La introducción del Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP) de los CMS en octubre de 2012 impulsó la reducción de reingresos en la mente de todos los ejecutivos de la salud.
Definiendo los reingresos
Los reingresos son definidos por los CMS como un ingreso en un hospital participante dentro de los 30 días posteriores al alta del mismo u otro hospital.
CMS realiza un seguimiento de estas seis condiciones y procedimientos como parte del HRRP:
- Insuficiencia cardíaca (IC)
- Infarto agudo de miocardio (IAM)
- Cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG)
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
- Prevención de la enfermedad de Alzheimer.
- Artroplastia primaria total de cadera y/o artroplastia total de rodilla (THA/TKA)
- Neumonía
Cada una de estas condiciones es vital para que las organizaciones sanitarias las midan.quedarse atrás en una sola puede seguir dando lugar a sanciones.
Cómo se calculan las penalizaciones por readmisiones
Para el año fiscal 2020, los CMS examinarán los datos de los hospitales basándose en su rendimiento durante un periodo de tres años, desde el 1 de julio de 2015 hasta el 30 de junio de 2018.
El factor de ajuste de pagos (PAF) es la reducción que se aplica a los pagos de los CMS. Se calcula utilizando un ratio de exceso de readmisión (ERR), que CMS calcula observando la tasa de readmisión esperada de un hospital (basada en otros hospitales similares) y comparándola con la tasa de readmisión real de un hospital.
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Los hospitales que tengan un rendimiento mejor que la media tendrán una ERR inferior a 1,0 (y no serán penalizados), mientras que los hospitales con un rendimiento peor que la media tendrán una ERR superior a 1,0 (y serán penalizados). El PAF se genera utilizando la ERR y una fórmula complicada. El PAF mínimo es de 0,97 (lo que supondría una penalización del 3%, la máxima permitida).
Las reducciones de pago se calculan restando el PAF de 1,0 y multiplicándolo por 100. Así, por ejemplo, un hospital con un PAF de 0,975 tendría una reducción de pagos del 2,5%:
1,0 – 0,9750 = 0,025 x 100 = 2,5% de reducción
Desde que comenzó el programa, los CMS han repartido 2.500 millones de dólares en sanciones, con una estimación de 564 millones de dólares solo en el año fiscal 2018, por encima de los 528 millones de dólares de 2017. Aunque hay señales de que las tasas de readmisión en una variedad de tipos de condiciones están mejorando, de los 3.241 hospitales evaluados por readmisiones entre octubre de 2017 y septiembre de 2018, 2.573 (80%) fueron penalizados.
La penalización máxima para los hospitales es del 3%. Sin embargo, muy pocos hospitales tienen sanciones tan altas impuestas contra ellos-en el año fiscal 2017, sólo el 1,8% de los hospitales pagaron las sanciones más altas.
En esta serie especial de tres partes, Managed Healthcare Executive le traerá la guía definitiva sobre la reducción de readmisiones para cada una de las seis condiciones que CMS rastrea. Esta primera parte analizará en profundidad cómo los hospitales pueden prevenir los reingresos por fallos cardíacos.
Para ayudar a su organización a reducir con éxito los reingresos por insuficiencia cardíaca, aquí tiene la guía completa sobre la insuficiencia cardíaca, que incluye:
- Tasas de insuficiencia cardíaca por regiones (ver mapa)
- Causas de los reingresos por insuficiencia cardíaca
- Tendencias de reembolso
- Estrategias del mundo real para reducir los reingresos.
Causas de los reingresos por insuficiencia cardíaca
Las razones de los reingresos son multifactoriales y es difícil predecir las causas individuales de los mismos.
Catherine J. Ryan, PhD, profesora asociada clínica de la facultad de enfermería del Departamento de Ciencias de la Salud Bioconductual de la Universidad de Illinois en Chicago, dice que una forma de clasificar los reingresos es simplemente como prevenibles o no prevenibles. Otros han categorizado las razones de los reingresos como clínicas, conductuales y centradas en el paciente, reconociendo que la responsabilidad del reingreso puede residir en el paciente, el proveedor, el sistema hospitalario o cualquier combinación de ellos.
«Los reingresos por insuficiencia cardíaca se han asociado a una serie de factores o características», dice, y añade que los más comunes son la edad avanzada, los antecedentes de enfermedad renal, los antecedentes de diabetes o un ingreso por insuficiencia cardíaca en el último año. Otros factores son el ingreso en un hospital universitario, el alta contra el consejo médico o el alta a domicilio, recibir Medicaid y ser de ascendencia afroamericana.
