Ofreciendo ideas y perlas de su experiencia, estos autores discuten los pasos esenciales preoperatorios e intraoperatorios para reducir el riesgo de complicaciones de la cirugía del dedo gordo del pie. También ofrecen consejos destacados para rectificar las complicaciones cuando se producen. Hay varias razones por las que los pacientes se someten a la cirugía del dedo en martillo. Aunque el dolor es la indicación más común para la cirugía del dedo en martillo, no se puede separar el dolor y la estética en muchos de estos casos. Ciertamente, hay deformidades graves asociadas a los dedos en martillo y, en muchos casos, se pueden controlar estos problemas con un calzado más espacioso. Sin embargo, cuando los síntomas no se alivian con modificaciones en el calzado, la cirugía es a menudo una opción muy viable. La cirugía del dedo en martillo es uno de los procedimientos más exitosos y gratificantes tanto para los cirujanos como para los pacientes. Cada año se realizan más de 300.000 operaciones de dedo en martillo. Los pacientes suelen tener pocas complicaciones y pueden reanudar sus actividades diarias sin interferencias significativas. Dados estos resultados constantes, las expectativas de una recuperación sin problemas son muy altas para todos los implicados. Sin embargo, pueden surgir complicaciones. Dada la carga añadida de proporcionar una mejora estética además de proporcionar un alivio del dolor y una mejora funcional, estas complicaciones pueden presentarse de muchas formas. Los pacientes pueden ver aliviados sus síntomas y seguir descontentos con el resultado por el aspecto de sus dedos. Además, un dedo del pie estéticamente atractivo puede no proporcionar la capacidad funcional para los niveles de actividad y apoyo. Los cirujanos deben tener en cuenta múltiples deformidades al evaluar los dedos en martillo. El pie cavo concomitante, el hallux valgus, el hallux interfalángico y las deformidades metatarsofalángicas menores pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo y la corrección de los dedos en martillo, y también son un factor en las complicaciones de la cirugía de los dedos en martillo.
Una rápida descripción de los procedimientos más comunes para los dedos en martillo
La artroplastia, la artrodesis y la artroplastia con implantes son los tres procedimientos más comunes que empleamos para corregir las deformidades de los dedos en martillo. Todos ofrecen beneficios así como posibles complicaciones. Los cirujanos podiátricos también suelen utilizar procedimientos adicionales en los tejidos blandos para ayudar a corregir la deformidad del dedo en martillo. Según la bibliografía, las complicaciones más comunes de los procedimientos de artrodesis son la desviación medial o lateral del dedo en la articulación interfalángica proximal, la metatarsalgia, las infecciones del tracto del clavo, la anestesia residual y la falta de adquisición del dedo. Las complicaciones más comunes de los procedimientos de artroplastia son la falta de adquisición del dedo, la recidiva, el acortamiento del dedo y la flacidez del dedo. Las complicaciones más comunes de la artroplastia con implantes son el dolor, la reaparición de la lesión, la infección, el fracaso del implante, el rechazo del mismo y el daño óseo. En el caso de los procedimientos de tejidos blandos, como la tenotomía y la capsulotomía, las complicaciones más comunes son la deformidad residual, la metatarsalgia, la recidiva, la reducción de la amplitud de movimiento y la hiperextensión en las articulaciones metatarsofalángicas.1 Según las directrices de práctica preferidas del American College of Foot and Ankle Surgeons, las complicaciones más comunes tras la cirugía del dedo en martillo son el edema persistente, la recidiva de la deformidad, el dolor residual y la rigidez excesiva. Sin embargo, otras complicaciones notificadas con menor frecuencia son el entumecimiento, la flacidez del dedo, el recrecimiento óseo sintomático, la mala posición del dedo, las maluniones/no uniones, la fatiga del implante, el fracaso o la intolerancia, la infección, el deterioro vascular y la gangrena.2 Coughlin, et. al., informaron sobre una gran serie de artroplastias en las que el dedo hinchado o salchicha no era un problema. Sin embargo, observaron complicaciones que incluían el deterioro vascular, la hiperextensión en la articulación falángica proximal y el entumecimiento postoperatorio.3
