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«Creo que la sanidad debe considerarse un bien público, no una mercancía de mercado. Dígame por qué me equivoco»

Así comencé mi conversación con Craig Garthwaite, que estudia la economía de la sanidad en la Escuela de Negocios Kellogg de la Universidad Northwestern. Garthwaite es un crítico de los actuales proyectos de ley de sanidad del Partido Republicano, pero también es un republicano registrado que cree en las soluciones de mercado para la sanidad.

Quería hablar con él porque estoy genuinamente interesado en escuchar una defensa moral y económica del tratamiento de la salud como una mercancía. No soy economista, pero este enfoque parece no funcionar, produce resultados muy desiguales y provoca un sufrimiento humano innecesario.

Pero el Partido Republicano, y los conservadores en general, insisten en que el libre mercado es la respuesta, para la sanidad y prácticamente para todo lo demás. Para Garthwaite, los republicanos están haciendo esfuerzos torpes para derogar el Obamacare, pero sigue manteniendo que «obtenemos tratamientos mejores y más innovadores cuando permitimos que funcionen los incentivos del mercado»

No estoy de acuerdo, pero quería escuchar el argumento del otro lado, y por eso me puse en contacto con Garthwaite.

La gran conclusión de nuestra conversación es que el debate sobre la atención sanitaria, como casi todos los debates políticos, se reduce a un juicio de valor. O valoramos proporcionar una atención adecuada al mayor número de personas posible o valoramos proporcionar una atención ideal a menos personas en un sistema que produzca más innovación. Esa es la disyuntiva fundamental, y la decisión que tomes depende de lo que valores.

Mi opción es un sistema universal o socializado. Garthwaite prefiere el mercado. A continuación, nuestra conversación ligeramente editada.

Sean Illing

Creo que la sanidad debe considerarse un bien público, no una mercancía de mercado. Dime por qué me equivoco.

Craig Garthwaite

Bueno, en primer lugar, no es un bien público. Es rival y excluible, por lo que no tiene las características de un bien público, ¿verdad?

Sean Illing

Explique lo que quiere decir ahí.

Craig Garthwaite

Si yo consumo los servicios sanitarios, otra persona no puede hacerlo. Así que no es un bien público en el sentido de, por ejemplo, un parque o algo así. O el aire limpio. Esas son cosas que consideramos bienes públicos.

Sean Illing

Supongo que lo que quiero decir es que es un bien o recurso social. La salud es vital para nuestro capital social, nuestro capital humano.

Craig Garthwaite

No obstante, no necesitamos abandonar el mercado para llegar a eso. Ahora tenemos un sistema de mercado en el que la gente tiene acceso a un seguro médico. Está claro que hay beneficios privados, así que no está claro que el gobierno deba financiar todo eso. Si el gobierno se convierte en el único comprador de la asistencia sanitaria, es monopsonista, lo que significa que tenemos un mercado con un comprador y muchos vendedores, y por lo tanto los precios se vuelven ineficientemente bajos.

Sean Illing

Pero supongo que ese es mi punto: no creo que la gente deba comprar y vender la asistencia sanitaria de esta manera, porque, de nuevo, no creo que la asistencia sanitaria deba ser tratada como un producto en el sentido convencional. Tal vez puedas responder a eso diciéndome por qué crees que el libre mercado es la respuesta aquí.

Craig Garthwaite

Fundamentalmente, tienes que entender que conseguir el acceso a los servicios sanitarios, conseguir que la gente esté dispuesta a proporcionar servicios de alta calidad y tratamientos innovadores, es el resultado de una decisión de mercado para esos proveedores también, y por lo tanto si no lo tratas como un mercado hasta cierto punto, obtendrás menos innovación y menos tratamientos nuevos que si lo haces. Si estás contento con el grado de innovación y los tratamientos y la calidad que tenemos ahora, entonces está bien, pero creo que a todos nos gustaría tener más curas para más enfermedades de las que tenemos actualmente.

