Vol. 14 -Número 1 – Página 12
¡CCS Prep!
Codificación de procedimientos de inserción de accesos venosos centrales: CPT vs. ICD-9-CM
Preparado por el personal de HSS Inc.
En pocas palabras, el cateterismo venoso es una forma de acceder a las venas. Un catéter o dispositivo de acceso venoso central se utiliza para administrar medicamentos, líquidos intravenosos u obtener muestras de sangre. Los catéteres de acceso venoso central y los dispositivos de acceso venoso central (DAV) son dos métodos diferentes de cateterismo venoso. La codificación adecuada del procedimiento de los catéteres venosos centrales y los dispositivos venosos centrales (DAV) es algo problemática para muchos codificadores. Esto se debe en parte a la terminología utilizada por los médicos al describir los catéteres y dispositivos insertados. Algunos médicos utilizan el término «dispositivo de acceso vascular» para referirse a cualquier tipo de cateterismo venoso central sin proporcionar información adecuada sobre el tipo exacto insertado, ya sea un catéter venoso central no tunelizado o tunelizado o la inserción de un DAV central tunelizado e implantable, ya sea parcial o totalmente, como se define en Coding Clinic y CPT Assistant. Además, el médico no siempre documenta si el lugar de inserción es central o periférico. Esta falta de documentación precisa para los procedimientos causa confusión y frustración por parte del codificador. Este artículo aclarará los procedimientos y sus códigos asociados para la inserción de catéteres o dispositivos de acceso venoso central intravenoso, tanto desde la perspectiva de CPT como de CIE-9-CM.
Los catéteres venosos centrales o líneas centrales, como también se les conoce, se colocan en venas grandes, como la subclavia o la yugular. Estas venas están situadas en el cuello o el pecho. Hay otro tipo de catéter venoso central que se inserta periféricamente en el brazo o en la parte superior de la pierna. Se denomina catéter central de inserción periférica o PICC. Los catéteres venosos periféricos se insertan en las venas superficiales, generalmente en los brazos, las piernas, los pies o la cabeza. La inserción del catéter venoso periférico suele ser realizada por una enfermera a pie de cama. Para que un catéter se considere una vía central, el catéter debe terminar en las venas subclavia, braquiocefálica, innominada o ilíaca, o en la unión de una de estas venas con la vena cava superior o inferior.
Los DCV también se conocen como DCV implantables, como vasculares implantables o VAD, como puertos de acceso venoso implantables y como dispositivo de acceso vascular totalmente implantable (TIVAD). El dispositivo de acceso vascular se implanta en el cuerpo para facilitar el acceso al sistema vascular. Los dispositivos de acceso vascular están diseñados para proporcionar un acceso repetido y a largo plazo al sistema vascular sin el trauma de los pinchazos repetidos. Los pacientes que requieren nutrición parenteral total (NPT), quimioterapia, diálisis, etc. son buenos candidatos para estos dispositivos.
Un DAV completamente implantado, también conocido como puerto, consta de dos partes, un puerto de inyección que parece un pequeño sombrero y un sistema de catéter estéril. La inserción de este puerto es un procedimiento quirúrgico. Esta es otra pista que el codificador debe buscar en la codificación de un DAV implantable, un informe operativo. El catéter en sí se coloca en venas centrales, grandes y profundas, como la subclavia y la yugular, en lugar de en venas periféricas, y luego se tuneliza a través del tejido subcutáneo. Esta técnica de tunelización es otra pista muy importante que el codificador debe buscar para determinar el código correcto a asignar. El catéter se ancla entonces en el tejido subcutáneo o por debajo de él. Así, el catéter queda totalmente incrustado. Después de la inserción del catéter, el cirujano hará un pequeño espacio llamado «bolsillo» bajo la piel para mantener el puerto. Generalmente se encuentra en la región del pecho, pero puede estar en el brazo. El catéter se conecta entonces al puerto y éste se sutura en su lugar. A continuación se cierra el bolsillo. A continuación, se puede acceder al puerto, según sea necesario, por vía percutánea con una aguja no punzante, como una Huber o una Angiocath. Algunos ejemplos de puertos de acceso venoso implantables son Medi-port, Port-a-cath, Infus-a-port, P.A.S. Port y Groshong port.
