El resumen de alta es una herramienta vital para transferir información entre el hospitalista y el médico de atención primaria, pero no siempre se le da la prioridad que merece. Con demasiada frecuencia, sugieren las investigaciones, los resúmenes contienen información insuficiente o innecesaria y no llegan al médico de atención primaria a tiempo para la visita de seguimiento del paciente, si es que llegan.
«El problema es que cada médico hace un resumen de alta de forma diferente», dijo Surinder Yadav, miembro de la ACP, hospitalista y director médico asociado de calidad de la atención sanitaria en el Baystate Medical Center de Springfield, Massachusetts. «En el pasado, hemos hecho un mal trabajo de comunicación con el médico de atención primaria, pero estamos mejorando».
Una revisión de la literatura publicada en el Journal of the American Medical Association (JAMA) del 28 de febrero de 2007, descubrió que a menudo faltaban datos importantes en los resúmenes de alta. En la revisión de 73 estudios, el diagnóstico primario se omitía una media del 17,5% de las veces, la lista de medicamentos al alta no aparecía en el 21% de los resúmenes y los resultados de las pruebas pendientes no se incluían en el 65%.
Además, entre el 66% y el 88% de los resúmenes de alta no se enviaron al proveedor de servicios ambulatorios a tiempo para la visita de seguimiento, según el estudio. Para alrededor del 25% de los pacientes, el médico del ambulatorio no recibió el resumen del alta en absoluto. Los resúmenes de alta también adolecen frecuentemente de calidad por ser demasiado largos y contener información innecesaria, informaron los autores de un estudio que apareció en el número de noviembre/diciembre de 2005 de la revista American Journal of Medical Quality.
La estandarización es una posible solución, y algunos hospitalistas -incluido el Dr. Yadav en Baystate- están ayudando a sus instituciones a desarrollar plantillas para los resúmenes de alta. Los expertos recomiendan que los médicos de la comunidad participen en este proceso.
Un formulario de resumen de alta estructurado y estándar garantiza que se incluya toda la información importante y permite al médico receptor identificar más rápidamente cómo responder a la hospitalización del paciente, dijo Mark Williams, FACP, jefe de la división de medicina hospitalaria del Centro Médico Northwestern de Chicago y coautor del artículo de JAMA. «Creo que el resumen de alta debería ser estándar en todo Estados Unidos».
Qué incluir
La Comisión Conjunta ordena que los resúmenes de alta contengan ciertos componentes: motivo de la hospitalización, hallazgos significativos, procedimientos y tratamiento proporcionado, estado del paciente al ser dado de alta, instrucciones para el paciente y su familia, y la firma del médico que lo atiende. Asimismo, algunos grupos de atención sanitaria, como el Foro Nacional de Calidad (NQF) y la Sociedad de Medicina Hospitalaria (véase ), han propuesto listas de comprobación del alta.
Los expertos aconsejan que los resúmenes sean breves para facilitar su lectura -idealmente de no más de dos páginas- y que incluyan la información más relevante para el médico de atención primaria.
Lo más importante es incluir el motivo del ingreso, los medicamentos (indicando los nuevos, los que se han cambiado y los que se han dejado de tomar), los planes de seguimiento y las citas, los asuntos pendientes de seguimiento y los resultados de las pruebas o análisis pendientes en el momento del alta, dijo el doctor Jeffrey Greenwald, hospitalista y director de la unidad de medicina hospitalaria del Centro Médico de Boston. Su hospital comenzó a utilizar una plantilla hace varios años.
La NQF, en su Safe Practice 11, recomienda que un resumen de alta incluya, como mínimo, lo siguiente:
- motivo de la hospitalización con el diagnóstico principal específico,
- hallazgos significativos,
- procedimientos realizados y cuidados, tratamiento y servicios prestados al paciente,
- el estado del paciente al alta,
- la educación proporcionada al paciente y a su familia,
- una lista de medicación completa y conciliada, y
- una lista de problemas médicos agudos, pruebas y estudios de los que no se disponía de resultados confirmados en el momento del alta y que requieren seguimiento.
Desgraciadamente, no existe una definición uniforme de hallazgos significativos. Aunque algunos podrían interpretar que sólo significa resultados anormales, el Dr. Yadav no recomienda limitar siempre el resumen a los hallazgos anormales. Por ejemplo, no mencionar que una masa era benigna podría llevar a repetir las pruebas. Sea específico sobre las imágenes y otras pruebas, sugirió el Dr. Yadav.
