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Caso

El Dr. Sachem, médico de urgencias en un centro regional de quemados, había mantenido la sala de espera relativamente vacía durante la mayor parte del fin de semana del Memorial Day, a pesar del reciente clima cálido. A las 3:00 de la madrugada del lunes, llegó un aviso por radio. Los bomberos heridos de un incendio de dos alarmas estaban siendo traídos en ambulancia. Cinco minutos más tarde, la bahía de trauma se vio envuelta por el olor ácido del hollín y la carne quemada.

Un bombero de 41 años gravemente quemado, llamado Worther, se quejaba sólo de dolor en la pierna. «¡Eh, doctor! Tiene que arreglarme la pierna. Estábamos en el primer piso intentando volver al dormitorio principal cuando me di cuenta de que el fuego había empezado en el sótano. Antes de darme cuenta, estaba atrapado abajo bajo una viga». El médico, que estaba en el incendio, informó de que el Sr. Worther estuvo entre las llamas durante 3 minutos antes de ser extraído. La mirada de la primera interviniente al Dr. Sachem le dijo que había algo más que no se podía hablar.

Los médicos habían quitado gran parte de la ropa chamuscada del Sr. Worther por el camino; cuando el equipo de traumatología abrió las mantas, la piel se desprendía con la tela y gran parte de su cuerpo tenía un brillo blanco. La pierna derecha del bombero tenía una fractura compuesta del fémur y estaba chamuscada. La mano izquierda, los hombros y la cara se salvaron, pero la boca y la barba estaban llenas de hollín. La Dra. Sachem calculó que las quemaduras de espesor total cubrían el 85% del cuerpo del Sr. Worther y sospechó de una importante inhalación de humo. Recordó un caso trágico en su residencia cuando el equipo de la UCI no pudo mantener las pérdidas de líquidos de un paciente con quemaduras graves y el paciente murió después de 3 semanas conectado a un respirador. Esto era lo que decía el médico con sus ojos. Pero los esfuerzos recientes en su centro de quemados sugerían que el paciente podría tener un 10 por ciento de posibilidades de sobrevivir.

Después de que ella le contara el alcance de las quemaduras, el bombero preguntó con seriedad: «¿Voy a sobrevivir, doctor?». La doctora Sachem respondió: «Vamos a ponerle una vía central para suministrarle líquidos y nos prepararemos para intubarle porque pronto tendrá problemas para respirar por sí mismo.» Mientras ella preparaba su equipo, el paciente pidió a sus colegas que salieran de la habitación. Miró a la Dra. Sachem a los ojos y le dijo claramente: «He visto mi cuota de muertes por quemaduras y sé hacia dónde va esto. Por favor, déjeme morir. Déme algo para que no sienta nada, pero no me deje vivir».

Comentario

Uno de los mayores dilemas para los médicos de urgencias se produce cuando un paciente rechaza el tratamiento médico necesario para mantener la vida y la salud. Cuando los pacientes que lo necesitan rechazan explícitamente el tratamiento de emergencia para mantener la vida, el médico debe elegir entre las opciones indeseables de renunciar a un tratamiento beneficioso y forzar el tratamiento a un paciente competente pero que no quiere, ambas opciones con posibles consecuencias éticas y legales. El «privilegio de la emergencia» no permite a los médicos tratar a pacientes competentes con condiciones de emergencia que rechazan el tratamiento; pero ¿cómo se evalúa la capacidad de decisión de un paciente lesionado?

En el caso presentado anteriormente, el Sr. Worther ha sufrido quemaduras de espesor total en el 85 por ciento de su superficie corporal total, lesiones por inhalación y una fractura de fémur. La mayoría de los médicos diría que estas lesiones no son compatibles con la vida. Sin embargo, en el contexto de la emergencia, podemos prolongar su vida, frustrar la muerte inminente y aumentar la probabilidad de supervivencia iniciando un tratamiento inmediato con fluidos intravenosos y asistencia respiratoria. Esto al menos dará tiempo para una evaluación completa y, tal vez, un pronóstico más preciso. Pero el Sr. Worther rechaza este tratamiento de soporte vital. Basándonos en estos hechos, debemos determinar si tiene o no capacidad de decisión y, en caso afirmativo, si comprende las consecuencias del rechazo del tratamiento.

