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Presentación

La medicina moderna existe en un continuo de cuidados que se prestan en múltiples entornos diferentes. Los pacientes reciben rutinariamente cuidados médicos complejos en casa, incluyendo el cuidado de heridas y la infusión de antibióticos intravenosos. Además, muchos pacientes interactúan con el sistema sanitario de forma habitual a través de centros de hemodiálisis o centros de rehabilitación subaguda. Como resultado de estas interacciones, los pacientes están expuestos a -y colonizados por- diferentes patógenos bacterianos que pueden dar lugar a una variedad de infecciones.1

Aunque los pacientes con neumonía asociada a la asistencia sanitaria (NAC) pueden presentarse de forma similar a los que padecen neumonía adquirida en la comunidad (NAC) -los pacientes con NAC normalmente presentan una infección del tracto respiratorio inferior-, las diferencias en los probables patógenos etiológicos dictan que estos pacientes sean considerados para recibir antibióticos empíricos de más amplio espectro. Los hospitalistas seguirán siendo responsables de elegir el régimen antibiótico inicial para estos pacientes, y deben ser capaces de reconocer este proceso de la enfermedad para tratarlo adecuadamente.

Las directrices conjuntas de la Sociedad Torácica Americana (ATS) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) publicadas en 2005 destacan que ciertos factores de riesgo clínicos de la HCAP se centran en el aumento de las interacciones y los encuentros con los centros sanitarios.2 Estos factores de riesgo están evolucionando con el tiempo para incluir el estado funcional del paciente, el uso reciente de antibióticos y la gravedad clínica.

Revisión de los datos

Diferencias entre la HCAP y la NAC

La HCAP representa una categoría diagnóstica de neumonía creada para diferenciar a los pacientes con infecciones causadas por un subconjunto microbiológico diferente de bacterias, incluidos posibles organismos multirresistentes (MDR), de los pacientes con NAC. Hasta ahora, los datos de los cultivos apoyan esta dicotomía.3,4

Kollef y sus colegas realizaron un estudio de cohorte multicéntrico y retrospectivo de 4.543 pacientes con neumonía respiratoria bacteriana con cultivo positivo entre 2002 y 2003. El estudio examinó las diferencias bacteriológicas entre la NAC y la HCAP. En este estudio, los pacientes con HCAP se definieron por tener: traslado desde otro centro sanitario; hemodiálisis de larga duración; u hospitalización previa en un plazo de 30 días en la que tuvieron neumonía no asociada al ventilador (VAP). Los pacientes con NAC se definieron como que tenían VAP y no HCAP.

El estudio mostró que la frecuencia de Pseudomonas aeurginosa (25% HCAP frente al 17% CAP) y Staphylococcus aureus (46% frente al 25%), que incluía Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) (18% frente al 6%), era significativamente mayor en los pacientes con HCAP que en los que tenían NAC. Además, se observó que la frecuencia de las infecciones por Streptococcus pneumoniae (5% frente al 16%) y Haemophilus influenza (5% frente al 16%) era significativamente menor.3

Un análisis de cohorte retrospectivo de 639 pacientes realizado en un solo centro por Micek et al. arrojó diferencias de cultivo similares entre los pacientes con NAC y con HCAP. En este estudio, los criterios para la HCAP se definieron como la hospitalización en el último año, la inmunosupresión, la residencia en un hogar de ancianos o la hemodiálisis. Los autores del estudio descubrieron que un porcentaje significativamente mayor de pacientes con HCAP estaban infectados por SARM (30% frente al 12%), Pseudomonas aeurginosa (25% frente al 4%) y otros bacilos gramnegativos no fermentadores (GNR) (10% frente al 2%). También se observó que los pacientes con HCAP tenían un número significativamente menor de infecciones por S. pneumoniae (10% frente al 40%) y Haemophilus influenza (4% frente al 17%).

Además de mostrar una diferencia en la bacteriología de la NAC y la HCAP, el estudio de Kollef también evaluó las tasas de mortalidad, la duración de la estancia y los gastos de hospitalización. Las tasas de mortalidad de la HCAP (19,8%) fueron similares a las de la neumonía adquirida en el hospital (HAP) (18,8%), y ambas fueron significativamente superiores a las de la NAC (10%). La duración de la estancia y el coste hospitalario aumentaron en todo el espectro, desde la NAC hasta la HAP, con diferencias significativas entre cada una de ellas.3

Directrices de la ATS/IDSA

En 2005, un comité conjunto de la ATS y la ISDA actualizó sus directrices iniciales de 1996 sobre neumonía nosocomial. La actualización de las directrices incluyó la nueva categoría de HCAP.2 El objetivo número 1 de estas directrices era hacer hincapié en la administración temprana y adecuada de antibióticos, seguida de la adaptación del régimen de tratamiento en función de los cultivos y los datos clínicos. Para ello, se desarrollaron factores de riesgo de HCAP a través de la extrapolación de datos observacionales generados a partir de pacientes con HAP y VAP.5,6,7

Los factores de riesgo se resumen en la Tabla 1 (ver p. 19).2 Las directrices dictaron que la identificación de cualquiera de estos factores de riesgo en pacientes con neumonía en el momento del ingreso indica un mayor riesgo de infección por un organismo MDR. Estos pacientes de alto riesgo requieren ser ubicados en la categoría diagnóstica de HCAP.

