Resumen
Antecedentes. Aunque la reconstrucción Billroth II (BII) es más sencilla y rápida que la Billroth I o la reconstrucción en Y de Roux (RY) en pacientes sometidos a gastrectomía distal totalmente laparoscópica (GDT), la reconstrucción BII se asocia a varias complicaciones, incluyendo un reflujo biliar más grave. La anastomosis BII Braun puede ser una mejor alternativa a la reconstrucción RY. Métodos. Este estudio retrospectivo incluyó a 56 pacientes consecutivos que se sometieron a TLDG para el cáncer gástrico, seguido de BII Braun o reconstrucción RY, entre enero de 2013 y diciembre de 2015. Los resultados quirúrgicos, incluyendo la duración de la operación, la cantidad de sangre perdida y las complicaciones postoperatorias, se compararon en los dos grupos. Resultados. Las características clinicopatológicas no difirieron entre los grupos BII Braun y RY. La duración media de la operación fue significativamente mayor en el grupo de RY que en el de BII Braun (157,3 min frente a 134,6 min, p < 0,010), pero la duración de la estancia hospitalaria, la pérdida de sangre y la tasa de complicaciones no difirieron entre los dos grupos. Se produjo un íleo en tres pacientes (10,0%) del grupo RY. Los hallazgos endoscópicos a los 6 meses de la cirugía mostraron reflujo biliar en siete (28%) pacientes del grupo BII Braun y cinco (17,2%) del grupo RY (p = 0,343), pero no hubo diferencias significativas en la tasa de residuos gástricos o el grado de gastritis en el estómago remanente en los dos grupos. Conclusiones. La anastomosis B-II Braun es una buena alternativa a la reconstrucción RY, reduciendo la duración de la operación y el íleo después de la TLDG.
1. Introducción
El cáncer gástrico es uno de los cánceres más frecuentes y la tercera causa de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo . La resección quirúrgica sigue siendo el único tratamiento definitivo de esta enfermedad maligna . El diagnóstico precoz del cáncer gástrico ha dado lugar a una mejora significativa de la supervivencia a largo plazo de los pacientes operados .
Algunos pacientes operados de cáncer gástrico experimentan complicaciones postgastrectomía, como malabsorción, síndrome de dumping, esofagitis por reflujo, gastritis alcalina y retraso en el vaciado gástrico . La gastritis por reflujo, que se produce principalmente después de la reconstrucción Billroth II (BII), provoca malestar a largo plazo, perjudica la calidad de vida del paciente y puede aumentar el riesgo de desarrollo de cáncer metacrónico. La introducción de la reconstrucción en Y de Roux (RY) redujo drásticamente la tasa de gastritis por reflujo alcalino. Las primeras series informaron de un éxito casi universal tras la derivación en Y de Roux, lo que llevó a sugerir que la reconstrucción en Y de Roux se considerara un método de reconstrucción primaria tras la gastrectomía . Sin embargo, la reconstrucción de la RY tiene inconvenientes, como las dificultades para realizar el procedimiento y las complicaciones graves, como la estasis de la rama de Roux y la herniación interna .
El desarrollo de las técnicas laparoscópicas aumentó el número de pacientes sometidos a gastrectomía distal totalmente laparoscópica (GDT) con anastomosis intracorpórea. El uso de este método quirúrgico aumentó el porcentaje de pacientes sometidos a la reconstrucción de la BII, ya que es sencillo y rápido. La reconstrucción de la BII sigue teniendo limitaciones, ya que puede provocar un reflujo biliar más grave, lo que aumenta el riesgo de desarrollo de cáncer metacrónico . Braun introdujo una anastomosis de enteroenterostomía en un intento de desviar el alimento de la rama aferente, reduciendo así la incidencia del síndrome del «círculo vicioso». Este método simple y fácil puede ser utilizado como un método estándar, al menos para los pacientes mayores que se someten a TLDG.
No está claro si la anastomosis BII Braun da lugar a resultados perioperatorios superiores en comparación con la reconstrucción RY. Pocos estudios hasta la fecha han comparado los resultados a corto plazo y los hallazgos endoscópicos después de 6 meses en pacientes sometidos a anastomosis intracorpórea laparoscópica utilizando estos dos métodos. Por lo tanto, este estudio comparó los resultados quirúrgicos a corto plazo de la anastomosis BII Braun y la reconstrucción RY en pacientes sometidos a gastrectomía distal laparoscópica (LDG) realizada por un único cirujano.