La capacidad de decisión (CDE) existe a lo largo de un continuo, refiriéndose a la capacidad de un paciente para tomar una decisión específica en un momento concreto; no es una determinación global. «La capacidad de decisión médica está presente cuando el paciente es capaz de comprender la información sobre la condición médica y sus consecuencias, de razonar y deliberar sobre las distintas opciones, de tomar una decisión coherente con sus valores y objetivos, de comunicar esta elección al médico y de mantener esta elección de forma coherente a lo largo del tiempo» .

El derecho de las personas competentes, no enfermas en fase terminal, a rechazar un tratamiento médico que les salve la vida fue ampliamente difundido en el caso de Dax Cowart, un joven de 25 años que sufrió graves quemaduras. El Sr. Cowart, que ahora es abogado, argumenta que, como persona con capacidad de decisión intacta, tenía derecho a rechazar el tratamiento y morir, y que este derecho fue violado . Dos psicólogos consideraron que Cowart era competente para rechazar los cuidados debido a su dolor insoportable y a su opinión de que su futuro sería incompatible con su calidad de vida deseada. Sus médicos, que argumentaron que carecía de capacidad de decisión y que, por tanto, no podía rechazar el tratamiento, anularon la negativa de Cowart a recibir asistencia. En otros casos legales, el tratamiento para salvar la vida en contra de los deseos de un paciente competente ha dado lugar a demandas por agresión, negligencia médica y falta de consentimiento informado.

Determinar la capacidad para consentir o rechazar el tratamiento es un juicio clínico basado en el funcionamiento cognitivo y físico del paciente y en la complejidad, los riesgos y las posibles repercusiones del tratamiento médico en cuestión.Es una habilidad esencial para los médicos de urgencias, que a menudo deben caminar con delicadeza y precisión por la cuerda floja entre la urgencia médica y el imperativo ético. La evaluación de la capacidad de decisión es fundamental para proporcionar una atención médica que respete la autonomía del paciente, ya que el consentimiento o el rechazo del tratamiento médico por parte de los pacientes no es válido a menos que sean capaces de tomar decisiones médicas.

El consentimiento informado y el rechazo informado permiten a los pacientes competentes elegir entre los tratamientos de acuerdo con sus valores, objetivos y prioridades para su futuro. Cuando los pacientes rechazan el tratamiento médico de soporte vital recomendado, el deber es del médico de discernir si el paciente tiene la capacidad de decisión para rechazar el tratamiento. El rechazo de la atención en el entorno de urgencias crea una tensión entre la beneficencia y la autonomía del paciente, con la determinación crítica de la capacidad de decisión en la balanza.

Existen múltiples modelos que se pueden utilizar para evaluar el DMC. Un modelo anima a los médicos a evaluar lo siguiente: ausencia de cualquier déficit grave en la cognición, el juicio del paciente, la comprensión, la capacidad de elegir entre diferentes opciones, la capacidad de expresar una elección, y la estabilidad de la elección en el tiempo . Otro modelo, la Herramienta de Evaluación de la Competencia para el Tratamiento de MacArthur, es una entrevista estructurada adaptada a la situación específica del paciente, que se administra y puntúa en 20 minutos. En la actualidad, no existen directrices prácticas formales emitidas por las sociedades profesionales para evaluar el DMC de un paciente. Esto se debe probablemente a la singularidad del escenario de cada paciente y al hecho de que el DMC debe evaluarse caso por caso.

En general, si un paciente con capacidad de decisión rechaza el tratamiento médico recomendado, su negativa debe ser respetada y aceptada . Sin embargo, si el paciente rechaza un tratamiento que le salva la vida, ¿se debe aplicar un criterio diferente a la decisión?