Otro tipo de DAV es un DAV parcialmente implantado, que consiste en un catéter tunelizado, uno más largo que un catéter venoso simple porque debe llegar desde debajo del nivel del pezón hasta la zona subclavicular. Su colocación también es un procedimiento quirúrgico, al igual que el puerto totalmente implantable. El catéter suele introducirse en la vena subclavia, justo debajo de la clavícula, o en la vena yugular interna del cuello. A continuación, se hace un túnel a través del tejido subcutáneo y se saca y generalmente se sutura a la piel. El acceso a la vena se realiza a través del extremo del propio catéter. La creación de este túnel es un paso quirúrgico específico y separado, y no una simple incisión en la piel con una dilatación de un tracto. Este paso de tunelización es una pista muy importante que el codificador debe buscar para determinar el código correcto a utilizar. Ejemplos de DAV parcialmente implantados, catéteres tunelizados, son Hickman, Broviac, Leonard y Ventra.
Para resumir, hay dos tipos de DAV: uno completamente implantado y otro parcialmente implantado. Ambos tipos de DAV están diseñados para proporcionar un acceso repetido al sistema vascular sin el trauma o las complicaciones de las múltiples venopunciones. Al igual que los catéteres venosos simples, cuando no se utilizan, los DAV se lavan con una solución salina o heparinizada para mantener la permeabilidad. Sin embargo, a diferencia de los catéteres simples, los DAV pueden dejarse colocados durante semanas o meses, en lugar de días. Los DAV suelen colocarse en pacientes que requieren un acceso a largo plazo para la quimioterapia, la nutrición parenteral total (NPT) o la extracción de sangre. Estos pacientes suelen tener el sistema inmunitario comprometido, lo que les predispone a una mayor incidencia de infecciones. Los DAV proporcionan el acceso vascular necesario con una manipulación y reinserción mínimas, lo que reduce el riesgo de infección. El dispositivo completamente implantado suele denominarse puerto, mientras que el dispositivo parcialmente implantado se refiere a un catéter tunelizado. Ambos procedimientos son operativos y se llevan a cabo en el quirófano, en la sala de radiología intervencionista o en una sala de procedimientos especiales.
Para el año 2004, el CPT ha proporcionado nuevos códigos distintos para los procedimientos de acceso venoso central no tunelizado y tunelizado. Por lo tanto, las palabras iniciales en las que hay que centrarse al codificar la inserción de procedimientos de acceso venoso central son «no tunelizado» y «tunelizado». La siguiente palabra clave es catéter o dispositivo. El catéter de acceso venoso central no tunelizado puede colocarse de forma central o periférica, con un conjunto diferente de códigos asignados según el lugar de inserción, central o periférico, así como según la edad del paciente. Los catéteres de acceso venoso no tunelizados y colocados centralmente y los catéteres venosos centrales no tunelizados insertados periféricamente no tendrán puerto ni bomba. Los nuevos códigos son: 36555 (inserción de catéter venoso central no tunelizado, menores de 5 años), y el código 36556 para mayores de 5 años. La inserción de un catéter venoso central no tunelizado, o PICC, también se desglosa por edades. Los nuevos códigos son 36568 (inserción de un catéter venoso central de inserción periférica no tunelizado, sin puerto subcutáneo ni bomba, para menores de 5 años), y 36569 para la edad de 5 años o más.
