Mensaje urgente: La reparación de laceraciones y el drenaje de abscesos son dos de los procedimientos más realizados en la atención urgente. La codificación correcta implica comprender qué componentes se agrupan con el procedimiento quirúrgico, la documentación del diagnóstico, la ubicación y el tamaño de la laceración o el absceso, y la técnica quirúrgica utilizada.
Sarah Todt, RN, CPC, CEDC, CPMA es Directora de Educación de Proveedores en LogixHealth. Deborah A. Wilson, RN, CPC, CEDC es Directora Asociada de Educación de Proveedores en LogixHealth.
La atención proporcionada en el entorno de la atención de urgencia va mucho más allá de la evaluación y la gestión. Por ejemplo, los procedimientos del sistema tegumentario, ya sean necesarios debido a una condición médica o a una lesión, se encuentran entre los más comunes realizados en los centros de atención urgente. Para que se les reembolse adecuadamente, los operadores deben asegurarse de que la descripción de la afección, así como la técnica de procedimiento empleada, se informen con precisión.
Directrices de paquetes para procedimientos quirúrgicos
Cuando se informa de un código de procedimiento, es necesario entender qué se incluye en el paquete quirúrgico. Las instrucciones CPT® para procedimientos quirúrgicos enumeran los componentes que se consideran agrupados y que no pueden notificarse por separado. Estos incluyen la anestesia local, incluido el bloqueo digital, así como los cuidados postoperatorios inmediatos y los cuidados de seguimiento típicos del postoperatorio. Las instrucciones también permiten un servicio de evaluación y gestión «posterior a la decisión de cirugía». Un servicio de evaluación y gestión puede ser apropiado, además del procedimiento quirúrgico en el entorno de atención urgente, cuando se cumple la necesidad médica.
Incisión y drenaje
Las infecciones de la piel son una queja común en los entornos de atención urgente y atención primaria. Cuando estas infecciones se convierten en un absceso -una acumulación de pus de una infección localizada de la piel y el tejido subcutáneo que puede resultar en la destrucción del tejido- el proveedor puede tener que realizar una incisión y drenaje. Los pacientes pueden presentar un absceso menor, múltiples abscesos o abscesos complejos.
El tratamiento de los abscesos puede variar, dependiendo de la localización y la gravedad de la infección. Las modalidades de tratamiento incluyen una simple punción, una incisión con irrigación, la rotura de loculaciones y el taponamiento, o la colocación de un drenaje. La asignación del código adecuado depende de la localización y la técnica. Los proveedores deben conocer las descripciones de los códigos de los procedimientos para asegurarse de que la documentación del procedimiento permite una captura precisa del servicio. Como siempre, el diagnóstico final debe contener especificidad para reflejar la condición.
Para abscesos más pequeños, el médico puede simplemente aspirar el líquido con una jeringa y una aguja; esto estaría representado con precisión por el código CPT 10160, Aspiración por punción de absceso, hematoma, bulla o quiste.
Los abscesos más grandes y complicados requerirán tratamientos más invasivos. La incisión y el drenaje de los tejidos subcutáneos pueden notificarse como procedimientos «simples» o «complicados». Los procedimientos simples se notificarían con el CPT 10060, Incisión y drenaje de absceso (por ejemplo, carbunco, hidradenitis supurativa, absceso cutáneo o subcutáneo, quiste, forúnculo o paroniquia); simple o único. Estos procedimientos incluyen anestesia local y una simple incisión de un solo absceso.
Cuando se tratan múltiples abscesos, o si hay un procedimiento más complicado, el servicio se reportaría con el CPT 10061, Incisión y drenaje de absceso (por ejemplo, carbunco, hidradenitis supurativa, absceso cutáneo o subcutáneo, quiste, furúnculo o paroniquia); complicado o múltiple. Estos procedimientos a menudo implican abscesos más grandes que requieren irrigación y/o sondeo para romper las loculaciones y la colocación de tapones o drenajes para promover el drenaje continuo.
