Los proveedores de cuidados de anestesia dependen en gran medida de los monitores y dispositivos de diagnóstico para el paso seguro de nuestros pacientes. Creemos que la tecnología que utilizamos en nuestra práctica no sólo ha sido examinada a fondo por los fabricantes de monitores y dispositivos y por la FDA, sino también por los médicos académicos que han probado, comparado estas tecnologías con otros sistemas y publicado los resultados.
La hiperglucemia, definida en un estudio como 2 o más episodios de glucosa en ayunas de 126 mg/dL o una lectura aleatoria de 200 mg/dL, o superior, demostró ser un fuerte predictor de la mortalidad intrahospitalaria.1 Estudios como éste y otros que informaron de cambios en los resultados de los pacientes secundarios al control de las concentraciones de glucosa perioperatorias impulsaron un mayor control de la glucemia en el entorno de los cuidados intensivos. En particular, el ensayo de tratamiento intensivo con insulina realizado en un solo centro por el grupo del Dr. Van den Berghe2 informó de una reducción de la mortalidad (8 frente al 4,6% a los 12 meses) y la morbilidad en una población de la unidad de cuidados intensivos (UCI) quirúrgica en la que predominaban los pacientes de cirugía cardíaca. En esta investigación se comparó el control de la glucosa en sangre entre 80 y 110 mg/dL con un grupo de tratamiento convencional (iniciar las infusiones de insulina cuando la glucosa era superior a 215 mg/dL). En última instancia, se demostró que este estudio tenía limitaciones, pero se le atribuyó el mérito de haber iniciado la ola de algoritmos de control estricto de la glucosa en la UCI, que parecía dispuesta a engullir la gestión de la glucemia intraoperatoria. Posteriormente, un estudio NICE-SUGAR más amplio, multicéntrico y multinacional, que se publicó en 2009,3 investigó la mortalidad en pacientes de la UCI médica y quirúrgica comparando una cohorte con un objetivo estricto de glucosa de 81-108 mg/dL con un grupo de objetivo convencional de <180 mg/dL. Los investigadores del NICE-SUGAR informaron de un aumento de la mortalidad en el grupo de terapia de insulina intensa (27,5% frente al 24,9% a los 90 días) y de una incidencia mucho mayor de hipoglucemia. El resultado final de estas y otras publicaciones conocidas fue el aumento del escrutinio de los métodos, la precisión y las interferencias de la medición de la glucemia en el hospital. Además, las sociedades científicas y las agencias reguladoras han relajado los objetivos de la gestión de la glucosa en los cuidados intensivos. El acuerdo general es para un objetivo de glucosa perioperatoria <180 mg/dL y la evitación de la hipoglucemia.4
Hay una serie de opciones para medir los niveles de glucosa en sangre en el hospital, incluyendo el dispositivo de laboratorio central (CLD), las máquinas de gas en sangre (BGM) y los dispositivos de punto de atención (POC). En el entorno perioperatorio, el sistema más utilizado es el medidor POC.5 Hasta hace muy poco, estos medidores eran exactamente los mismos dispositivos utilizados por los pacientes con diabetes para medir su glucemia en casa. Aunque tienen claras ventajas en comparación con los medidores de glucosa en sangre y los medidores de glucosa en sangre, como el uso de muy poco volumen de sangre (~5 microlitros), la rapidez de la medición (~5 segundos para la prueba) y su bajo coste (coste directo total ~0,75 dólares/prueba), no son tan precisos como las mediciones de glucosa en sangre. Además, hay una serie de interferencias que son exclusivas de estos medidores.6 Esta revisión presentará los perfiles de precisión general, las interferencias comunes y la reciente regulación de estos medidores de glucosa POC.
Exactitud de los medidores POC
Los medidores POC disponibles en el mercado utilizan uno de los diversos sistemas enzimáticos para las mediciones de glucosa.5 Cada tecnología tiene ventajas y desventajas, pero ninguna se acerca a la precisión de la CLD. Además, varios fármacos interfieren en su precisión (véase más adelante). Los medidores POC suelen utilizar sangre capilar obtenida de la yema del dedo, aunque en ocasiones se utiliza sangre arterial o venosa. En comparación, las muestras de CLD y BGM se analizan rutinariamente en sangre arterial o venosa. Uno de los errores más comunes en las mediciones es el resultado de la dilución de la muestra a causa del fluido intravenoso o del lavado de la línea arterial. Esto se denomina error preanalítico, y los profesionales deben tener cuidado para asegurarse de que esta no es la causa de resultados de glucosa inesperadamente bajos.
Hay dos métodos importantes para expresar la precisión de los medidores POC. El primero es el método de Bland-Altman, que es un gráfico de diferencias con la media de la referencia y del dispositivo POC mostrada en el eje x y la diferencia entre ambos trazada en el eje y. La figura 1 muestra un gráfico típico de Bland-Altman, en el que cada punto representa una medición del medidor de glucosa. Si todos los puntos estuvieran en la línea horizontal «0», el medidor coincidiría perfectamente con el método de referencia. La dispersión de los valores mostrados en la Figura 1 es representativa de un resultado típico del medidor. Hay que tener en cuenta que el Stat-Strip® es el único medidor actualmente aprobado para su uso en pacientes críticos (aunque sólo está aprobado para sangre arterial y venosa y no para la toma de muestras capilares).