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Un estudio de la Escuela de Salud Pública de Harvard (HSPH) descubrió que los pacientes ancianos de raza negra tenían más probabilidades de ser readmitidos en el hospital tras una estancia hospitalaria previa por insuficiencia cardíaca debido a las disparidades relacionadas tanto con la raza como con los hospitales en los que fueron tratados los pacientes.
Otro estudio, «The Prevention of Hospital Readmissions in Heart Failure» (Prevención de los reingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca), realizado por la Facultad de Medicina David Geffen de la UCLA, en Los Ángeles, demostró que entre los pacientes de Medicare readmitidos por insuficiencia cardíaca, los cinco diagnósticos primarios más comunes -insuficiencia cardíaca, trastornos renales, neumonía, arritmias y sepsis- representan el 56% de los reingresos, sin que ningún otro diagnóstico suponga más del 5%.
«Los reingresos reflejan potencialmente un fallo en el proceso de alta; por tanto, la planificación del alta debe comenzar en el momento del ingreso», afirma Karen M. Vuckovic, doctora, enfermera registrada de práctica avanzada, división de cardiología, Sistema de Ciencias de la Salud del Hospital de la Universidad de Illinois &, Chicago. «La calidad de vida relacionada con la salud, o la salud física y mental percibida por un individuo a lo largo del tiempo, predice los reingresos en pacientes con insuficiencia cardíaca.»
Tendencias de reembolso
«Durante los últimos años, se ha intensificado la atención nacional a la reducción de los reingresos y, por tanto, a la identificación de los pacientes con mayor riesgo de reingreso», afirma Ryan. «Aunque se han producido reducciones, las tasas de reingreso siguen siendo elevadas»
En el mercado de la enfermería especializada, el doctor Zachary Palace, director médico de RiverSpring Health Hebrew Home at Riverdale en el Bronx (Nueva York), afirma que el cambio al modelo de pago orientado al paciente (PDPM) proporciona a los centros un mayor reembolso por los pacientes más complejos de la Parte A de Medicare, explicando que la cantidad de cuidados necesarios se correlaciona más directamente con el reembolso recibido.
La ACA autorizó al gobierno federal a penalizar a los hospitales por las malas tasas de readmisión de los pacientes de Medicare con insuficiencia cardíaca, y esto ha hecho que muchos se replanteen sus estrategias.
Gestión de los factores de riesgo de la insuficiencia cardíaca: Estrategias exitosas
David Majure, MD, director médico del programa de soporte circulatorio mecánico, Sandra Atlas Bass Heart Hospital del North Shore University Hospital en Manhasset, Nueva York, dice que la reducción de los reingresos tiene que ver con un fuerte enfoque del sistema y con hacer una buena atención a la insuficiencia cardíaca.
En su hospital, un grupo conocido como Health Solutions tiene como objetivo a los pacientes sujetos al paraguas del HRRP de insuficiencia cardíaca y se hacen esfuerzos para conectar con ellos en casa.
La forma en que funciona, explica, implica llamar a los pacientes a casa y asegurarse de que tienen los recursos adecuados en el hogar y hacer un seguimiento apropiado. Al hacer esto, se ayuda a reducir los reingresos y las cifras decrecientes del hospital han demostrado que es un éxito.
«Si llegan a ser readmitidos, les ayudan a identificar los factores para ayudar a minimizar su readmisión», dice Majure.
El programa Get With The Guidelines-Heart Failure de la Asociación Americana del Corazón es un programa de mejora de la calidad basado en los hospitales que proporciona asistencia a los proveedores para mantener las directrices de práctica actuales.
Las directrices señalaron que es razonable programar una visita de seguimiento temprana (en un plazo de siete a 14 días) y un seguimiento telefónico temprano (en un plazo de tres días) tras el alta hospitalaria. En respuesta a esta recomendación, la mayoría de los programas de FH incluyen una llamada telefónica de seguimiento al alta, aunque los datos en respuesta a esta recomendación son mixtos. Por lo tanto, Vuckovic señala que cada programa necesita evaluar lo que funciona para su población.
«Los estudios que han incluido llamadas telefónicas de seguimiento suelen incluir otras intervenciones», dice. «Hay un folleto para TARGET-HF que guía el proceso y guioniza la llamada».
Por ejemplo, una llamada telefónica al alta iniciada por el médico es un método sencillo y rentable que permite a los médicos conectar con los pacientes tras el alta hospitalaria para comprobar su bienestar, revisar o reforzar las instrucciones al alta y abordar los problemas que pueden conducir potencialmente a resultados adversos.