Thomas Bodenheimer, FACP, internista afiliado a la Universidad de California, San Francisco, que ha escrito sobre las transiciones en la atención, dijo que la variabilidad en los resúmenes de alta y la omisión de datos importantes ocurren no porque los médicos no estén de acuerdo en lo que debe incluirse, sino porque los hospitalistas están ocupados y pueden no tener tiempo para coordinar adecuadamente la atención con la práctica de atención primaria.
No llegar tarde
Un problema mayor que las omisiones, según la experiencia del Dr. Bodenheimer, es la puntualidad del resumen de alta. Señaló que a veces los médicos de atención primaria ni siquiera son informados del alta de su paciente.
«El alta es un momento crítico para el paciente», dijo el doctor Bodenheimer. «Nadie se hace cargo de su atención, y estos pacientes quedan abandonados en una grieta importante».
Al menos un estudio ha demostrado una tendencia a la disminución del riesgo de reingreso cuando el resumen del alta llega antes de que tenga lugar la visita de seguimiento del paciente externo. El estudio, realizado por van Walraven y sus colegas (J Gen Intern Med. 2002;17:186-192), encontró un riesgo relativo de 0,74 de disminución de la rehospitalización para estos pacientes, en comparación con cuando el resumen no llegó a tiempo.
«No hay ninguna razón por la que el resumen del alta no deba llegar en un plazo de 24 horas», dijo el doctor Bodenheimer.
Atiende a pacientes inestables tan pronto como el día después del alta y dijo: «Sería una visita a la consulta bastante inútil no tener el resumen del alta.»
Si no es posible un plazo de 24 horas, el Dr. Bodenheimer dijo que quiere una llamada telefónica para informarle del alta de su paciente.
Aceleración de la entrega
Pocos programas de hospitalistas tienen políticas para asegurar la rápida realización de los resúmenes de alta y su transmisión a los proveedores de servicios ambulatorios, según un estudio publicado en el número de septiembre/octubre de 2008 de la revista Health Affairs.
El autor principal del estudio, el doctor Hoangmai Pham, investigador principal del Centro para el Cambio de los Sistemas de Salud en Washington, D.C., dijo que hay varias maneras en que los hospitales pueden asegurar la transmisión oportuna del resumen de alta. Entre ellas se encuentran las alertas automáticas. Por ejemplo, un hospital puede permitir que los hospitalistas den de alta a un paciente sólo cuando introduzcan el resumen.
El inconveniente con esa salvaguarda, dijo el doctor Williams, es que los pacientes reciben atención hasta «literalmente el momento del alta». Si el médico ya hubiera introducido el resumen antes del alta, no se incluiría la atención de última hora. «No creo que se pueda completar el resumen de alta hasta el momento del alta», dijo. Pero añadió que los hospitalistas deberían completar el resumen el día del alta.
Otra solución para garantizar la cumplimentación y entrega a tiempo de los resúmenes de alta es que el hospital audite los registros hospitalarios Sin embargo, el Dr. Pham dijo que cuando las auditorías descubren infracciones, «la realidad es que la penalización no se produce.»
Además de enviar directamente el resumen al médico del paciente externo, todos los hospitalistas entrevistados para este artículo dijeron que sus hospitales también dan al paciente dado de alta una copia del resumen de alta para que lo entregue en mano a su médico.
Los sistemas de registros sanitarios electrónicos también acelerarán probablemente tanto la cumplimentación como la transmisión del resumen de alta a medida que más hospitales se conecten a Internet. Sin embargo, los médicos independientes a menudo no tienen los mismos sistemas de datos electrónicos que los hospitales, dijo el Dr. Pham. Cuando lo tienen, como es el caso de muchos médicos comunitarios afiliados al Northwestern Medical Center, pueden recibir un correo electrónico en el que se les informa de que su paciente ha sido dado de alta, dijo el Dr. Williams.
Incluso con los avances tecnológicos que mejoran los procesos de alta, dijo el Dr. Yadav, «todavía estamos muy lejos de tener un resumen de alta perfecto.»
Kathleen Louden es una escritora de salud independiente en Gurnee, Ill.