Cómo tratar el dedo «salchicha»
Un dedo hinchado o «salchicha» es la complicación más común tras la cirugía del dedo en martillo. El daño a la circulación linfática y/o venosa puede explicar este edema postoperatorio. Los dedos de los pies crónicamente hinchados también pueden ser el resultado de una no-unión sintomática en el lugar de la artrodesis.4 En algunos casos, los dedos de los pies permanecerán hinchados durante un tiempo desmesurado y, por lo general, permanecerán hinchados durante más tiempo del que se puede ver en otros procedimientos más complicados del antepié. No es raro que una corrección del dedo en martillo permanezca hinchada durante más tiempo que una osteotomía que se realiza para corregir un juanete al mismo tiempo. Dado que es difícil crear compresión con el calzado, los dedos del pie suelen permanecer hinchados hasta seis meses después de la cirugía. Según nuestra experiencia, los dedos de los pies tienden a permanecer hinchados durante más tiempo con los procedimientos de artroplastia, a diferencia de los procedimientos de artrodesis o artroplastia con implantes, que suelen presentar la menor cantidad de hinchazón postoperatoria. La utilización de algún tipo de cinta compresiva o método de flejado postoperatorio puede reducir la hinchazón. Solemos utilizar los Silipos o las almohadillas de silicona para dedos en martillo. Conseguir que los pacientes lleven calzado cerrado tan pronto como una semana después de la cirugía también puede ayudar a minimizar la hinchazón postoperatoria. Es muy importante tener paciencia con esta hinchazón. La mayor parte de la hinchazón postoperatoria se resolverá. Ser agresivo con inyecciones de cortisona y otros procedimientos invasivos sólo prolongará la hinchazón.
Cómo la malposición puede conducir a más problemas
La malposición es la complicación más común que causa problemas a largo plazo. La malposición puede ser causada por: – acortamiento excesivo; – resección o acortamiento inadecuado; – no abordar las deformidades o los problemas de longitud de otros dedos; – angulación incorrecta de la corrección; o – colocación del dedo demasiado recta. El acortamiento excesivo es el resultado de una resección ósea demasiado agresiva o, en casos raros, de la reabsorción del hueso medular. Una evaluación preoperatoria y unos cuidados intraoperatorios adecuados pueden minimizar este problema. Sin embargo, cuando se observa esta complicación, la realización de una fusión con un injerto óseo interposicional puede rectificar la situación. En nuestra experiencia, la realización de una artroplastia con implantes para ganar longitud y estabilidad proporciona los resultados más consistentes. Ocasionalmente, puede ser necesario realizar una sindactilización en el dedo del pie extremadamente flácido para crear una alineación más adecuada. Una resección o acortamiento inadecuados pueden dar lugar a un dedo del pie excesivamente largo y doloroso, con una alta incidencia de reaparición del dedo en martillo. Es muy importante alinear el dedo que se corrige con los demás dedos del pie. No se debe corregir ningún dedo de forma aislada sin tener en cuenta su lugar entre los demás dedos. Cuando es necesario un acortamiento significativo, la resección de la cabeza de la falange proximal y de la falange media puede resolver este difícil problema. El uso de un implante también puede ayudar a mejorar la estabilidad del dedo acortado. En algunos casos, los cirujanos podiátricos se encuentran con una deformidad que es más prominente que otras en el pie. Desgraciadamente, la corrección de la deformidad primaria puede desenmascarar deformidades menos visibles. Es importante que durante la planificación preoperatoria se evalúe cómo afectará la reparación primaria del dedo en martillo a otras deformidades de los dedos. Mantener una relación tipo escalera de los dedos dos a cinco es fundamental. Hay que ser consciente de la posición angular de la corrección del dedo en martillo. Esto puede presentarse de muchas formas. Una resección angular inadecuada de la cabeza de la falange, la posición angular de la artrodesis y la influencia postoperatoria de