Antecedentes
El Análisis de Causa Raíz (ACR) es un método estructurado utilizado para analizar eventos adversos graves. Desarrollado inicialmente para analizar los accidentes industriales, el ACR se utiliza ahora ampliamente como herramienta de análisis de errores en la atención sanitaria. Un principio central del ACR es identificar los problemas subyacentes que aumentan la probabilidad de que se produzcan errores, al tiempo que se evita la trampa de centrarse en los errores individuales. Así, el ACR utiliza el enfoque sistémico para identificar tanto los errores activos (los que se producen en el punto de contacto entre los seres humanos y un sistema complejo) como los errores latentes (los problemas ocultos dentro de los sistemas sanitarios que contribuyen a los eventos adversos). Es uno de los métodos retrospectivos más utilizados para detectar los peligros para la seguridad.
Los ACR deben seguir, por lo general, un protocolo preestablecido que comienza con la recopilación de datos y la reconstrucción del evento en cuestión mediante la revisión de los registros y las entrevistas a los participantes. A continuación, un equipo multidisciplinar debe analizar la secuencia de acontecimientos que condujeron al error, con los objetivos de identificar cómo se produjo el suceso (mediante la identificación de los errores activos) y por qué se produjo el suceso (mediante la identificación y el análisis sistemáticos de los errores latentes) (Tabla). El objetivo final del ACR, por supuesto, es prevenir futuros daños eliminando los errores latentes que tan a menudo subyacen a los eventos adversos.
| Tabla. Factores que pueden provocar errores latentes | |
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Tipo de factor |
Ejemplo |
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Institucional/regulatorio |
Un paciente con anticoagulantes recibió una vacuna neumocócica intramuscular, lo que provocó un hematoma y una prolongada hospitalización. El hospital estaba sometido a presiones normativas para mejorar sus tasas de vacunación antineumocócica. |
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Organizativo/gestión |
Una enfermera detectó un error de medicación, pero el médico la disuadió de denunciarlo. |
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Entorno de trabajo |
Al carecer del equipo adecuado para realizar la histeroscopia, el personal de quirófano improvisó utilizando equipos de otros conjuntos. Durante el procedimiento, la paciente sufrió una embolia de aire. |
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Entorno de equipo |
Un cirujano completó una operación a pesar de que una enfermera y el anestesista le informaron de que faltaba la punta del catéter de aspiración. Posteriormente se encontró la punta dentro del paciente, lo que obligó a reintervenirlo. |
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Personal |
Una enfermera con exceso de trabajo administró por error insulina en lugar de un medicamento contra la náusea, lo que provocó un coma hipoglucémico. |
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Relacionado con el trabajo |
Un interno calculó incorrectamente la dosis equivalente de MS Contin de acción prolongada para un paciente que había estado recibiendo Vicodin. El paciente sufrió una sobredosis de opiáceos y una neumonía por aspiración, lo que provocó un curso prolongado en la UCI. |
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Características del paciente |
Los padres de un niño pequeño leyeron mal las instrucciones de un frasco de paracetamol, lo que provocó que su hijo sufriera daños hepáticos. |
Como ejemplo, un artículo clásico describía a un paciente que se sometió a un procedimiento cardíaco destinado a otro paciente de nombre similar. Un análisis tradicional podría haberse centrado en asignar la culpa individual, tal vez a la enfermera que envió al paciente para el procedimiento a pesar de la falta de un formulario de consentimiento. Sin embargo, el posterior ACR reveló 17 errores distintos que iban desde factores organizativos (el departamento de cardiología utilizaba un sistema de programación propio, propenso a errores, que identificaba a los pacientes por su nombre en lugar de por su número de historia clínica) hasta factores del entorno de trabajo (un residente de neurocirugía que sospechaba el error no cuestionó a los cardiólogos porque el procedimiento se encontraba en una coyuntura técnicamente delicada). Esto llevó al hospital a poner en marcha una serie de cambios sistemáticos para reducir la probabilidad de un error similar en el futuro.
El RCA es un término muy utilizado, pero muchos lo consideran engañoso. Como ilustra el modelo del queso suizo, a menudo deben cruzarse múltiples errores y fallos del sistema para que un incidente crítico llegue al paciente. Etiquetar uno o incluso varios de estos factores como «causas» puede poner un énfasis indebido en «agujeros en el queso» específicos y oscurecer las relaciones generales entre las diferentes capas y otros aspectos del diseño del sistema. En consecuencia, algunos han sugerido que se sustituya el término «análisis de la causa raíz» por «análisis de sistemas».
Eficacia del análisis de la causa raíz
El análisis de la causa raíz es uno de los enfoques más utilizados para mejorar la seguridad del paciente, pero su eficacia ha sido puesta en duda. Los estudios han demostrado que los ACR a menudo no dan lugar a la implementación de soluciones sostenibles a nivel de sistemas. Un comentario de 2017 identificó ocho razones comunes para la ineficacia del proceso de RCA, incluida la dependencia excesiva de soluciones débiles (como las intervenciones educativas y la aplicación de las políticas existentes), la falta de agregación de datos en todas las instituciones y la falta de incorporación de los principios de la ingeniería de factores humanos y la ciencia de la seguridad en el análisis de errores y los esfuerzos de mejora. La Fundación Nacional para la Seguridad del Paciente ha propuesto cambiar el nombre del proceso por el de análisis y acción de la causa raíz (ACR2), haciendo hincapié en que un ACR bien realizado debe dar lugar a acciones correctivas sólidas y a la reducción del riesgo. Como se detalla en una Perspectiva Anual de 2016, los expertos en seguridad coinciden en que un análisis de errores eficaz requiere la participación activa de la dirección de la organización, la formación de equipos especializados con experiencia en la ciencia de la seguridad, la concentración en soluciones más sólidas a nivel de sistemas y la medición de la aplicación y el impacto en los resultados. Dada la considerable inversión de tiempo que se requiere para realizar un ACR formal, en algunos casos pueden ser apropiadas técnicas de análisis de incidentes más abreviadas.
Contexto actual
La Comisión Conjunta ha ordenado el uso del ACR para analizar los eventos centinela (como la cirugía en el lugar equivocado) desde 1997. A partir de 2009, 25 estados y el Distrito de Columbia han exigido la notificación de los acontecimientos adversos graves (utilizando cada vez más la lista de «Never Events» del National Quality Forum), y muchos estados también exigen que se realice y se notifique el ACR después de cualquier acontecimiento grave. Aunque todavía no se dispone de datos al respecto, es probable que el uso de los ACR haya aumentado con el crecimiento de los sistemas de notificación obligatoria.