Sean Illing

Seguro que permites algún papel del gobierno, ¿verdad? El problema no es que nuestro sistema no produzca innovación y tratamiento de alta calidad; es que no hay suficiente gente que tenga acceso a ello.

Craig Garthwaite

Creo que cuando la gente no tiene acceso a la capacidad de pagar por estas cosas, hay un papel para que el gobierno escriba un seguro social para esas personas. Lo hacemos a través de Medicaid y un poco a través de Medicare y otros programas, pero fundamentalmente creo que obtenemos tratamientos mejores y más innovadores cuando permitimos que los incentivos del mercado funcionen.

Sean Illing

Como sabes, la mayor parte del mundo industrializado no trata la atención sanitaria de esta manera. La mayoría de los países tienen alguna forma de atención universal. Entonces, ¿qué es lo que hemos descubierto que el resto del mundo confunde?

Craig Garthwaite

Bueno, el resto del mundo se nutre de la innovación generada por los beneficios de Estados Unidos. Si yo dirijo el sistema sanitario de otro país, y si tengo a Estados Unidos aquí para generar enormes beneficios que incentiven el desarrollo de nuevos medicamentos, puedo optar por ofrecer precios más bajos que tengan menos en cuenta la innovación. Quiero decir que el mundo de los sistemas de Europa Occidental podría ser un poco diferente si tuvieran que pensar más cuidadosamente en ese punto.

Sean Illing

Ese es un punto interesante. ¿Cree que estos otros países están produciendo mejores resultados sanitarios en general para sus ciudadanos?

Craig Garthwaite

Creo que se convierte en una cuestión de lo que significa, ¿verdad? Si hay que elegir entre el acceso a las mejores partes del sistema sanitario estadounidense y las mejores partes de cualquier otro sistema, prefiero estar en Estados Unidos. Ahora bien, si adoptamos un punto de vista más rawlsiano y me preguntas qué sistema preferiría si no supiera en qué lugar de la sociedad acabaría o cuántos ingresos obtendría, probablemente querría estar en otro país.

Sean Illing

Ves, ese es el núcleo del problema aquí. Todo este debate se reduce en última instancia a una cuestión de valores, no de hechos. Un sistema que se inclina tanto hacia los ricos es injusto en mi opinión. No se debe negar la asistencia sanitaria a la gente porque no gane suficiente dinero, y estoy dispuesto a sacrificar ese dinamismo en la cima si eso significa menos sufrimiento humano.

Craig Garthwaite

Ahí es donde entra en juego el seguro social. Por eso tenemos Medicaid. Por eso tenemos cosas como una ACA ampliada, para proporcionar un subsidio que ayude a la gente a llegar a ese nivel.

Sean Illing

Correcto, pero esas son medidas a medias, y en cualquier caso no están funcionando – o no funcionan para suficiente gente. Y si eres una de esas personas excluidas de este sistema por motivos económicos, te importa un bledo toda esa innovación y el trato de alta calidad que están disfrutando los demás.

Craig Garthwaite

Escucha, ciertamente preferiría que el mundo europeo occidental contribuyera con su parte justa de innovación. Me gusta hablar de la voluntad de aceptar menos innovación a cambio de más acceso, pero hay que estar dispuesto a aceptar que hay una contrapartida y tenerla en cuenta en nuestro análisis. Puede ser que la innovación que estamos obteniendo no merezca la pena por los costes humanos, y esa es una conversación que podemos tener, pero hay absolutamente una compensación, y no estoy seguro de que todo el mundo lo entienda.

Sean Illing

Creo que tienes razón en eso, para ser honesto.

Craig Garthwaite

Mira, ambas partes no están siendo justas en esta conversación. La gente que apoya la sanidad de pagador único en Estados Unidos no tiene en cuenta los efectos de la innovación en absoluto, y la gente que cree en un sistema de libre mercado no tiene en cuenta la equidad de la gente que no tiene acceso.