los dedos adyacentes pueden provocar una mala alineación. Es importante crear la alineación adecuada intraoperativamente y mantener esa posición postoperatoriamente. La utilización de la fijación intraoperatoria con agujas de Kirschner, el vendaje Steristrip splintage y las técnicas de vendaje y cinta postoperatoria pueden ayudar a mantener una alineación adecuada. La complicación posicional más común es colocar el dedo en una alineación demasiado recta. Un dedo demasiado recto puede causar muchos problemas. Puede que no se alinee correctamente con los demás dedos del pie y se irrite. También puede dar lugar a una deformidad del dedo en martillo o incluso a una deformidad del cuello de cisne o inversa. La causa más común de esta complicación posicional es la colocación de agujas de Kirschner con el dedo hiperextendido. El uso de la férula Steristrip proporciona resultados superiores en el mantenimiento de una alineación correcta sin el temor de enderezar demasiado el dedo. Los Steristrips permiten poner los dedos del pie en flexión fisiológica mientras se mantiene una excelente estabilidad. La utilización de Steristrips en lugar de agujas de Kirschner también permite a los pacientes volver a bañarse y a usar zapatos cerrados una semana después de la cirugía.
Cómo tratar las no uniones y otras complicaciones que implican las agujas de Kirschner
Las no uniones pueden ser bastante comunes cuando se trata de realizar un procedimiento de artrodesis. Dado que estas no uniones no suelen ser sintomáticas y funcionan como una pseudoartrosis, rara vez necesitan revisión. La resección ósea inadecuada o la aposición hueso-hueso son causas comunes de las no uniones. Además, las agujas de Kirschner pueden mantener una posición separada del lugar de la fusión, lo que puede provocar la no unión. Cuando la revisión es necesaria, la resección de la no unión a una artroplastia con o sin implante puede ser una solución sencilla. La utilización de un injerto óseo y una fijación adicional puede convertirse en un acontecimiento peligroso y traumático para el dedo del pie operado con frecuencia. Se pueden observar otras complicaciones relacionadas con las agujas de Kirschner. Pueden producirse infecciones del tracto del clavo, migración de la aguja de Kirschner y pérdida de la fijación. La utilización de formas alternativas de estabilidad, como los Steristrips o las técnicas de vendaje, pueden ofrecer mejores soluciones que las agujas de Kirschner. Hemos comprobado que la colocación de uno o dos Steristrips de 1/4 de pulgada longitudinalmente desde la pulpa distal del dedo del pie y asegurados hasta más allá de la articulación metatarso-falángica dorsal proximal permite la misma estabilidad sin las complicaciones inherentes asociadas con la fijación con agujas de Kirschner.
Consejos proactivos para minimizar las complicaciones postoperatorias con los implantes
Los implantes de dedo de martillo han recibido publicidad negativa en los últimos 20 años, pero ofrecen una excelente alternativa a muchos procedimientos quirúrgicos para los dedos de martillo. Los implantes de dedo en martillo pueden ofrecer un medio feliz de mayor estabilidad sobre una artroplastia sin la articulación rígida e inmóvil de una artrodesis. Los índices de satisfacción de los pacientes son muy altos, tanto en la literatura como en nuestra experiencia. Aunque las complicaciones no son habituales con los implantes, sí que se producen. Según la bibliografía, las complicaciones más comunes son el recrecimiento óseo, el edema prolongado, la limitación de la amplitud de movimiento, la mala adquisición del dedo y la retirada del implante.5 En nuestra experiencia, las complicaciones más comunes con los implantes de dedo en martillo son la rotura del implante con dolor crónico e hinchazón del dedo. En cuanto a la rotura del implante, las causas son desconocidas y poco frecuentes. Sin embargo, pueden deberse a una fuerza angular excesiva o a un traumatismo sobre el dedo y el implante. Cuando un implante se rompe, su extracción o sustitución es una solución previsible. Aunque el engullimiento del implante es una complicación muy rara, puede provocar dolor en la articulación. La extracción y/o sustitución del implante también puede ser necesaria en esa situación.
