Aaron, 10 anni, è stato diagnosticato un disturbo d’ansia e un disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) ma non viene trattato con farmaci perché i suoi genitori non credono nella psicofarmacologia. Lo portano in una clinica specializzata in ansia infantile e chiedono una “CBT urgente” perché il suo comportamento a scuola è fuori controllo.
Aaron riordina i mobili dell’ufficio del terapeuta durante gran parte del colloquio di valutazione. Riconosce anche molti sintomi di ansia. Il terapeuta dubita che la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) possa aiutare senza altri interventi.
I bambini con disturbi d’ansia e ADHD – una presentazione comune in comorbilità – tendono ad essere più compromessi di quelli con entrambe le condizioni da soli.1 Un trattamento efficace di solito richiede 4 componenti (Tabella 1), compresi i farmaci più la terapia comportamentale o cognitivo-comportamentale. Questo articolo discute i problemi clinici relativi ad ogni componente e descrive come combinarli con successo in un piano di trattamento.
Tabella 1
ADHD comorbida e ansia: 4 componenti del trattamento
Un trattamento di successo di solito comporta la combinazione di 4 componenti:
- sperimentazione farmacologica di uno stimolante o atomoxetina
- intervento psicologico con terapia comportamentale o cognitivo-comportamentale
- psicoeducazione familiare, con particolare attenzione ai possibili tratti ansiosi o disattenti dei genitori che possono influenzare il trattamento
- trattare l’intero bambino collaborando con il personale scolastico
Fare aggiustamenti individuali come necessario, a seconda del profilo dei sintomi del bambino, del contesto sociale e del livello di sviluppo
ADHD: disturbo da deficit di attenzione/iperattività
Opzioni mediche
Stimolanti, atomoxetina e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono stati raccomandati per bambini con ansia e ADHD. Dato l’alto rischio di disinibizione comportamentale con gli SSRI nei bambini,2 gli stimolanti o l’atomoxetina sono suggeriti come farmaci di prima linea.3,4
Gli stimolanti hanno come obiettivo principale i sintomi dell’ADHD, ma l’ansia diminuisce in alcuni bambini (24% in un recente studio) man mano che i sintomi dell’ADHD sono controllati.4 Poiché è un inibitore selettivo della ricaptazione della norepinefrina (SNRI), l’atomoxetina può avere come obiettivo sia l’ADHD che i sintomi dell’ansia. Quando si iniziano questi farmaci, “iniziare basso e andare lentamente”. Il dosaggio raccomandato non è diverso per i bambini con ADHD e ansia rispetto a quelli con ADHD da soli (Tabella 2).5
I tassi di risposta agli stimolanti per i bambini con ADHD e ansia variano tra gli studi. Alcuni riportano tassi di risposta più bassi rispetto ai bambini con la sola ADHD e possibilmente più effetti collaterali derivanti dal trattamento.6 Il National Institute of Mental Health’s Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA) ha scoperto che l’ansia in comorbilità non ha influenzato negativamente la risposta comportamentale agli stimolanti ma ha moderato i risultati (Box 1).7,8 L’aggiunta di un intervento psicosociale intensivo al trattamento con stimolanti sembra produrre maggiori miglioramenti nei bambini ansiosi con ADHD, rispetto ai soli stimolanti.8
I disturbi cognitivi legati alla disattenzione non migliorano costantemente con il trattamento stimolante.9 Questo è clinicamente importante perché i bambini con ADHD e disturbi d’ansia in comorbilità possono essere molto compromessi a livello cognitivo.10
Aggiungi un SSRI? La monoterapia è più semplice e solitamente più accettabile per le famiglie, ma uno studio controllato con placebo ha esaminato l’aggiunta di un SSRI (fluvoxamina) al trattamento con metilfenidato.4 I bambini con ansia e ADHD che hanno ricevuto fluvoxamina aggiuntiva non hanno fatto meglio di quelli che hanno ricevuto metilfenidato più placebo.
Atomoxetina. Un ampio studio randomizzato e controllato sull’atomoxetina in questa popolazione ha trovato una buona tollerabilità e riduzioni statisticamente significative dei sintomi dell’ADHD e dell’ansia rispetto al placebo. La dimensione dell’effetto era maggiore per i sintomi dell’ADHD che per i sintomi dell’ansia,11 tuttavia, il che supporta studi più piccoli che mostrano prove più consistenti di atomoxetina che riduce i sintomi dell’ADHD rispetto ai sintomi dell’ansia.
Similmente agli antidepressivi con la struttura chimica SNRI, l’efficacia dell’atomoxetina per un dato bambino richiede diverse settimane per essere determinata. Questo può essere un problema nei bambini che sono altamente angosciati o compromessi e richiedono un rapido miglioramento dei sintomi.
Raccomandazione. Considerare uno stimolante o l’atomoxetina inizialmente per i bambini con disturbi d’ansia e ADHD, e cercare una terapia comportamentale o cognitivo-comportamentale concomitante. Avvisare le famiglie che:
- > 1 prova farmacologica potrebbe essere necessario, come risposta non può essere così coerente come nei bambini con ADHD da solo
- medicinali miglioramenti correlati ai sintomi ADHD non sarà necessariamente associato a sintomi di ansia ridotti o migliorata capacità accademica
- miglioramenti con atomoxetina potrebbe non essere evidente per diverse settimane.
Tabella 2
Dosaggio dei farmaci per bambini con ADHD*
| Dosaggio iniziale consigliato | Dosaggio massimo consigliato | 5 effetti collaterali più comuni effetti collaterali più comuni in prevalenza decrescente | |
|---|---|---|---|
| Stimolanti | |||
| Metilfenidato cloridrato (Ritalin) | 5 mg tid | Totale 60 mg/d | Insonnia, nervosismo, diminuzione dell’appetito, vertigini, nausea |
| Metilfenidato cloridrato (Concerta) | 18 mg ogni mattina | 54 mg ogni mattina | Mal di testa, dolore addominale, diminuzione dell’appetito, vomito, insonnia |
| Dextroamphetamine solfato (Dexedrine) | 5 mg ogni mattina | Totale 40 mg/d | Palpitazioni, agitazione, vertigini, bocca secca, diminuzione dell’appetito |
| Sali misti di anfetamina (Adderall) | 10 mg ogni mattina | 30 mg ogni mattina | Riduzione dell’appetito, insonnia, dolore addominale, labilita emotiva, vomito |
| Non stimolante | |||
| Atomoxetina (Strattera) | 0.5 mg/kg/d | 1.2 mg/kg/d | Riduzione dell’appetito, vertigini, disturbi di stomaco, affaticamento, irritabilità |
| ADHD: attention-deficit/hyperactivity disorder | |||
| * Il dosaggio raccomandato non è diverso per i bambini con ADHD e ansia rispetto ai bambini con solo ADHD | |||
| Fonte: Riferimento 5 | |||