Sean Illing

Este parece un buen lugar para pivotar hacia el Obamacare, que creo que en realidad trató de hacer esto bien al encontrar un punto medio.

Craig Garthwaite

Creo que eso es correcto. La ACA, en muchos sentidos, acertó al buscar ese punto medio de subvencionar el acceso de las personas con bajos ingresos y, al mismo tiempo, preservar los incentivos de mercado que existen.

Sean Illing

La mayoría de la gente reconoce que el Obamacare tenía sus defectos, pero ¿cree que uno de sus problemas era que no estaba suficientemente orientado al mercado?

Craig Garthwaite

Creo que no tenemos suficiente competencia. Creo que hemos permitido demasiada consolidación en varias partes del mercado.

Sean Illing

Si ese es el caso, me gustaría lanzarte el influyente documento de Kenneth Arrow de 1963. Usted lo conoce mejor que yo, pero lo resumiré brevemente para los lectores. Arrow, un economista ganador del Premio Nobel, argumentó que la atención sanitaria es distinta de otros productos como las barras de chocolate o las camisas de vestir y no puede comercializarse como tal.

Por un lado, hay una enorme incertidumbre: no se sabe cuándo se va a tener un ataque al corazón o se va a necesitar una cirugía mayor. Por lo tanto, no hay realmente ninguna opción para el consumidor, ya que los pacientes no pueden decidir si necesitan una cirugía de triple bypass o cuándo la necesitan: los médicos tienen que tomar esas decisiones. Tampoco pueden cambiar fácilmente de médico u hospital si no les gusta la atención o el coste. Todo esto significa que necesitamos protección en forma de seguro. Pero las compañías de seguros con ánimo de lucro se dedican a ganar dinero, no a proteger la salud. ¿En qué se equivocó Arrow?

Craig Garthwaite

No está diciendo que los mercados no puedan funcionar. Es que los mercados necesitan un apoyo adecuado en este ámbito. Así que no digo que necesitemos mercados libres y sin trabas. Lo que creo que necesitamos es una verdadera competencia entre proveedores. No es necesario que los pacientes cambien necesariamente de proveedor, ¿verdad? Las aseguradoras pueden establecerlo. Las aseguradoras tienen una gran competencia de precios que impulsa sus acciones.

Pero tenemos que encontrar una manera de tener competencia, y no se trata necesariamente de que los consumidores se vean obligados a elegir entre los proveedores en el momento del servicio. Podríamos tener esa conversación en el nivel asegurador/hospital/negociador, que es fundamentalmente lo que vemos. Pero siendo ese el caso, necesitamos un gran número de aseguradoras y un gran número de hospitales, y eso es lo que estamos viendo menos con el tiempo.

Sean Illing

¿Y estás convencido de que un mercado de seguros con el apoyo adecuado crearía una estructura de incentivos que favorezca lo mejor para los pacientes? Porque ahora mismo hay un desajuste de incentivos entre las aseguradoras y los pacientes. Las aseguradoras buscan ganar dinero y reducir costes, y eso no parece funcionar bien para los consumidores.

Craig Garthwaite

Pero por eso necesitamos un mercado de seguros competitivo. Si una compañía de seguros ofrece un peor servicio ante el aumento de los costes, el consumidor puede simplemente irse a otra aseguradora. La competencia no sólo consiste en conseguir el precio adecuado, sino también la calidad.

Sean Illing

Permítame preguntarle sobre el actual proyecto de ley de salud del GOP que se está presentando en el Senado. Sé que no es partidario, ¿por qué?

Craig Garthwaite

Creo que fundamentalmente no entiende el hecho de que las personas de bajos ingresos no tienen los recursos para pagar el acceso a la atención sanitaria. Así que si te doy un plan que tiene una franquicia de 7.000 dólares y ganas 10.000 dólares al año, eso no es realmente proporcionarte un seguro. No va a aparecer ninguna magia del mercado que te permita pagar esa franquicia. Y hay límites a lo que el mercado puede hacer, y tenemos que ser respetuosos con eso y apoyar al mercado proporcionando cosas como el mandato individual que permite un mercado de seguros saludable. Y en última instancia se trata de entender la realidad de la situación en la que nos encontramos.