El CPT también ha proporcionado nuevos códigos para la inserción de DAV centrales tunelizados, ya sean catéteres o dispositivos, así como para los DAV centrales de inserción periférica. Los códigos de catéteres venosos centrales tunelizados se desglosan por edades. El código para la inserción de un catéter venoso central tunelizado de inserción central, sin puerto subcutáneo o bomba, para menores de 5 años es el 36557, y el código 36558 para mayores de 5 años. Hay cinco códigos nuevos para los DAV centrales insertados, cada uno con diferentes calificaciones. Los códigos para un DAV central insertado en túnel con un puerto subcutáneo se desglosan por edad. El código para la inserción de un DAV central tunelizado con bomba es un código independiente y no está desglosado por edad. Además, los dos nuevos códigos para la inserción de catéteres tipo Tesio, en los que el DAV central tunelizado requiere dos catéteres a través de dos sitios de acceso venoso separados, se califican por el uso o no de un puerto subcutáneo o una bomba. No están delimitados por la edad. Además, hay dos nuevos códigos para los DAV centrales de inserción periférica, con puertos subcutáneos, de nuevo desglosados por la edad del paciente.
El código 36560 es para la inserción de un DAV central de inserción central tunelizada con puerto subcutáneo, menor de 5 años, y el código 36561 es para la edad de 5 años o más. El código 36563 es para la inserción de un DAV central tunelizado de inserción central con bomba subcutánea. El código 36565 es para la inserción de un DAV central tunelizado de inserción central, que requiere dos catéteres a través de dos sitios de acceso venoso separados, sin puerto subcutáneo o bomba (por ejemplo, catéter tipo Tesio), y el código 36566 es para lo mismo pero con un puerto(s) subcutáneo. Los nuevos códigos para la inserción de un DAV central de inserción periférica, con puerto subcutáneo, para menores de 5 años es el 36570, y el 36571, para mayores de 5 años. Hay que tener en cuenta que si se utiliza el término dispositivo, el puerto es inherente a esa definición.
En resumen, los catéteres venosos centrales insertados pueden ser no tunelizados o tunelizados. Pueden colocarse en pacientes menores de 5 años o de 5 años en adelante. Los catéteres colocados centralmente, ya sean no tunelizados o tunelizados, no tienen un puerto subcutáneo o una bomba. Si los catéteres venosos centrales colocados son tunelizados, también se conocen como dispositivos de acceso vascular parcialmente implantados. Los dispositivos de acceso venoso central se insertan mediante una técnica de tunelización. También se conocen como DAV. Los códigos del dispositivo de acceso venoso central con puerto subcutáneo se diferencian por la edad del paciente. El código del DAV central con bomba subcutánea no lo está, existiendo un único código para este procedimiento. Los códigos para la inserción del DAV que requiere dos catéteres a través de dos sitios de acceso venoso separados (por ejemplo, catéteres tipo Tesio) se diferencian en función de la ausencia o presencia del puerto subcutáneo o de la bomba, sin calificar la edad. Los catéteres venosos centrales de inserción periférica no son tunelizados, no tienen puerto o bomba, y se colocan en pacientes menores de 5 años o mayores de 5 años. Los CVD insertados periféricamente pueden tener un puerto y se colocan en pacientes menores de 5 años o de 5 años o más.
El ICD-9-CM proporciona un enfoque más sencillo para la codificación de la inserción de catéteres venosos centrales y VAD. Para la inserción de un DAV total o parcialmente implantable, proporciona un código, 86.07, (Inserción de dispositivo de acceso vascular totalmente implantable). Sólo proporciona dos códigos para la inserción de catéteres venosos centrales, el código 38.93 para cateterismo venoso, no clasificado en otra parte, y el código 38.95 para cateterismo venoso para diálisis renal. La CIE-9-CM exige que se añada el código 38.94, corte venoso, en caso de que éste sea el enfoque utilizado. A partir de 2004 el CPT no distingue entre accesos venosos logrados percutáneamente o por corte.