Figura 1: Un hipotético Bland Altman Plot.
El segundo método comúnmente utilizado para expresar la precisión de los medidores de POC es la cuadrícula de error de Clarke, que traza los medidores de POC frente a la referencia del laboratorio en cuadrículas de gravedad creciente del error (Figura 2). Este método de visualización de datos se utiliza habitualmente con los medidores POC para compararlos con las mediciones de CLD. La gravedad del error aumenta de la A a la E. Aunque la FDA no se basa en el análisis de la cuadrícula de error con tanta frecuencia como en el pasado, la regla general es que la gran mayoría de los puntos deben estar en las regiones A y B, sin puntos en las regiones D o E. La región A se establece para que estos valores estén dentro del 20% de los valores de referencia. Obviamente, una lectura de glucosa verdadera de 36 mg/dL que se informa como 180 mg/dL en la zona E podría ser fatal si se administrara insulina a un paciente que se piensa que es hiperglucémico.
Figura 2: Cuadrícula de error de A Clarke. Fuente: FDA Clinical Chemistry and Clinical Toxicology Devices Meeting, 6 de diciembre de 1999.
Los perfiles de precisión de los numerosos medidores POC del mercado son todos diferentes. Algunos son más precisos en los rangos de glucosa más altos, mientras que otros son más precisos en los rangos más bajos. Además, las enzimas utilizadas en las mediciones y las tecnologías específicas de los medidores cambian con el tiempo. Por lo tanto, es difícil revisar la literatura histórica y determinar los perfiles de precisión actuales de los medidores individuales. Las mismas empresas tienen diferentes modelos de medidores, y cada uno tiene sus propios perfiles de precisión. Además, algunos fabricantes comercializan ahora medidores específicamente para los mercados hospitalarios, aunque a veces sus tecnologías son similares a los medidores comercializados para uso doméstico.
El lugar de la muestra también puede influir en la precisión de un resultado de glucosa. Por ejemplo, la concentración de glucosa suele ser ligeramente mayor en la sangre arterial que en la venosa. La toma de muestras en la yema del dedo, que también se conoce como sangre capilar, suele arrojar resultados de glucosa bastante cercanos a los de la sangre venosa; sin embargo, cuando la perfusión de la yema del dedo está comprometida, como ocurre en el caso de un shock o con el uso de vasopresores, la concentración de glucosa puede ser mucho menor. En general, cuanto más enfermo esté el paciente, más cuidado debemos tener con la monitorización de la glucosa POC7 y siempre es una buena idea enviar una muestra venosa o arterial al laboratorio central para su análisis en estas situaciones clínicas.
Interferencias
Hay una serie de fármacos que interfieren con muchos de los medidores de glucosa POC y todos tienen algunas interferencias. Por ejemplo, se ha informado de que el ácido ascórbico, el paracetamol, la dopamina y el manitol afectan significativamente a la precisión de algunos medidores POC. Curiosamente, con el reciente aumento del uso de acetaminofeno intravenoso para el control del dolor perioperatorio, no se han realizado estudios que informen sobre la precisión de los medidores con este posible interferente.5
Una interacción muy peligrosa puede observarse con el uso de algunos medidores de glucosa POC antiguos y pacientes en diálisis peritoneal (DP). La icodextrina, que es un componente comúnmente utilizado en la DP, se metaboliza en maltosa. Muchos de los medidores más antiguos leen la maltosa como glucosa y, por tanto, informan de una glucosa falsamente alta. Un artículo de 2013 señaló el trágico caso de una mujer de 65 años que se sometía a diálisis peritoneal continua. Aunque las lecturas de su medidor POC eran constantes en el rango de 150-200 mg/dL (recibió un total de 115 unidades de insulina en 24 horas), se descubrió que sus valores reales de glucosa en DP estaban en el rango de 20-40 mg/dL.8 Sufrió una grave lesión cerebral hipoglucémica secundaria a la infusión de insulina y fue dada de alta a un centro de cuidados crónicos donde se le retiraron los cuidados. Por lo tanto, si su paciente está en DP y usted está utilizando un medidor de glucosa POC, asegúrese de que su medidor no está en la lista de medidores que podrían leer incorrectamente. Para ver una lista de medidores que no deben utilizarse con DP, consulte:
http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/PublicHealthNotifications
/ucm176992.htm adjunto (consultado el 24 de julio de 2015).