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Una vez que un paciente ha sido diagnosticado de HCAP, las directrices recomiendan obtener cultivos del tracto respiratorio inferior e iniciar una terapia con antibióticos de amplio espectro. Se sugirió que la terapia antibiótica empírica adecuada fuera la misma que para la PAH. Este régimen requiere la cobertura con dos agentes antipseudomonas, así como un agente con actividad contra el SARM.

La justificación de la cobertura inicial con dos agentes antipseudomonas se deriva de la constatación de que las pseudomonas tienen una alta tasa de resistencia a muchos antibióticos, y que si se inician empíricamente dos agentes, las posibilidades de una cobertura adecuada aumentan desde el principio. Esto es importante, ya que se ha demostrado que la administración oportuna de los antibióticos adecuados disminuye la mortalidad en las infecciones.8

Las consideraciones adicionales para el tratamiento antibiótico empírico incluyen las sensibilidades de los datos microbiológicos locales, así como cualquier régimen antibiótico reciente administrado al paciente. Tras esta amplia cobertura antibiótica primaria, se recomendó la desescalada en función de los resultados de los cultivos de las vías respiratorias inferiores y de la mejoría clínica.2

Evolución de los criterios diagnósticos y de la cobertura antibiótica empírica

Desde la publicación de las directrices de la ATS/IDSA de 2005, los factores de riesgo antes mencionados para la HCAP se han puesto en tela de juicio, ya que aún no han sido validados por ensayos prospectivos. Existe una creciente preocupación de que estos criterios puedan no ser adecuadamente específicos y, por lo tanto, puedan exigir que se trate a demasiados pacientes con un espectro más amplio de cobertura antibiótica, aumentando así la probabilidad de desarrollar bacterias MDR.

Con el fin de analizar más a fondo los criterios de HCAP, Poch y Ost escribieron una revisión a principios de este año en la que examinaban los datos detrás de cada uno de los factores de riesgo citados en las directrices de la ATS/IDSA; encontraron una considerable heterogeneidad en la magnitud del riesgo de infección MDR para estos criterios.9 Los autores también revisaron los estudios que analizan otros factores de riesgo de infecciones MDR en pacientes que viven en residencias de ancianos o que padecen NAC. Propusieron que se evaluaran factores adicionales como los riesgos específicos del paciente (incluido el estado funcional y la exposición previa a los antibióticos) y los riesgos contextuales (incluida la proporción enfermera-paciente) y que posiblemente se incorporaran a los criterios.

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De todos los pacientes con criterios de HCAP, los residentes en residencias de ancianos son los que mejor se han estudiado. Loeb et al, mientras buscaban una forma de disminuir las hospitalizaciones de los residentes en residencias de ancianos, demostraron que los pacientes que contraen neumonía (según la definición de HCAP de las directrices) pueden ser tratados eficazmente como pacientes externos con un único agente antibiótico.10 Este ensayo controlado aleatorio de 680 pacientes, todos con HCAP, fueron tratados con levofloxacino oral en la residencia de ancianos o ingresados en el hospital. No hubo diferencias significativas entre la mortalidad (8% frente al 9%) y las medidas de calidad de vida entre los dos grupos. Además, el análisis de los datos de la década de 1980 demostró que la neumonía adquirida en residencias de ancianos podía tratarse eficazmente con agentes únicos.11,12

Para abordar algunas de las cuestiones relativas al HCAP, se reunieron los líderes nacionales en enfermedades infecciosas para responder a una serie de preguntas sobre el HCAP.13 Una de las preguntas se centró en la cobertura empírica recomendada para el HCAP. Teniendo en cuenta los estudios mencionados anteriormente en pacientes de residencias de ancianos, surgió un desacuerdo sobre la necesidad de tratar empíricamente a todos los pacientes del HCAP con antibióticos de amplio espectro. Por lo tanto, se propuso otra evaluación de los factores de riesgo de las infecciones MDR (véase la tabla 2, p. 20) y se llegó a un consenso que dio lugar a las recomendaciones actuales. Las directrices actuales establecen que, una vez que un paciente ha cumplido los criterios de HCAP, si tiene factores de riesgo de MDR adicionales, se recomienda una cobertura antibiótica amplia; sin embargo, si no se encuentra ningún riesgo de MDR adicional, podría darse una cobertura más conservadora y estrecha (véase la Tabla 3, p. 31).13

Consideraciones adicionales

Se necesitan más estudios para perfeccionar y validar los criterios diagnósticos específicos de HCAP, así como los factores de riesgo infeccioso de MDR. Además, las recomendaciones actuales son que se obtengan cultivos de las vías respiratorias inferiores en todos los pacientes con neumonía y que se titule la cobertura antibiótica en función de estos resultados. Esta práctica, sin embargo, parece ser poco frecuente. Se necesitan más datos para orientar mejor el tratamiento tras el inicio de la cobertura antibiótica empírica sin la orientación de los datos de los cultivos, confiando en cambio en los parámetros clínicos.