Lo que debe saber sobre otras complicaciones
La contractura dorsal puede ser una complicación frustrante. Puede ocurrir cuando el cirujano no ha abordado una etiología más proximal del dedo en martillo, como la contractura de la articulación metatarsofalángica. Sin embargo, también se puede ver una contractura dorsal como respuesta a la cicatrización natural del cuerpo y a la contracción de la cicatriz de una incisión longitudinal colocada dorsalmente. El empleo de un enfoque longitudinal medial puede evitar esta complicación. Sin embargo, los cirujanos a menudo pueden utilizar la contractura de la cicatriz a su favor – especialmente cuando se trata de deformidades del dedo en martillo – haciendo una incisión elíptica transversal a través de la articulación interfalángica distal. En los casos de contractura dorsal postoperatoria recalcitrante a los cuidados conservadores, como el masaje o la fisioterapia, nos parece útil manipular la articulación bajo anestesia para movilizarla. Los dedos del pie flácidos pueden ser el resultado de una resección ósea excesiva de un dedo en martillo. Los pacientes suelen considerar que ésta es la complicación más intolerable. Se quejan de incomodidad, de una sensación de malestar al ponerse un calcetín y de una sensación de función insuficiente al deambular. El empleo de una resección mínima intraoperatoria, la fusión del dedo del pie o la utilización de un implante pueden evitar esta complicación. Sin embargo, cuando se producen dedos flácidos, puede ser necesario revisar un implante existente, realizar una sindactilización o proceder a una amputación. El compromiso vascular es la complicación más grave que se puede observar con la corrección del dedo en martillo. Garantizar una evaluación preoperatoria adecuada de la integridad vascular es obviamente la medida preventiva más importante. La disección excesiva puede ser una causa adicional de compromiso vascular. El enderezamiento excesivo del dedo del pie mantenido por las agujas de Kirschner es otra etiología común de los problemas vasculares. El cambio de posición de la aguja intraoperatoria o la retirada de la aguja de Kirschner en el postoperatorio temprano, cuando hay indicaciones, puede ayudar a resolver este problema. Sin embargo, cuando se produce un compromiso vascular, se debe esperar a que se produzca la demarcación antes de proseguir con los procedimientos definitivos.
En conclusión
Las reparaciones de dedos en martillo ofrecen resultados predecibles y gratificantes para el cirujano y el paciente. Al realizar estos procedimientos, garantizar una planificación preoperatoria y un manejo intraoperatorio y postoperatorio adecuados puede reducir la incidencia de complicaciones. Sin embargo, cuando surgen complicaciones, los cirujanos deben abordarlas de forma adecuada y oportuna. El Dr. Weil es el director del Instituto Weil del Pie y el Tobillo en Des Plaines, Illinois, y es miembro del Colegio Americano de Cirujanos del Pie y el Tobillo. El Dr. Schilling es miembro del Instituto Weil del Pie y el Tobillo, y está asociado al Colegio Americano de Cirujanos del Pie y el Tobillo.
1. Harmonson, JK, Harkless, L: Procedimientos operativos para la corrección del dedo en martillo, el dedo en garra y el dedo en maza: una revisión de la literatura. Clin Podiatr Med Surg. 1996 Apr;13(2):211-20.
2. ACFAS Preferred Practice Guidelines Committee: Hammer Toe Syndrome. J Foot Ankle Surg. 1999 Mar-Apr;38(2):166-78.
3. Caughlin, MJ et al: Operative repair of the fixed hammertoe deformity. Foot Ankle Int. 2000 Feb;21(2):94-104.
4. Yu, GV, et al: Técnicas de artrodesis digital: revisando lo antiguo y descubriendo lo nuevo. Clin Podiatr Med Surg. 2004 Jan;21(1):17-50.
5. Sgarlatto, TE, Tafuri, SA: Artroplastia digital de implantes. Clin Podiatr Med Surg. 1996 Abr;13(2):255-62