Metlife no pagará los beneficios del Seguro Dental por los cargos incurridos por:
1. Servicios que no sean Dentalmente Necesarios, aquellos que no cumplan con los estándares de atención generalmente aceptados para tratar la condición dental en particular, o que Nosotros consideremos de naturaleza experimental;
2. Servicios por los cuales Usted no estaría obligado a pagar en ausencia del Seguro Dental;
3. Servicios o suministros recibidos por Usted o su Dependiente antes de que el Seguro Dental comience para esa persona;
4. Servicios que sean principalmente cosméticos (para los residentes de Texas, vea la sección de la página de notificación en su certificado del plan).
5. Servicios que no son realizados ni prescritos por un Dentista, excepto aquellos servicios de un higienista dental autorizado que son supervisados y facturados por un Dentista y que son para:
– raspado y pulido de dientes; o
– tratamientos de flúor.
6. Servicios o aparatos que restauren o alteren la oclusión o la dimensión vertical.
7. Restauración de la estructura dental dañada por atrición, abrasión o erosión, a menos que sea causada por una enfermedad.
8. Restauraciones o aparatos utilizados con el propósito de entablillado periodontal.
9. Asesoramiento o instrucción sobre higiene bucal, control de la placa, nutrición y tabaco.
10. Suministros o dispositivos personales, incluidos, entre otros, los siguientes: pipas de agua, cepillos de dientes o hilo dental.
11. Decoración, personalización o inscripción de cualquier diente, dispositivo, aparato, corona u otro trabajo dental.
12. Citas perdidas.
13. Servicios:
– cubiertos en virtud de cualquier ley de compensación de trabajadores o de enfermedades profesionales;
– cubiertos en virtud de cualquier ley de responsabilidad del Tomador del seguro;
– por los que el Tomador del seguro de la persona que recibe dichos servicios no está obligado a pagar; o
– recibidos en un centro mantenido por el Tomador del seguro, sindicato, asociación de beneficios mutuos u hospital de veteranos.
14. Servicios cubiertos por otra cobertura proporcionada por el Tomador del seguro.
15. Restauraciones temporales o provisionales.
16. Aparatos temporales o provisionales.
17. Medicamentos recetados.
18. Servicios para los que la documentación presentada indique un mal pronóstico.
19. Servicios, en la medida en que dichos servicios, o las prestaciones para dichos servicios, estén disponibles en un Plan del Gobierno. Esta exclusión se aplicará tanto si la persona que recibe los servicios está inscrita en el plan gubernamental como si no. No se excluirá el pago de los beneficios de dichos servicios si el Plan Gubernamental requiere que se pague primero el Seguro Dental bajo la Póliza de Grupo. Plan Gubernamental significa cualquier plan, programa o cobertura que esté establecido bajo las leyes o regulaciones de cualquier gobierno. El término no incluye:
– cualquier plan, programa o cobertura proporcionada por un gobierno como asegurado; o
– Medicare.
20. Lo siguiente, cuando el Dentista lo cobre por separado:
– cumplimentación de formularios de reclamación;
– control de infecciones, como guantes, mascarillas y esterilización de suministros; o
– anestesia local, sedación consciente no intravenosa o analgesia, como óxido nitroso.
21. Servicios odontológicos derivados de lesiones accidentales en los dientes y estructuras de soporte, excepto las lesiones en los dientes debidas a la masticación o mordida de alimentos.
22. Pruebas de susceptibilidad a la caries.
23. Fijaciones de precisión, excepto cuando la fijación de precisión esté relacionada con prótesis sobre implantes.
24. Ajuste de una Dentadura postiza realizada dentro de los 6 meses siguientes a su instalación por el mismo Odontólogo que la instaló.
25. Aparatos fijos y removibles para la corrección de hábitos perjudiciales.
26. Aparatos o tratamiento para el bruxismo (rechinar de dientes), incluyendo pero no limitado a los protectores oclusales y protectores nocturnos.
27. Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la articulación temporomandibular (ATM) y de las imágenes de haz cónico. Esta exclusión no se aplica a los residentes de Minnesota.
28. Servicios o aparatos de ortodoncia (SE APLICA SÓLO A LA OPCIÓN ESTÁNDAR DEL PPO)
29. Reparación o sustitución de un aparato de ortodoncia.
30. Duplicado de dispositivos o aparatos protésicos.
31. Sustitución de un aparato, una restauración de yeso o una dentadura postiza perdidos o robados.
32. Imágenes fotográficas intra y extraorales.
Beneficios alternativos
Cuando existen dos o más tratamientos dentales profesionalmente aceptables para una condición dental, el reembolso se basa en la alternativa de tratamiento menos costosa. Si usted y su dentista han acordado un tratamiento más costoso que el tratamiento en el que se basa la prestación del plan, usted deberá asumir cualquier responsabilidad de pago adicional. Para evitar cualquier malentendido, le sugerimos que discuta las opciones de tratamiento con su dentista antes de que se presten los servicios, y que obtenga una estimación de beneficios previa al tratamiento antes de recibir ciertos servicios de alto coste, como coronas, puentes o prótesis dentales. Tanto usted como su dentista recibirán una Explicación de Beneficios (EOB) en la que se detallan los servicios prestados, el reembolso de su plan por dichos servicios y los gastos de su bolsillo. Los baremos de tarifas de los procedimientos están sujetos a cambios cada año del plan. Puede obtener un programa de tarifas de procedimientos actualizado para su zona por fax llamando al 1-800-942-0854 y utilizando el Servicio de Información Automatizada de MetLife Dental. Los pagos reales pueden variar con respecto a la estimación previa al tratamiento en función de los máximos anuales, los límites de frecuencia del plan, las franquicias y otros límites aplicables en el momento del pago.
Cancelación/terminación de las prestaciones
La cobertura se proporciona en virtud de una póliza de seguro de grupo (formulario de póliza GPNP99 / G.2130-S) emitida por MetLife. La cobertura finaliza cuando su afiliación cesa, cuando sus contribuciones dentales cesan o cuando la póliza de grupo es rescindida por el titular de la póliza o por MetLife. La póliza colectiva finaliza por falta de pago de la prima y puede terminar si no se cumplen los requisitos de participación o si el Tomador del seguro no cumple con alguna de las obligaciones de la póliza. Los siguientes servicios que estén en curso mientras la cobertura esté en vigor se pagarán después de que la cobertura finalice, si la cuota aplicable o el tratamiento se terminan dentro de los 31 días siguientes a la terminación individual de la cobertura: Finalización de una prótesis, corona o tratamiento de conductos.
Como la mayoría de los programas de beneficios grupales, los programas de beneficios ofrecidos por MetLife y sus afiliadas contienen ciertas exclusiones, excepciones, reducciones, limitaciones, períodos de espera y términos para mantenerlos vigentes. Póngase en contacto con MetLife o con el administrador de su plan para conocer los costes y los detalles completos.