2. Material y métodos
2.1. Diseño del estudio y pacientes
Un total de 376 pacientes consecutivos del Hospital Universitario de Ajou fueron sometidos a TLDG por un único cirujano entre enero de 2013 y diciembre de 2015. De ellos, se excluyeron 167 pacientes que se sometieron a la reconstrucción Billroth I (BI), así como 153 pacientes que se sometieron a la anastomosis BII sola sin el procedimiento Braun. De los 56 pacientes restantes, 26 se sometieron a la reconstrucción BII Braun y 30 a la reconstrucción RY. Los resultados de estos dos grupos se evaluaron de forma retrospectiva.
Los parámetros evaluados incluyeron los datos demográficos de los pacientes, las comorbilidades, los detalles de la operación, el tiempo hasta el primer flato, el tiempo hasta los sorbos de agua, la duración de la estancia hospitalaria y las complicaciones postoperatorias. La profundidad del tumor, el estado de los ganglios y el estadio se clasificaron según el 7º Sistema de Estadificación del Comité Conjunto Americano del Cáncer. La disección de los ganglios linfáticos se realizó de acuerdo con las directrices de la Asociación Japonesa de Cáncer Gástrico. Todos los pacientes se sometieron a una endoscopia gastrointestinal superior de seguimiento 6 meses después de la operación. Se analizó el residuo gástrico, el grado de gastritis y la clasificación del reflujo biliar (RGB), y las puntuaciones más altas indicaban peores síntomas o signos en el estómago remanente.
El estudio fue revisado y aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Universitario de Ajou.
2.2. Técnica quirúrgica
La GDL se realizó con el paciente en posición supina bajo anestesia general. El operador y el endoscopista se situaron en el lado derecho del paciente y el primer asistente en el lado izquierdo. El método utilizó un puerto de 10 mm para el laparoscopio, así como dos puertos de 12 mm y dos de 5 mm. El neumoperitoneo se mantuvo entre 10 y 13 mmHg. Para la disección de los ganglios linfáticos se utilizaron tijeras activadas por ultrasonidos.
Todas las pacientes de nuestro centro se sometieron a la reconstrucción mediante anastomosis intracorpórea desde abril de 2010. Tras la LDG, los pacientes del grupo BII Braun se sometieron a una gastroyeyunostomía a unos 40 cm del ligamento de Treitz de forma antecólica e isoperistáltica. La anastomosis de Braun se realizó a unos 25 cm distales de la gastroyeyunostomía, utilizando una grapadora lineal de 60 mm de longitud con cartílago blanco. A continuación, se cerró el orificio de entrada con una grapa lineal de 60 mm de longitud con cartílago blanco en dirección tangencial. La reconstrucción de la RY se realizó con una vía antecólica y una rama de Roux isoperistáltica (longitud de 30 cm) dividida a 20 cm del ligamento de Treitz. La gastroyeyunostomía de lado a lado y la yeyunojeyunostomía de lado a lado se realizaron por vía intracorpórea con una grapadora lineal de 60 mm de longitud con cartílago blanco. El orificio de entrada se cerró con la misma técnica de anastomosis de Braun. En el grupo de la Y de Roux, el defecto mesentérico se reparó de forma rutinaria mediante una sutura continua con Vicryl 3-0 (Ethicon, Roma, Italia) o V-Loc 90 (Covidien, Mansfield, Massachusetts), mientras que el defecto de Petersen no se reparó en ambos grupos.
2.3. Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron con la versión 20.0 de SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Las diferencias entre los dos grupos se evaluaron mediante pruebas, pruebas exactas de Fisher y pruebas t de Student, según el caso. Un valor p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
3. Resultados
La tabla 1 muestra las características demográficas y clínicas de los dos grupos. La edad, el sexo, las comorbilidades, el índice de masa corporal (IMC), la puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), la extensión de la cirugía, el número de ganglios linfáticos recuperados y el estadio patológico fueron similares en los dos grupos.
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| Los valores se presentan como número (%) o media ± desviación estándar. IMC = índice de masa corporal; ASA = Sociedad Americana de Anestesiólogos. |
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Los resultados quirúrgicos a corto plazo y las complicaciones postoperatorias se muestran en la Tabla 2. El tiempo de la operación fue significativamente mayor en el grupo de RY que en el de BII Braun (157,3 ± 33,9 min frente a 134,6 ± 28,8 min, p < 0,010). El tiempo hasta los primeros sorbos de agua (1,8 ± 0,5 frente a 2,0 ± 0,9 días, p = 0,307) y la duración de la estancia hospitalaria (7,9 ± 8,4 frente a 7,0 ± 1,6 días, p = 0,583), sin embargo, no difirieron entre los dos grupos. Tampoco hubo diferencias significativas en el tiempo de anestesia, la pérdida de sangre, el tiempo hasta el primer flato y las complicaciones postoperatorias. Se produjo un íleo en tres pacientes (10,0%) en el grupo RY.
