonazepam, lorazepam) può essere molto utile.

La psicosi puerperale è considerata un’emergenza psichiatrica che tipicamente richiede un trattamento in ricovero. È indicato un trattamento acuto con farmaci antipsicotici tipici o atipici. Data la relazione consolidata tra psicosi puerperale e disturbo bipolare, la psicosi post-partum deve essere trattata come una psicosi affettiva ed è indicato uno stabilizzatore dell’umore. La terapia elettroconvulsivante (ECT) è ben tollerata e rapidamente efficace per la depressione post-partum grave e la psicosi.

Usare farmaci durante l’allattamento

I benefici nutrizionali, immunologici e psicologici dell’allattamento sono stati ben documentati. Le donne che intendono allattare devono essere informate che tutti i farmaci psicotropi, compresi gli antidepressivi, sono secreti nel latte materno. Le concentrazioni nel latte materno sembrano variare ampiamente. La quantità di farmaco a cui un bambino è esposto dipende da diversi fattori, tra cui il dosaggio del farmaco, il tasso di metabolismo del farmaco materno, e la frequenza e i tempi delle poppate (Llewelyn e Stowe).

Negli ultimi cinque anni, si sono accumulati dati sull’uso di vari antidepressivi durante l’allattamento (rivisti in Newport et al 2002). I dati disponibili sugli antidepressivi triciclici, la fluoxetina, la paroxetina e la sertralina durante l’allattamento sono stati incoraggianti e suggeriscono che complicazioni significative legate all’esposizione neonatale agli psicofarmaci nel latte materno sembrano essere rare. Mentre meno informazioni sono disponibili su altri antidepressivi, non ci sono state segnalazioni di gravi eventi avversi legati all’esposizione a questi farmaci.

Per le donne con disturbo bipolare, l’allattamento al seno può essere più problematico. In primo luogo c’è la preoccupazione che l’allattamento al seno su richiesta può disturbare significativamente il sonno della madre e quindi può aumentare la sua vulnerabilità alle ricadute durante il periodo post-partum acuto. In secondo luogo, ci sono stati rapporti di tossicità nei bambini che allattano legati all’esposizione a vari stabilizzatori dell’umore, tra cui litio e carbamazepina, nel latte materno. Il litio viene escreto ad alti livelli nel latte materno, e i livelli sierici dei neonati sono relativamente alti, circa un terzo o la metà dei livelli sierici della madre, aumentando il rischio di tossicità neonatale. L’esposizione alla carbamazepina e all’acido valproico nel latte materno è stata associata a epatotossicità nel neonato che allatta.

Per saperne di più nella nostra area di specialità Allattamento al seno e farmaci psichiatrici.

Come prevenire la PPD

Anche se è difficile prevedere in modo affidabile quali donne nella popolazione generale avranno disturbi dell’umore postpartum, è possibile identificare certi sottogruppi di donne (cioè donne con una storia di disturbi dell’umore) che sono più vulnerabili alla malattia affettiva post-partum. La ricerca attuale indica che gli interventi profilattici possono essere istituiti vicino o al momento del parto per diminuire il rischio di malattia postpartum. Diversi studi dimostrano che le donne con storie di disturbo bipolare o psicosi puerperale beneficiano del trattamento profilattico con litio istituito prima del parto (a 36 settimane di gestazione) o non oltre le prime 48 ore postpartum. Per le donne con storie di depressione post-partum, diversi studi hanno descritto un effetto benefico degli antidepressivi profilattici (sia TCA che SSRI) somministrati dopo il parto. Alle pazienti con malattia psichiatrica post-partum viene offerta una varietà di servizi da parte di clinici con particolare esperienza in questo settore:

• Valutazione clinica per i disturbi dell’umore e dell’ansia post-partum
• Gestione dei farmaci
• Consultazione riguardo all’allattamento e ai farmaci psicotropi
• Raccomandazioni riguardo ai trattamenti non farmacologici
• Riferimento ai servizi di supporto nella comunità

Clicca qui per leggere un post sul blog sulla prevenzione della PPD.

Per le ultime informazioni sui disturbi psichiatrici post-partum, visitate il nostro blog.

Come posso ottenere un appuntamento?

I consulti riguardanti le opzioni di trattamento possono essere programmati chiamando il nostro coordinatore di assunzione al 617-724-7792.

Se sei incinta o stai pianificando una gravidanza, potresti essere interessata a iscriverti al Registro Nazionale di Gravidanza. Puoi trovare maggiori informazioni su questo registro qui. Per visualizzare l’elenco dei nostri altri studi attivi si prega di visitare la nostra pagina di ricerca.