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Volver al caso

Este paciente cumplía los criterios iniciales para el HCAP porque era residente de una residencia de ancianos, y se encontró que tenía factores de riesgo de MDR adicionales (mal estado funcional y un curso reciente de antibióticos). Por lo tanto, se obtuvieron cultivos de las vías respiratorias inferiores, se inició la administración de oxígeno suplementario y se administró piperacilina/tazobactam más levofloxacino y vancomicina (teniendo en cuenta los patrones de resistencia locales). Mejoró clínicamente en los dos días siguientes. En sus cultivos de esputo creció Pseudomonas aeuroginosa, que era sensible a piperacilina/tazobactam pero resistente a levofloxacino.

Se suspendieron la vancomicina y el levofloxacino, y se le trató con un ciclo de siete días de piperacilina/tazobactam.

Línea de fondo

En el caso de los adultos que se presentan con neumonía procedente de la comunidad, debe prestarse especial atención a ciertas partes de la historia del paciente para determinar si tiene HCAP.

Los pacientes que tienen HCAP pueden beneficiarse de una cobertura antibiótica empírica de amplio espectro, que según el consenso actual de los expertos depende de otros factores de riesgo de infección MDR. TH

El Dr. Rohde es hospitalista de la facultad de medicina de la Universidad de Michigan en Ann Arbor.

1. Jernigan JA, Pullen AL, Flowers L, Bell M, Jarvis WR. Prevalencia y factores de riesgo de colonización por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en el momento del ingreso hospitalario. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24(6):409-414.
2. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.
3. Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS. Epidemiología y resultados de la neumonía asociada a la atención sanitaria: resultados de una gran base de datos estadounidense de neumonía con cultivo positivo. Chest. 2005;128(5):3854-3862.
4. Micek ST, Kollef KE, Reichley RM, Roubinian N, Kollef MH. Neumonía asociada a la atención sanitaria y neumonía adquirida en la comunidad: una experiencia en un solo centro. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(10):3568-3573.
5. Chastre J, Fagon JY. Neumonía asociada a la ventilación. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(7):867-903.
6. Celis R, Torres A, Gatell JM, Almela M, Rodríguez-Roisin R, Augustí-Vidal A. Nosocomial pneumonia: a multivariate analysis of risk and prognosis. Chest. 1988;93(2):318-324.
7. Lim WS, Macfarlane JT. A prospective comparison of nursing home acquired pneumonia with community acquired pneumonia. Eur Respir J. 2001;18(2):362-368.
8. Kollef MH. Tratamiento antimicrobiano inadecuado: un determinante importante del resultado de los pacientes hospitalizados. Clin Infect Dis. 2000;31 Supple 4:S131-S138.
9. Poch DS, Ost DE. Cuáles son los factores de riesgo importantes para la neumonía asociada a la asistencia sanitaria? Semin Respir Crit Care Med. 2009;30(1):26-35.
10. Loeb M, Carusone SC, Goeree R, et al. Effect of clinical pathway to reduce hospitalizations in nursing home residents with pneumonia: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;295(21):2503-2510.
11. Peterson PK, Stein D, Guay DR, et al. Estudio prospectivo de las infecciones del tracto respiratorio inferior en un programa de residencia de ancianos de cuidados prolongados: papel potencial de la ciprofloxacina oral. Am J Med. 1988;85(2):164-171.
12. Trenholme GM, Schmitt BA, Spear J, Gvazdinskas LC, Levin S. Randomized study of intravenous/oral ciprofloxacin versus ceftazidime in the treatment of hospital and nursing home patients with lower respiratory tract infections. Am J Med. 1989(5A);87:116S-118S.
13. Kollef MH, Morrow LE, Baughman RP, et al. Healthcare-associated pneumonia (HCAP): a critical appraisal to improve identification, management and outcomes-proceedings of the HCAP summit. Clin Infect Dis. 2008;46 Suppl 4:S296-S334.
14. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Estudios de la enfermedad en los ancianos. El índice de ADL: una medida estandarizada de la función biológica y psicosocial. JAMA. 1963;185:914-919.
15. El Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, Bhora M, Berbary E. Indicadores de bacterias potencialmente resistentes a los medicamentos en la neumonía grave adquirida en residencias de ancianos. Clin Infect Dis. 2004;39(4):474-480.

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