Sean Illing

¿Y cuál es, en su opinión, la mejor manera de atender a esas personas en un sistema de libre mercado?

Craig Garthwaite

Medicaid hace un trabajo bastante bueno para las personas de bajos ingresos. Creo que nuestros datos sugieren que no es una mala forma de proporcionarles servicios. La mayoría de nuestros servicios de Medicaid ahora son proporcionados por empresas privadas, a través de un sistema de atención administrada. Así que si te preocupa la ineficacia y la sobrecarga del gobierno, hemos externalizado la mayor parte de eso al sector privado, y no entiendo esta fascinación por deshacerse de Medicaid. Se basa en la creencia de que Medicaid proporciona de alguna manera peores resultados que los seguros privados para las personas con bajos ingresos. Esto es erróneo y se basa en una ciencia generalmente mala.

Sean Illing

Así que básicamente piensas que Obamacare estaba en el camino de hacerlo bien?

Craig Garthwaite

Sí, y esto es lo que me decepciona de los esfuerzos en la derogación y sustitución. Hay esta falta de voluntad para reconocer que la ACA es fundamentalmente un proyecto de ley conservador. Que utiliza empresas privadas de forma subvencionada para proporcionar seguros a las personas de bajos ingresos. Hay cosas que claramente me gustaría ver cambiadas en la ACA. Me gustaría que se dependiera menos del mercado empresarial. Me gustaría que hubiera más reaseguro para las compañías de seguros que están ahí y que deciden ofrecer seguros a personas con bajos ingresos. Me gustaría cambiar un poco la forma en que hacemos la fijación de precios en los intercambios.

Pero el punto de partida fundamental, la idea de que cuando la gente tiene ingresos excepcionalmente bajos, usamos Medicaid, y luego tenemos un sistema graduado de subsidios que permiten a la gente utilizar el mercado privado para acceder al seguro de salud hasta que aumenten sus ingresos, creo que es fundamentalmente una creencia conservadora.

Si hubieras pedido a los conservadores hace 10 años que dibujaran su plan de seguro médico perfecto, se habría parecido mucho al Obamacare.

Sean Illing

Pues sí, lo hicieron. Se llamó «Romneycare», y fue diseñado por la Fundación Heritage, un grupo de expertos conservadores.

Craig Garthwaite

Sí. Para ser justos, las únicas diferencias serían que, en general, la mayor parte de Romneycare fue pagada por el gobierno federal, así que no es exactamente lo mismo que desplegarlo a nivel nacional. Quiero decir, era fácil para Massachusetts hacer esa afirmación porque los dólares federales de Medicaid pagaron la mayor parte de eso.

Sean Illing

Si este proyecto de ley del GOP en el Senado se aprueba, ¿en qué situación nos dejaría?

Craig Garthwaite

Nos dejaría significativamente peor en términos de la capacidad de las personas de bajos ingresos para acceder al seguro de salud. Creo que las personas de bajos ingresos tendrían acceso a planes que no proporcionan mucha cobertura de seguro y les dejaría en una situación mucho peor que la actual.

Sean Illing

Si este proyecto de ley se aprueba de alguna manera, hay mucha gente que piensa que el impacto sería tan desastroso y tan generalizado que en realidad allanaría el camino hacia un sistema más socializado. ¿Qué opinas?

Craig Garthwaite

Estoy de acuerdo. Me refiero a él como el camino de baldosas amarillas hacia la sanidad de pagador único. Proporciona el argumento, bastante superficial pero correcto, de que hemos probado el mercado privado y no ha funcionado, y por lo tanto el único camino a seguir es el del pagador único.

Sean Illing

Supongo que lo averiguaremos.

Craig Garthwaite

En efecto.