Messaggio urgente: Il mal di schiena è una lamentela comune nell’ambiente delle cure urgenti. Le cause comuni del mal di schiena muscoloscheletrico includono l’uso eccessivo e le lesioni legate al lavoro. Altre cause possono includere ernia del disco, metastasi, osteoporosi, artrite, stenosi spinale e nefrolitiasi.
Crystal N. Bharat MD, Ronald Dvorkin, MD, and Glenn G. Gray MD
Presentazione del caso
Una donna di 65 anni si è lamentata per 1 giorno di dolore lombare che si irradiava al fianco sinistro, aggravato dal movimento. I sintomi sono iniziati mentre era al lavoro. La paziente ha negato nausea, vomito, diarrea, febbre, frequenza urinaria, urgenza urinaria, disuria ed ematuria, disfunzione intestinale o vescicale, o parestesie alle estremità inferiori o ai glutei. All’esame fisico, si apprezzava uno spasmo dei muscoli paravertebrali con lieve tenerezza della linea mediana e nessuna massa.
La sensazione neurologica era intatta. La forza motoria era 5/5 e i riflessi 2+ nelle estremità inferiori bilateralmente. Le radiografie lombari erano negative, senza reperti acuti. Alla paziente fu diagnosticato uno stiramento lombare e fu trattata con ciclobenzaprina (Flexeril) e naprossene sodico (Naprosyn).
La paziente tornò il giorno seguente a causa della sua incapacità di svolgere le normali attività lavorative. Lamenta un dolore al fianco sinistro che si irradia alla regione addominale sinistra. La palpazione dell’addome e del fianco ha suscitato una lieve tenerezza del quadrante inferiore sinistro. L’analisi delle urine non ha mostrato tracce di sangue o infezioni. Una TAC dell’addome e della pelvi senza contrasto è stata ordinata per valutare una pietra ureterale, una diverticolite o un’ernia incarcerata. La radiologia ha riportato un lipoma incidentale del tessuto molle del fianco posteriore sinistro; la scansione era altrimenti irrilevante. Al paziente è stato consigliato di continuare con i farmaci attuali, di riposare e di ritornare tra 2 giorni per una nuova valutazione.
In occasione della terza visita, il paziente ha riferito un dolore persistente al fianco sinistro con radiazione alla regione inguinale sinistra. La ripetizione dell’analisi delle urine era nei limiti della norma. Un radiologo è stato chiamato per discutere e rivedere la precedente TAC dell’addome e della pelvi. Dopo un’ulteriore revisione, è stato notato che la lesione grassa del fianco sinistro precedentemente descritta era un’ernia di grasso posteriore al rene sinistro che progrediva attraverso il triangolo lombare superiore. (Vedi figure 1-3.)
Istruzioni per la dimissione
Il paziente è stato consigliato di seguire la chirurgia generale.
Discussione
La diagnosi differenziale della lombalgia è ampia. Anche se gli adulti più anziani possono provare dolore legato a qualsiasi condizione che colpisce gli adulti più giovani, i pazienti oltre i 60 anni di età hanno più probabilità di avere dolore legato alla degenerazione dell’articolazione spinale, compresa l’osteoporosi e la stenosi spinale. Si dovrebbe anche prendere in considerazione la presenza di neoplasie, infezioni e aneurisma dell’aorta addominale.
Le bandiere rosse per cause gravi di mal di schiena includono febbre, perdita di peso, intorpidimento, storia di tumore maligno, dolore notturno e ritenzione urinaria o incontinenza. Una lombalgia cronica indifferenziata (> 6 settimane) può anche meritare un ulteriore work-up.
Un’ernia lombare è un’entità rara, con <300 casi riportati in letteratura.1 I sintomi possono variare e può essere difficile distinguere tra altre eziologie. La palpazione di entrambi i triangoli superiore e inferiore può confermare un importante riscontro clinico, un rigonfiamento.2 Tuttavia, non è necessario apprezzare una massa palpabile o un rigonfiamento nella zona lombare, come visto nel nostro caso. La capacità di diagnosticare un’ernia lombare durante la visita iniziale del paziente può essere difficile senza ulteriori test diagnostici, come una TAC.
Il triangolo lombare superiore è delimitato dalla dodicesima costola superiormente, dalla cresta iliaca inferiormente, dal muscolo erector spinae medialmente e dal muscolo obliquo posteriore lateralmente.3 Ci sono due tipi di ernie che sono determinate dalla loro posizione anatomica – l’ernia lombare superiore (ernia di Grynfeltt-Lessshaft), come in questo caso, e l’ernia lombare inferiore (ernia di Petit). Se il trattamento iniziale fallisce e i sintomi clinici non sono correlati all’esame radiologico, è importante rivalutare l’imaging diagnostico passato e mettere in discussione i rapporti radiologici iniziali.
L’approccio di trattamento più efficace è meglio determinato identificando correttamente la classificazione, le dimensioni, la posizione e il contenuto del difetto con l’imaging TC, che consente ai chirurghi di scegliere quale metodo (aperto o laparoscopico) eseguire.4 La riparazione chirurgica con una rete sintetica ha avuto successo con complicazioni minori e danni ai tessuti.5
Conclusione
Siccome le ernie lombari sono rare, la diagnosi può spesso essere fatta retrospettivamente. In questo caso, i sintomi non erano coerenti con l’interpretazione radiologica iniziale. Quando il sospetto clinico è discordante con uno studio di imaging, la consultazione diretta con un radiologo può spesso aiutare a stabilire una diagnosi insolita.
Citazione: Bharat CN, Dvorkin R, Gray GG. Ernia lombare: una causa insolita di dolore alla schiena. J Urgent Care Med. Novembre 2017. Disponibile presso: https://www.jucm.com/lumbar-hernia-unusual-cause-back-pain/.
- Mingolla GP, Amelio G. Ernia lombare mal diagnosticata come lipoma sottocutaneo: un case report. J Med Case Rep. 2009;3:9322.
- Lillie GR, Deppert E. Inferior lumbar triangle hernia come una causa raramente riportata di dolore lombare: un rapporto di 4 casi. J Chiropr Med. 2010:9(2):73-76.
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- Moreno-Egea A, Baena EG, Calle MC, et al. Controversie nella gestione attuale delle ernie lombari. Arch Surg.2007;142(1):82-88.
- Mismar A, Al-Ardah M, Albsoul N, Younes N. Underlay mesh repair for spontaneous lumbar repair. Int J Surg Case Rep. 2013;4(6):534-536.