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| Los valores se presentan como número (%) o media ± desviación estándar. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Los resultados funcionales se evaluaron indirectamente mediante el cambio de peso y los síntomas gastrointestinales (Tabla 3). El grupo RY mostró una tendencia de mayor pérdida de peso que el grupo BII Braun, pero el índice de masa corporal del postoperatorio de 3 y 6 meses no difirió entre los grupos BII Braun y RY (22,2 frente a 22,0, p = 0,842 y 21,9 frente a 21,6, p = 0,680). En cuanto a los síntomas gastrointestinales, no hubo diferencias significativas en la tasa de aparición entre los dos grupos (11,5% en el grupo BII Braun frente al 30,0% en el grupo RY, ). El hallazgo endoscópico se realizó a los 6 meses de la cirugía en 25 pacientes (96,1%) del grupo BII Braun y 29 (96,6%) del grupo RY. Los grados de residuo gástrico, gastritis remanente y reflujo biliar no difirieron en estos dos grupos (Figura 1).
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| Los valores se presentan como número (%) o media ± desviación estándar. IMC = índice de masa corporal; IG = gastrointestinal. |
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4. Discusión
Aunque el número de LDGs ha aumentado en todo el mundo desde su introducción en los años 90 , existe una falta de consenso entre los cirujanos en cuanto a la elección del procedimiento reconstructivo después de la LDG. Los tres métodos, BI, BII y RY, tienen ventajas y desventajas. El procedimiento de reconstrucción gastrointestinal ideal debe minimizar la morbilidad postoperatoria y mejorar la calidad de vida.
Una encuesta realizada en Corea en 2009 descubrió que la BI era el tipo de reconstrucción más frecuente después de la gastrectomía distal (6581 pacientes, 63,4%), seguida de la reconstrucción BII (3437 pacientes, 33,1%), con la reconstrucción RY rara vez realizada (332 pacientes, 3,3%) . El aumento de la experiencia con la TLDG ha incrementado el uso de la anastomosis intracorpórea, y los datos del KLASS 01 muestran que un número significativamente mayor de pacientes se sometió a la reconstrucción BII que a la RY tras la LDG (232 frente a 20, p < 0,001) , porque la BII era más sencilla y rápida de realizar. En Japón, sin embargo, el método más común de reconstrucción fue la BI, seguida de la RY . Los cirujanos japoneses rara vez realizaron la reconstrucción con BII, porque puede causar un reflujo biliar más grave, que puede estar fuertemente correlacionado con la carcinogénesis en el remanente gástrico . Los resultados de nuestro estudio sugieren que la reconstrucción BII Braun después de la LDG para el cáncer gástrico tiene resultados perioperatorios similares a los de la reconstrucción RY, como lo demuestran las tasas de complicaciones postoperatorias y las puntuaciones de reflujo biliar postoperatorio a los 6 meses (RGB). Estos hallazgos indican que la anastomosis BII Braun desvía con éxito una cantidad sustancial de bilis del estómago remanente y, por lo tanto, puede ser una alternativa a la reconstrucción RY en el tratamiento del reflujo biliar.
Las complicaciones postoperatorias que conducen a la desnutrición, como el vaciado gástrico retardado, la fuga anastomótica y el síndrome de dumping, pueden requerir apoyo nutricional enteral, prolongar la estancia hospitalaria y aumentar los costes de la atención sanitaria. Una comparación de los pacientes sometidos a reconstrucción BII o RY no encontró diferencias en las tasas de diarrea postgastrectomía (9,1% frente a 9,7%), síndrome de dumping (6% frente a 3,2%) y aumento de peso (78,8% frente a 90,3%) . Aunque nuestro registro retrospectivo no incluía información específica sobre el síndrome de dumping ni parámetros relevantes de calidad de vida, evaluamos la duración de la estancia hospitalaria, el destino del alta y el reingreso hospitalario como medidas indirectas de la posible disfunción gastrointestinal postoperatoria. Encontramos que todos estos parámetros eran similares en los grupos de BII Braun y RY.