Hay códigos adicionales de incisión y drenaje disponibles basados en otras localizaciones anatómicas implicadas. Por ejemplo, la incisión y el drenaje de un absceso pilonidal (una colección de pus que aparece como un gran grano en el centro de la espalda, justo por encima de las nalgas) puede ser reportado como simple o complicado. El CPT 10080, Incisión y drenaje de quiste pilonidal; simple representa el tratamiento más típico que se notifica.
El procedimiento complicado, 10081, Incisión y drenaje de quiste pilonidal; complicado, tiene algunos requisitos específicos de tratamiento que incluyen la marsupialización, la aproximación de los bordes de las heridas y/o el cierre primario; sin embargo, esto no se suele notificar en el ámbito de la atención urgente.
El registro siempre debe ilustrar claramente el procedimiento realizado, así como cualquier complicación, para asegurar la asignación de un código adecuado.
La asignación del código apropiado para una incisión y drenaje de un dedo puede ser un reto incluso para un codificador experimentado. La incisión y el drenaje de los abscesos del dedo que afectan a la cara lateral de la uña se notifican con los códigos de incisión y drenaje del tejido subcutáneo, como se ha descrito anteriormente. Cuando el absceso involucra la estructura más profunda, como la almohadilla de grasa del dedo, se representa un servicio diferente. El código CPT 26010, Drenaje de absceso de dedo; simple representa este tipo de procedimiento. El código CPT 26011, Drenaje de absceso de dedo; complicado (p. ej., felón) debe notificarse con abscesos más complicados o con un felón, que requieren desbridamiento o irrigación para su tratamiento.
Procedimientos intergumentarios para lesiones
Las laceraciones también se encuentran entre las lesiones más comunes que requieren un procedimiento en el ámbito de la atención urgente. Existen múltiples códigos de procedimiento para la reparación de laceraciones en función de la localización, el tamaño y la técnica. Es necesario documentar detalladamente la herida y la reparación para determinar el código de reparación apropiado.
Las reparaciones de laceraciones se dividen en tres categorías: simples, intermedias y complejas (como se explica más adelante en Reparaciones de laceraciones); esas categorías se dividen además por longitud y por agrupaciones anatómicas. El libro CPT da instrucciones claras sobre cómo aplicar estos códigos.
Reparaciones de laceraciones
El primer tipo de reparación de laceraciones es la reparación simple de heridas, que se refiere a las heridas que sólo requieren un cierre de una sola capa de la epidermis o la dermis. Las estructuras más profundas no se ven afectadas. El cierre se consigue mediante material de sutura o mediante un cierre químico con adhesivo tisular.
Las heridas que requieren el cierre de tejido subcutáneo multicapa y de la fascia no muscular, además del cierre de la epidermis o la dermis, se consideran reparación intermedia. Las heridas muy contaminadas que requieren una limpieza exhaustiva o la eliminación de partículas y el cierre de una sola capa también representan reparaciones intermedias.
Una reparación compleja requiere un trabajo adicional más allá de una reparación intermedia y suele incluir la revisión de la cicatriz, la socavación o la colocación de stents o suturas de retención. Las reparaciones complejas también pueden incluir la creación de defectos para la reparación. Un médico puede describir la reparación de la herida como compleja cuando en realidad el procedimiento sólo responde a una reparación simple o intermedia. La técnica empleada debe estar claramente documentada.
La asignación de CPT para reparaciones de laceraciones múltiples está determinada tanto por la complejidad como por la localización anatómica. Las laceraciones múltiples del mismo tipo y de la misma localización anatómica se notifican con un único código de reparación. Las longitudes de las laceraciones se suman para determinar la longitud y el código apropiado. Las laceraciones múltiples con diferentes complejidades o diferentes localizaciones anatómicas se reportan con códigos separados.
La reparación de una herida abierta (laceración) a menudo implica ligaduras de vasos sanguíneos simples, o puede requerir una exploración simple para evaluar los vasos sanguíneos, nervios o tendones. Estas actividades se consideran inherentes al procedimiento y no son notificables por separado.
Los proveedores deben conocer los procedimientos que pueden notificarse y comprender los elementos importantes que deben documentarse. Para notificar un procedimiento quirúrgico, el proveedor debe documentar claramente la extensión y el alcance del servicio prestado. Una documentación clara permitirá una buena comunicación y unos servicios de valoración apropiados.