Cuestiones regulatorias recientes
La regulación de los medidores POC para uso hospitalario está siendo actualmente objeto de un importante debate. En 2006, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) emitió unas directrices de precisión, en las que se pedía que el 95% de las lecturas del dispositivo por encima de 75 mg/dL estuvieran dentro del 20% de los valores de referencia y dentro de 15 mg/dL para las lecturas de referencia <75 mg/dL. Junto con esta orientación, el documento de la FDA declaró: «Aclarar que los pacientes en estado crítico (por ejemplo, aquellos con hipotensión severa o shock, estado hiperglucémico-hiperosmolar, hipoxia, deshidratación severa, cetoacidosis diabética) no deben ser analizados con medidores de glucosa en sangre porque pueden producirse resultados inexactos.»9 Aunque la gran mayoría de los medidores comercializados no cumplían ni siquiera con los estándares de 2006, la FDA emitió un borrador de guía en 2014 endureciendo los estándares de forma que el 99% de las lecturas >70 mg/dL tenían que estar dentro del 10% y aquellas <70 mg/dL tenían que estar dentro de los 7 mg/dL.
Siguiendo este reciente borrador de guía de la FDA, los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid (CMS) emitieron un documento en 2014, declarando que si los medidores no estaban autorizados para su uso con pacientes críticamente enfermos (ninguno en ese momento lo estaba), no podían ser utilizados para estos pacientes. Curiosamente, no se definía «enfermo crítico».
Tras esta declaración de los CMS, los directores de los laboratorios de los hospitales se encontraron con un gran problema. Dado que la gran mayoría de las pruebas de glucosa de los hospitales se realizaban con medidores POC, ¿qué debían hacer? Además, no se definió el término «críticamente enfermo», por lo que ¿a qué pacientes se aplicaba esta guía?
En mayo de 2014, varios médicos (incluido el primer autor) se reunieron con representantes de la FDA y de los CMS para iniciar un diálogo sobre la postura de los CMS de que los medidores POC no podían utilizarse con pacientes críticamente enfermos.9 La discusión se centró en varias cuestiones, como las posibles alternativas, la definición de «críticamente enfermo» y la petición de una moratoria para la eliminación de los medidores del entorno hospitalario. El autor expuso su opinión de que actualmente no existe una alternativa realista al uso de medidores en muchas UCI y quirófanos. Las mediciones de CLD, aunque son muy precisas, pueden tardar hasta una hora en obtener los resultados. Otras tecnologías de medición de la glucosa en el punto de atención (iSTAT® y HemoCue®) requieren más tiempo, son caras y no están disponibles en muchas unidades. Por último, las mediciones de gases en sangre no tienen perfiles de precisión ampliamente conocidos y no están disponibles en muchos quirófanos y UCI.9
En marzo de 2015, tras las aportaciones de muchas partes interesadas, los CMS suspendieron temporalmente su petición de eliminar los medidores del uso con los enfermos críticos. Sin embargo, no se sabe cuándo se revisará esta «moratoria».
Recomendaciones para los proveedores de cuidados de anestesia Inoue y sus colegas publicaron una búsqueda bibliográfica que analizaba 21 estudios sobre dispositivos de medición de glucosa POC en adultos en estado crítico. Su conclusión fue: «Debido a que la monitorización de la glucosa en sangre fue menos precisa dentro o cerca del rango hipoglucémico, especialmente en pacientes con hemodinámica inestable o que recibían infusión de insulina, debemos ser conscientes de que la tecnología actual de monitorización de la glucosa en sangre no ha alcanzado un grado de precisión y fiabilidad suficiente para conducir a un control adecuado de la glucosa en los pacientes en estado crítico».7
Su director de laboratorio es un gran recurso para obtener información sobre los perfiles particulares de los medidores y las tendencias normativas. Para obtener más información sobre la precisión general de los medidores y las interferencias, consulte Rice et al.5 Para obtener información reciente sobre los problemas de regulación de los medidores de glucosa POC, consulte Klonoff et al.9
Divulgación: El Dr. Rice forma parte de los Consejos Asesores de Roche para la Diabetes.
Mark J. Rice, MD, es profesor de anestesiología en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt en Nashville, TN.
Douglas B. Coursin, MD, es profesor de anestesiología en la Facultad de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Wisconsin en Madison, WI.
- Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al. Hiperglucemia: un marcador independiente de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con diabetes no diagnosticada. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82.
- Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.
- Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. Control intensivo versus convencional de la glucosa en pacientes críticos. N Engl J Med 2009;360:1283-97.
- Jacobi J, Bircher N, Krinsley J, et al. Directrices para el uso de una infusión de insulina para el manejo de la hiperglucemia en pacientes críticos. Crit Care Med 2012;40:3251-76.
- Rice Mj, Pitkin AD, Coursin DB. Medición de la glucosa en el quirófano: Más complicado de lo que parece. Anesth Analg 2010;110:1056-65.
- JDST 2013;7(2):489-99
- Inoue S, Egi M, Kotani J, et al. Exactitud de las mediciones de glucosa en sangre mediante medidores de glucosa y analizadores de gases en sangre arterial en pacientes adultos en estado crítico: revisión sistemática. Crit Care 2013;17:R48.
- Disque A, Dhillon A, Gritsch A. Icodextrin causing glucose meter error and severe hypoglycemia after deceased donor renal transplant in a patient receiving continuous ambulatory peritoneal dialysis. Anesth Analg Case Reports 2013;1:89-91.
- Klonoff DC, Vigersky RA, Nichols JH, et al. Medición oportuna de la glucosa en el hospital: ¿Hoy aquí, mañana no? Mayo Clinic Proc 2014;89:1331-5.