Para explicar mejor, un corte venoso es otro enfoque para la colocación de un catéter venoso central. La vena safena mayor en el tobillo es el sitio más comúnmente utilizado para el procedimiento. Se aísla la vena y se pasa un hilo en bucle por debajo de la vena. A continuación se divide el vértice del bucle. La ligadura distal se anuda y los extremos de la ligadura proximal se mantienen sin anudar. Se utiliza una aguja para transfixionar la vena en el lugar propuesto para la canulación. La circunferencia de la vena anterior a la aguja se incide casi completamente con un bisturí. La aguja evita la lesión de la pared posterior de la vena y también facilita una incisión limpia. A continuación, se introduce la cánula intravenosa sin la aguja interior en el orificio de la venotomía, con la aguja estabilizando la vena. A continuación se retira la aguja, se ata la ligadura proximal sobre la cánula y se cierra la herida. El código 38.94 debe utilizarse además del código 38.93 de la CIE-9-CM cuando se coloca un catéter venoso central de esta manera. Consulte Coding Clinic, septiembre-octubre de 1984, p. 8, para ver este ejemplo:
«La colocación de un catéter venoso central para quimioterapia incluye lo siguiente:
38.94, Corte venoso
38.93, Otro cateterismo venoso
99.25, Infusión de fármaco anticanceroso»
Otra diferencia importante en CPT y CIE-9-CM es el hecho de que los códigos CPT para el cateterismo venoso central, sin importar la edad y el abordaje, incluyen los siguientes fines: presión venosa central, hiperalimentación, hemodiálisis y quimioterapia. En la CIE-9-CM existe un código identificable por separado para el cateterismo venoso central para diálisis renal, el código 38.95. Este código debe utilizarse sólo para el catéter venoso central para la diálisis renal. Como precaución, recuerde que si se utiliza un dispositivo parcial o totalmente implantable para la diálisis renal, se debe utilizar el código 86.07 (inserción de dispositivo de acceso vascular totalmente implantable). Además, la CIE-9-CM también incluye códigos separados para la monitorización circulatoria, los códigos 89.60-89.69, que no deben utilizarse junto con el código 38.93. Por último, el cateterismo venoso para el cateterismo cardíaco en la CIE-9-CM son los códigos 37.21-37.23 y no el código 38.93.
La codificación del procedimiento de los procedimientos de acceso venoso central no sólo depende de la habilidad y el conocimiento del codificador, sino también de la documentación proporcionada por el médico dentro del registro médico. El codificador debe leer detenidamente toda la documentación contenida en el registro, incluidas las notas de evolución, los informes operativos, los informes radiológicos y los informes de procedimientos especiales, a fin de determinar correctamente el dispositivo utilizado para el paciente. Si el codificador no está seguro del procedimiento realizado, debe consultar al médico.
Preguntas
1. Se está utilizando un nuevo sistema de acceso para hemodiálisis para proporcionar un acceso inmediato a los pacientes con enfermedad renal terminal. Este sistema consiste en dos válvulas de acceso y cánulas que se implantan normalmente por debajo de la clavícula y se tunelizan hasta la vena yugular y otras venas centrales. Las válvulas están diseñadas para que una aguja de fístula de calibre 14 pueda accionar una pinza interna cuando la aguja entra en las válvulas. Una vez que se abre la pinza, la sangre fluye. Cuando se retira la aguja, el flujo de sangre se detiene. Las cánulas de lumen único se conectan a las válvulas y se colocan en un sitio de extracción arterial y venosa. Este sistema está listo para su uso inmediatamente después de ser implantado. Qué código de procedimiento CIE-9-CM es apropiado para la inserción de este sistema de acceso vascular?
a. 38.93
b. 86.07
c. 38.94
d. 38.99
2. ¿Cuáles son los códigos CIE-9-CM y CPT correctos para la inserción de un catéter PICC en un paciente de 62 años? El catéter se inserta por venopunción con un introductor de guía. Se retira la guía y se conecta un juego de extensión al catéter. A continuación, se asegura el lugar de inserción con cintas esterilizadas y un apósito.