En un modelo de «escala móvil» de la capacidad de decisión, a medida que aumentan los riesgos y las consecuencias, los pacientes pueden necesitar demostrar niveles más altos de capacidad de decisión que en circunstancias menos críticas . Este modelo se calibra para reflejar los riesgos asociados a la elección del paciente aumentando el rigor del estándar de capacidad requerido . Para utilizarlo, los médicos deben navegar entre el respeto a la autonomía del paciente y la protección de las consecuencias posiblemente mortales de una mala decisión . Al final, lo que hay que demostrar es que un paciente tomó una decisión autónoma basada en la maximización del interés propio tal y como lo define, aunque la elección no fuera la esperada o la recomendada por el médico para la mayoría de los pacientes que se enfrentan a la misma decisión.

La capacidad de decisión puede verse alterada u oscurecida por condiciones fisiopatológicas, como una enfermedad física o mental aguda, una lesión cerebral traumática, dolor intenso, analgésicos, consumo de sustancias (abstinencia o sobredosis) y factores emocionales, como el estrés, la negación y la ideación suicida. Ciertamente, un paciente en coma, un paciente con demencia grave o un paciente intubado y con una lesión en la cabeza carece de capacidad de decisión. En virtud de la «excepción de emergencia», se puede proceder a una intervención inmediata sin consentimiento informado para evitar la muerte o una discapacidad grave. La excepción de emergencia se basa en la presunción de que una persona razonable consentiría un tratamiento para preservar la vida y la salud si fuera capaz.

A la inversa, el paciente que está alerta, comunicativo y comprende la situación tiene capacidad para dirigir su atención sanitaria. Las zonas grises se encuentran en el medio. En realidad, la capacidad de decisión se cuestiona más a menudo cuando el paciente rechaza el tratamiento médico recomendado. Si bien los factores mencionados anteriormente pueden limitar la capacidad de decisión del paciente, es esencial que el médico de urgencias no equipare la presencia de un estado de deterioro con la falta de capacidad de decisión . Del mismo modo, el desacuerdo con la recomendación del médico no es motivo para determinar que el paciente carece de capacidad de decisión.

En el ámbito de las urgencias, existen limitaciones para determinar el DMC. Cuando se enfrenta a emergencias médicas que requieren una acción y una toma de decisiones urgentes, el médico de urgencias no tiene el lujo de disponer de tiempo para consultar a profesionales de la psiquiatría, a un comité de ética o a la asesoría jurídica del hospital. Las situaciones verdaderamente urgentes son, por definición, de tiempo limitado, y el profesional debe evaluar el DMC lo mejor que pueda. La cultura de la medicina de urgencias consiste en preservar la vida a toda costa. En la inmediatez de la enfermedad y las lesiones, la supervivencia y el resultado no pueden predecirse. En consecuencia, los médicos de urgencias suelen «errar en el lado de la vida».

¿Pero cómo cambia la respuesta médica si el tratamiento de la enfermedad que amenaza la vida puede ser inútil? Como bombero que ha sido testigo de las lesiones y muertes de otras víctimas de quemaduras, el Sr. Worther puede entender mejor que la mayoría la importancia de sus lesiones. Actualmente es coherente y capaz de exponer las razones por las que rechaza los cuidados. No hay evidencia de que su sensorialidad esté nublada por los analgésicos, el dolor (debido a que las quemaduras son de espesor total, el Sr. Worther está insensibilizado), u otro proceso fisiopatológico. Además, ha despedido a sus compañeros de trabajo de la sala, por lo que no parece que esté bajo ninguna coacción emocional o psicológica. En otras palabras, el Sr. Worther parece ser un paciente competente que actúa voluntariamente, expresando una elección que es coherente con sus valores y deseos. ¿Debería el Dr. Sachem respetar el derecho del Sr. Worther a rechazar el tratamiento?

Hacer caso a la petición del bombero con quemaduras graves de retener el tratamiento le permite morir de su enfermedad y lesión subyacentes. Desde una perspectiva clínica, se podría argumentar que proporcionar tratamiento médico en este caso simplemente prolonga la muerte en lugar de preservar la vida. El Sr. Worther sólo desea recibir medicación para el dolor, no la prescripción de un medicamento letal. Al atender su petición de no recibir tratamiento de soporte vital, estamos honrando la autonomía de un paciente con capacidad de decisión que entiende los riesgos de rechazar el tratamiento. Proporcionar a algunos pacientes una muerte digna puede ser tan crítico como salvar la vida de otros.