Un estudio retrospectivo del Memorial Sloan Kettering Cancer Center comparó los resultados en 122 pacientes que se sometieron a la reconstrucción RY y 588 que se sometieron a la reconstrucción clásica BII después de la pancreaticoduodenectomía . No hubo diferencias en las tasas de retraso en el vaciado gástrico (10,1% frente a 10,3%), reoperación (9,1% frente a 6,9%), procedimientos de radiología intervencionista (9,8% frente a 6,8%), duración de la estancia hospitalaria (11 días frente a 10 días) y mortalidad (0,9% frente a 2,6%), hallazgos similares a los resultados de nuestro estudio.
Teóricamente, la LDG con anastomosis BII Braun también puede minimizar complicaciones específicas como el síndrome del asa aferente y el síndrome de estasis de roux. La anastomosis de Braun puede desviar una cantidad sustancial de bilis del estómago remanente al asa eferente; por tanto, puede reducir el síndrome del asa aferente en comparación con la BII sin anastomosis de Braun . En nuestro estudio, tres pacientes del grupo RY experimentaron íleo, lo que indica el síndrome de estasis de Roux. El síndrome de estasis de Roux se caracteriza por síntomas como náuseas, vómitos, dolor epigástrico, plenitud y dificultades para comer tras la gastroyeyunostomía en Y de Roux. Sin embargo, la definición clínica del síndrome de estasis de Roux es ambigua, y a veces se confunde con el íleo postoperatorio. Por lo tanto, se requieren más estudios para aclarar la realidad del síndrome de estasis de roux.
Este estudio tuvo varias limitaciones, incluyendo su diseño retrospectivo. Fue difícil identificar los factores intraoperatorios que pudieran haber influido en la elección del BII Braun o de la reconstrucción del RY, pero un cierto sesgo de selección podría influir en el presente estudio. Por ejemplo, en el tamaño de la muestra resecada, la longitud media de la curvatura mayor es significativamente mayor en el grupo de RY que en el de BII Braun (22,0 cm frente a 19,0 cm, p = 0,016). Sin embargo, esto no es una prueba directa de que el grupo RY tenga un estómago remanente más grande que el grupo BII Braun y su influencia clínica podría ser limitada porque el IMC no fue diferente durante los 6 meses postoperatorios. Además, la población de pacientes era relativamente pequeña. Además, es difícil discernir retrospectivamente si las complicaciones específicas estaban directamente relacionadas con el tipo de reconstrucción. Sin embargo, la anastomosis BII Braun desvió con éxito una cantidad sustancial de bilis del estómago remanente, lo que hace que este resultado sea comparable en los dos grupos.
5. Conclusiones
El tipo de reconstrucción después de la LDG no tuvo ningún efecto sobre la tasa o la distribución de las complicaciones postoperatorias, la duración de la estancia hospitalaria o las puntuaciones de reflujo biliar postoperatorio. Dado que la anastomosis BII Braun desvió con éxito una cantidad sustancial de bilis del estómago remanente, este método puede ser una buena alternativa a la reconstrucción RY para prevenir el reflujo biliar. Los resultados perioperatorios a corto plazo mostraron que la anastomosis de BII Braun y la reconstrucción RY pueden considerarse opciones de restauración igualmente aceptables tras la LDG para el cáncer gástrico.
Aprobación ética
Todos los procedimientos realizados en estudios con participantes humanos se ajustaron a las normas éticas del comité de investigación institucional y/o nacional y a la declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o normas éticas comparables. Para este tipo de estudios no se requiere el consentimiento formal.
Consentimiento
Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes individuales incluidos en el estudio.
Divulgación
La fuente de financiación no tiene ningún papel en el diseño de este artículo y no tendrá ningún papel durante su ejecución o publicación.
Intereses contrapuestos
Los autores declararon no tener ningún conflicto de intereses potencial relevante para este artículo.
Contribuciones de los autores
La concepción y el diseño del estudio fueron realizados por Sang-Uk Han, Sang-Yong Son y Yong Kwan Cho. La adquisición de datos fue realizada por Long-Hai Cui. El análisis y la interpretación de los datos fueron realizados por Sang-Yong Son y Sang-Uk Han. Long-Hai Cui redactó el manuscrito. La revisión crítica del manuscrito fue realizada por Ho-Jung Shin, Cheulsu Byun y Hoon Hur.
Agradecimientos
Este estudio fue apoyado por una subvención del Programa Nacional de R & D para el Control del Cáncer, Ministerio de Salud & Bienestar, República de Corea (1320270).