a. 36568, 86.07
b. 36569, 38.91
c. 36569, 38.93
d. 36563, 38.93
3. Se introdujo un puerto a través de la vena yugular externa en la vena cava superior y se ató en su lugar en un paciente de 73 años. Se tunelizó subcutáneamente en una zona incisa de la pared torácica anterior izquierda. El puerto se conectó a un Port-A-Cath. El Port-A-Cath se suturó al pectoral. Se suturó el tejido subcutáneo y se cerró la piel con grapas. Cuáles son los códigos de procedimiento correctos del CIE-9-CM y del CPT?
a. 36561, 86.07
b. 36565, 38.91
c. 36563, 38.93
d. 36563, 86.07
4. Si se utiliza un método no tunelizado para la inserción de un catéter venoso central para un niño de 5 años y medio, ¿qué código CPT debe utilizarse para identificar el servicio prestado?
a. 36555
b. 36556
c. 36568
d. 36571
5. Un varón de 55 años necesita un acceso venoso central de larga duración. Se coloca un catéter de diálisis venoso central tunelizado. Los códigos de procedimiento CPT y CIE-9-CM apropiados son:
a. 36558, 38.95
b. 36558, 86.07
c. 36561, 86.07
d. 36565, 38,95
La columna de este mes ha sido preparada por Melinda Stegman, MBA, CCS, gerente de servicios clínicos de HIM, y Beverly Finney, RHIA, consultora senior, de HSS Inc. (www.hssweb.com), que se especializa en el desarrollo y uso de soluciones de software y comercio electrónico para la gestión de la codificación, el reembolso, el cumplimiento y la gestión de las denegaciones en el mercado de la atención sanitaria.
Respuestas
1. b; Asigne el código 86.07 (Inserción de dispositivo de acceso vascular totalmente implantable ), para la inserción de este sistema de acceso para hemodiálisis.
2. c; No se menciona un puerto o bomba subcutánea y el paciente tiene más de 5 años de edad. El código CPT 36569 es el más apropiado. Dado que el catéter se saca a través de la piel, la asignación de código correcta es 38.93 (Punción de vaso, cateterismo venoso, NEC).
3. a; Asignar el código CPT 36561 porque se implantó un puerto y se utilizó una técnica de túnel en un paciente mayor de 5 años. Asignar el código 86.07 (Inserción de dispositivo de acceso vascular totalmente implantable), porque el catéter se suturó en el tejido subcutáneo o por debajo de él (en este caso al músculo), el catéter está totalmente incrustado y ninguna porción del catéter salió a través de la piel.
4. b; Los códigos 36555 y 36556 incluyen un lenguaje que hace referencia a la edad de 5 años como factor para determinar el uso de estos códigos. Dado que los códigos utilizan la edad de 5 años como punto de referencia, la colocación de una vía central para cualquier persona mayor de cinco años (por ejemplo, cinco años y un día o más) debe identificarse utilizando los códigos que hacen referencia a los mayores de 5 años. Del mismo modo, los códigos que hacen referencia a la edad de 5 años o menos identifican los servicios prestados a alguien que tiene menos de 5 años (es decir, 4 años y 364 días o menos). Por lo tanto, en respuesta a la pregunta específica, si se utiliza un método no tunelizado para colocar un catéter de línea central insertado centralmente en un niño de 5 años y medio, se debe utilizar el código 36556 para identificar el servicio específico prestado.
5. b; Dado que el DAV se colocó mediante una técnica tunelizada sin mención de un puerto o bomba y el paciente tiene más de 5 años de edad, el código CPT 36558 es el más apropiado. Dado que se utilizó una técnica de tunelización, debe asignarse el código 86.07 de la CIE-9-CM.