Sono stati descritti diversi approcci alla valutazione diagnostica e terapeutica delle malattie pericardiche, tra cui la pericardiocentesi, il drenaggio con catetere percutaneo, la pericardiotomia con palloncino, il drenaggio pericardico subxifoideo, lo shunt pericardioperitoneale, la fenestrazione pericardica subxifoidea e la creazione della finestra pericardica tramite toracotomia anteriore o toracoscopia.
La pericardiocentesi non è invasiva e può risultare in un rapido sollievo per i pazienti con tamponamento pericardico. Tuttavia, è stato riportato un alto tasso di complicanze, soprattutto se la pericardiocentesi viene eseguita per piccoli versamenti localizzati e in particolare senza visualizzazione ecocardiografica. Le complicazioni più gravi della pericardiocentesi sono la lacerazione e la perforazione del miocardio e dei vasi coronari. I pazienti potrebbero anche sperimentare l’embolia aerea, pneumotorace, aritmie (di solito bradicardia vasovagale), e la puntura della cavità peritoneale o visceri addominali. Il drenaggio prolungato del catetere è un mezzo efficace per prevenire il riaccumulo di fluido, anche se il meccanismo con cui si verifica è probabilmente legato più all’obliterazione dello spazio pericardico dopo l’infiammazione provocata dal catetere che al drenaggio del fluido stesso. Questo approccio ha successo nel > 70% dei casi, anche se la durata del controllo del versamento spesso non è riportata.
Il nostro studio indica che la TPW per i pazienti con PE ricorrenti o difficili da drenare percutaneamente è una procedura efficace e sicura. A differenza della pericardiocentesi, la TPW drena i PE nella cavità toracica attraverso una finestra pericardica. Il versamento viene poi assorbito attraverso la pleura. Poiché è necessaria un’anestesia generale con ventilazione a polmone singolo per creare la TPW, non è la prima scelta per la gestione dell’EP. Tuttavia, dovrebbe essere considerata come un’opzione nei pazienti che hanno un’EP ricorrente causata da alcune malattie infiammatorie o insufficienza cardiaca cronica, quelli che hanno subito un intervento chirurgico cardiaco, o pazienti in cui il rischio di complicazioni associate alla pericardiocentesi è alto. La TPW ci permette una facile visualizzazione del pericardio. La frequenza di lacerazione e perorazione della struttura miocardica dovrebbe essere bassa, soprattutto nei pazienti con PE difficili da drenare per via percutanea. Celik et al. hanno riferito che la TPW è anche sicura ed efficace per i pazienti con cancro.
Nel nostro studio, due pazienti per i quali la TPW era efficace sono morti di progressione della malattia maligna entro 6 mesi dall’uso della TPW (Tabella 1). Quindi, la prognosi di qualsiasi co-morbidità dovrebbe essere presa in considerazione quando si considera questa procedura. Data la cattiva prognosi della maggior parte dei pazienti che presentano un’EP maligna, gli obiettivi primari del trattamento sono di alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita del paziente. Robles et al. hanno riferito che la gestione toracoscopica delle PE crea semplicemente ed efficacemente una grande finestra pericardica che drena il versamento e determina la sua eziologia. Dopo la creazione della TPW in alcuni dei nostri pazienti, i risultati patologici del pericardio resecato ci hanno aiutato a stabilire i principi di trattamento.
Il versamento pleurico può anche essere rimosso durante la procedura quando necessario. Otto pazienti nel nostro studio sono stati sottoposti a drenaggio del versamento pleurico nello stesso momento in cui è stata eseguita la TPW (Tabella 1). L’effetto combinato della TPW e del drenaggio del versamento pleurico potrebbe risultare in un risultato favorevole e in una minore incidenza di riaccumulo di liquido come risultato di una migliore funzione cardiaca. Dopo la creazione della TPW, solo un paziente (caso 10) ha avuto una recidiva di PE che ha richiesto un’ulteriore procedura o drenaggio. Anche se gli altri pazienti hanno avuto una piccola quantità di PE, non è stata necessaria un’ulteriore terapia. Sulla base di questi risultati, crediamo che l’adesione pericardica tenda a progredire dopo la TPW, portando a una minore incidenza di recidiva.
La finestra subxifoidale è un’alternativa alla TPW, ma può drenare l’EP solo temporaneamente mentre il tubo di drenaggio è collegato a una borsa chiusa. Diversi studi sulla finestra subxifoidale hanno riportato tassi di complicazione del < 4 %, anche se sono stati riportati anche tassi più elevati. Anche se sei pazienti nel nostro studio erano stati sottoposti a un precedente intervento a cuore aperto, non sono state osservate complicazioni associate alla TPW.
Le relazioni precedenti hanno descritto una bassa incidenza di recidiva di tamponamento pericardico e l’elevata sicurezza della TPW. Pochi rapporti hanno riportato cambiamenti nel rapporto cardiotoracico e nella frazione di eiezione. Sulla base del fatto che questi dati clinici sono migliorati dopo l’inserimento della TPW nel nostro studio, la pressione venosa centrale (CVP) dovrebbe essere un buon indicatore per valutare l’efficacia dell’intervento. Nel nostro studio, tuttavia, c’erano troppo pochi pazienti che richiedevano il cateterismo per giustificare la misurazione della CVP preoperatoria. I nostri dati suggeriscono che il TPW potrebbe essere considerato una procedura più proattiva a seconda della situazione clinica del paziente, anche quando il paziente è stato sottoposto a chirurgia cardiaca. Inoltre, il rischio di recidiva del versamento è inferiore a quello associato ad altre procedure.
Diversi studi recenti hanno dimostrato che la chirurgia a singola incisione con toracoscopia è fattibile e meno invasiva di altri metodi per il trattamento delle malattie toraciche. Studi simili dovrebbero essere eseguiti per chiarire l’efficacia e la sicurezza della chirurgia a singola incisione con toracoscopia per il trattamento dell’EP.
Questo studio ha diverse limitazioni. In primo luogo, poiché si trattava di uno studio retrospettivo, c’era un potenziale bias di selezione dei pazienti a causa della grande varietà di agenti eziologici. La prova che il TPW sia l’unico, o il migliore, modo per evitare la pericardiocentesi ripetuta è inconcludente perché gli effetti dei diuretici e di altri farmaci non possono essere eliminati. In secondo luogo, solo 14 pazienti sono stati valutati, e l’incidenza della recidiva a lungo termine e la funzione cardiaca sono sconosciute. Inoltre, un paziente ha richiesto una nuova operazione. Anche il diametro ottimale della fenestrazione pericardica e l’incidenza delle aderenze non sono stati stabiliti.