«Atender las necesidades básicas de los pacientes con insuficiencia cardíaca es esencial para ayudarles a controlar su enfermedad», afirma Vuckovic. «Por ejemplo, un hospital universitario del centro de la ciudad reconoció que proporcionar alojamiento a los que no tienen hogar durante la fase de transición hizo que los pacientes tuvieran más probabilidades de acudir a las citas de seguimiento».
Hebrew Home utiliza la Guía de Práctica Clínica de la Insuficiencia Cardíaca de la AMDA (The Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine) como protocolo para tratar a los pacientes con ICC. Palace explica que las directrices se encuentran en un pequeño manual, de fácil lectura, y proporcionan a los clínicos los puntos clave para identificar la insuficiencia cardíaca, evaluarla y tratar y controlar los logros. Esto mantiene a todo el mundo en la misma página con las mejores prácticas y asegurando que están practicando la medicina más actual.
«También tenemos médicos a tiempo completo en el personal y proporcionamos una formación completa a todos nuestros equipos clínicos sobre qué buscar y qué medidas tomar», dice. «Gracias a estos esfuerzos, somos capaces de gestionar la mayoría de los pacientes de nuestro centro y, por tanto, tenemos un bajo número de reingresos.»
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Anecdóticamente, comparte que las familias suelen hablar de cómo su madre o su padre, cuando estaban en diferentes centros, acababan en urgencias cada pocas semanas con insuficiencia cardíaca, pero desde que vienen a Hebrew House, no han salido en absoluto. Es un mérito, dice Palace, gestionar estos pacientes internamente.
Hebrew Home también ha invertido en tecnología, como la monitorización continua de los signos vitales sin contacto, para ayudar a identificar a los pacientes con riesgo de exacerbación de la ICC. Esta es una tendencia que otros están siguiendo y Palace dice que es importante porque actúa como los ojos y los oídos cuando la enfermera no está en la habitación, que es una gran parte del tiempo.
«En los pacientes con ICC, un riesgo clave que hay que buscar es un aumento de los fluidos. El líquido se acumula y cuando los pacientes se acuestan, este líquido se desplaza desde las piernas y se acumula en los pulmones. Un indicador que buscamos es la falta de aire», dice Palace. «También controlamos el peso, un rápido aumento de peso es otra forma de controlar la retención de líquidos. También estamos viendo que están saliendo al mercado muchas tecnologías nuevas diseñadas específicamente para ayudar a identificar los cambios»
El centro también ha adoptado el chaleco ReDS, una tecnología aprobada recientemente. Esta tecnología es un chaleco que una enfermera aplica al paciente y que lleva incorporado un sensor que lee el pecho de delante a atrás y puede cuantificar el volumen total de agua pulmonar. Eso también es significativo para ayudar a identificar a los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Los hospitales que han tenido éxito en la reducción de los reingresos y que se inscribieron en la iniciativa Hospital to Home del Colegio Americano de Cardiología, un recurso para los hospitales y proveedores de atención cardiovascular comprometidos con la mejora de las transiciones del hospital al hogar y con la reducción de su riesgo de sanciones federales asociadas a las altas tasas de reingreso, crearon un resumen de 10 prácticas clave. De las 10 prácticas, tres se centraron en la gestión de la medicación.
«La educación sobre los propósitos de cada medicamento, los cambios en las dosis/frecuencia, cuáles dejar de tomar, cuáles son nuevos y cómo tomarlos correctamente se identificaron como esenciales para la autogestión. La conciliación de la medicación es esencial», dice Vuckovic.
Palace dice que el cumplimiento de la medicación es mucho más fácil de gestionar en un centro de enfermería especializado donde los médicos están vigilando de cerca, y el personal clínico está ayudando a asegurar la adherencia.
Vuckovic dice que se ha demostrado que la planificación del alta y la educación multidisciplinaria culturalmente apropiada facilita el cumplimiento y disminuye los reingresos. La investigación ha demostrado que el autocuidado (por ejemplo, la dieta, la medicación y el manejo de los síntomas) es en gran medida insuficiente en las poblaciones de minorías étnicas, lo que indica un área en la que es necesario hacer más hincapié -especialmente porque el autocuidado puede ser un componente importante para reducir los reingresos.
«Tenemos que cambiar nuestro enfoque de la atención hospitalaria para proporcionar autocuidado en el hogar, ya que la mayor parte de la atención de los pacientes se lleva a cabo en el hogar, no en el hospital», dice. «Los proveedores deben aprovechar cualquier oportunidad para reforzar los principios de autocuidado y la educación».
Nicholas Hamm es editor de Managed Healthcare Executive. Keith Loria es un periodista galardonado que lleva cerca de 20 años escribiendo para los principales periódicos y revistas.