(UroToday.com) Las directrices para la microhematuria fueron formuladas por un panel multidisciplinar con representaciones de la Asociación Americana de Urología (AUA), la Sociedad de Urodinámica, la Medicina Pélvica Femenina & Reconstrucción Urogenital (SUFU), y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), así como el defensor del paciente de la Red de Defensa del Cáncer de Vejiga (BCAN).
Las directrices se basaron en las fechas de búsqueda de revisiones sistemáticas entre enero de 2010 y diciembre de 2019. La base de evidencia incluye cinco revisiones sistemáticas y 91 estudios de literatura primaria.
La hematuria es uno de los diagnósticos urológicos más comunes, con más del 25% de las evaluaciones urológicas. La prevalencia de hematuria microscópica a partir del cribado de voluntarios sanos es de aproximadamente el 6,5%, con rangos entre el 2,4 y el 31,1%, dependiendo de la población específica evaluada.
Las posibles etiologías urológicas de la hematuria incluyen:
- malignidad en aproximadamente el 3% de los casos
- infección
- inflamación
- enfermedad de la piedra
- hiperplasia prostática benigna
- anomalías anatómicas congénitas o adquiridas
- instrumentación automatizada
- Validación de grupos de riesgo
- imagen de menor radiación
- costoscopia mejorada
- biomarcadores urinarios
- procedimientos de seguimiento
Existe una importante variabilidad entre las actuales guías y declaraciones de consenso en cuanto a la evaluación de la hematuria microscópica, si debe implicar cistoscopia e imágenes del tracto superior.
Se sabe que, aparte de las directrices contradictorias con respecto a la evaluación de la hematuria microscópica, hay un bajo rendimiento general de la evaluación con el diagnóstico de malignidad en sólo el 3% de los casos, con menos del 1% de diagnóstico en pacientes sin ningún tipo de factores de riesgo, y más del 10% de diagnóstico en pacientes con múltiples factores de riesgo. Además, la evaluación también tiene daños potenciales, que incluyen riesgos para el paciente y costes para el sistema sanitario. Por otra parte, en la actualidad, existe una escasa adherencia a las directrices existentes.
El objetivo de las directrices de la AUA de 2020 en relación con la hematuria microscópica es proporcionar un enfoque estratificado de riesgo para la evaluación de la hematuria basado en el riesgo del paciente de albergar un cáncer del tracto urinario y concordante con los valores de los pacientes.
La microhematuria se define como tres o más glóbulos rojos por campo de alta potencia en la evaluación microscópica de una sola muestra de orina correctamente recogida (Nivel de evidencia C). Los médicos no deben definir la microhematuria sólo por una prueba de tira reactiva positiva. Un resultado positivo en la prueba de tira reactiva con rastros de sangre debe provocar una evaluación microscópica formal de la orina. En pacientes diagnosticados con fuentes ginecológicas o genitourinarias no malignas de microhematuria, los clínicos deben repetir el análisis de orina después de la resolución de la causa ginecológica o genitourinaria no maligna. Si la microhematuria persiste o no se puede identificar la etiología, los clínicos deben realizar una evaluación urológica basada en el riesgo.
Si la hematuria se atribuye a una infección del tracto urinario, los clínicos deben obtener un análisis de orina con evaluación microscópica tras el tratamiento de la infección para asegurarse de que la hematuria se ha resuelto (Nivel de evidencia C ).
Después de la evaluación inicial, los médicos deben clasificar a los pacientes que presenten microhematuria como de bajo, intermedio o alto riesgo de malignidad genitourinaria basándose en las siguientes tablas (Tabla 1).
Tabla 1-
Específicamente, en los pacientes con bajo riesgo de malignidad, el clínico debe participar en un proceso de toma de decisiones compartido con el paciente para intentar decidir entre repetir el análisis de orina en un plazo de seis meses o proceder a la cistoscopia y la ecografía renal. Si estos pacientes de bajo riesgo optan inicialmente por no someterse a la cistoscopia o a la obtención de imágenes del tracto superior y presentan microhematuria en la repetición del análisis de orina, deben ser reclasificados como de riesgo intermedio o alto. En estos pacientes, deben realizarse imágenes del tracto superior y cistoscopia de acuerdo con las recomendaciones para estos estratos de riesgo adicional.
En los pacientes de riesgo intermedio, los clínicos deben realizar cistoscopia y ecografía renal.
Por último, en los pacientes de alto riesgo, también deben realizarse cistoscopia e imágenes del tracto superior. En concreto, en los pacientes de alto riesgo, si no hay contraindicación para su uso, los clínicos deben realizar una urografía por TC multifásica. Si existe una contraindicación para la urografía por TC, los clínicos pueden utilizar la URE. Si hay contraindicaciones tanto para la UTC como para la URE, debe realizarse una paleografía retrógrada junto con imágenes axiales sin contraste o una ecografía renal.
No deben utilizarse marcadores urinarios, incluida la citología de orina, en la evaluación inicial de los pacientes con microhematuria. La citología de orina puede obtenerse en pacientes con microhematuria persistente después de un estudio negativo, que también tienen síntomas de micción irritativa o factores de riesgo de carcinoma in situ.
En pacientes con un estudio negativo, los médicos pueden repetir el análisis de orina en un plazo de 12 meses. El paciente con un estudio previo negativo y un análisis de orina posterior negativo, los médicos pueden suspender la evaluación adicional de la microhematuria.
Si los pacientes con una evaluación previa negativa de la hematuria tienen microhematuria persistente o recurrente en el momento de repetir el análisis de orina, los médicos deben participar en la toma de decisiones compartidas con respecto a la necesidad de una evaluación adicional. Los pacientes con una evaluación previa de hematuria negativa, que desarrollaron hematuria macroscópica, un aumento significativo en el grado de su microhematuria, o nuevos síntomas urológicos, el clínico debe iniciar una evaluación adicional.
El panel reconoce varias áreas notables donde hay considerables lagunas en el conocimiento. Éstas presentan oportunidades de investigación adicional para mejorar la atención. Entre ellas se incluyen:
El algoritmo de las directrices de microhematuria de la AUA se representa en la Figura 1.
Figura 1- Directrices del algoritmo de la AUA sobre hematuria microscópica:
Presentado por:
Daniel Barocas MD, MPH, FACS, Profesor Asociado y Vicepresidente, Departamento de Urología, Universidad de Vanderbilt
Stephen A. Boorjian, Profesor Carl Rosen de Urología, Vicepresidente de Investigación del Departamento de Urología y Director de la Beca de Oncología Urológica de la Clínica Mayo, Rochester, MN
Escrito por: Hanan Goldberg, MD, MSc., Departamento de Urología, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY, USA @GoldbergHanan en la Reunión Anual de la Asociación Americana de Urología (AUA) de 2020, Experiencia Virtual #AUA20, 27-28 de junio de 2020
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