Los bloqueadores beta sin actividad simpaticomimética intrínseca, la amitriptilina, el divalproex sódico/valproato sódico y el topiramato son los fármacos más eficaces para prevenir la migraña episódica (fuerza de recomendación: A, ensayos controlados aleatorios múltiples y bien diseñados ).
Resumen de la evidencia
Se han evaluado muchos medicamentos para la profilaxis de la migraña. Sin embargo, se han publicado muy pocos ensayos cara a cara de más de 2 fármacos, y no se han realizado meta-análisis recientes de las clases de fármacos disponibles. El resultado más comúnmente evaluado es una reducción del 50% en la frecuencia de las cefaleas.
El propranolol y el timolol ofrecen una prevención consistente
El propranolol y el timolol han demostrado consistentemente su eficacia para prevenir la migraña episódica. En un metaanálisis de 1991, propranolol dio lugar a una reducción del 44% en el índice de cefalea -una puntuación compuesta que tiene en cuenta tanto la intensidad como la duración- en comparación con una reducción del 14% para el placebo.1
Menos pruebas apoyan a otros betabloqueantes
Atenolol, metoprolol y nadolol han demostrado un efecto moderado, pero existen menos pruebas que apoyen su uso.2 Un ensayo reciente que comparaba metoprolol y nebivolol demostró una respuesta positiva -definida como una reducción del 50% en la frecuencia de las cefaleas- a cada fármaco a las 14 semanas (57% de los pacientes tratados con metoprolol y 50% de los tratados con nebivolol), pero observó que nebivolol era mejor tolerado3.
Los betabloqueantes con actividad simpaticomimética intrínseca (acebutolol, alprenolol, oxprenolol, pindolol) parecen ser ineficaces para la prevención de la migraña.4
La amitriptilina funciona mejor que el propranolol para algunas migrañas
La amitriptilina es el antidepresivo estudiado con más frecuencia y el único con apoyo consistente para la eficacia en la prevención de la migraña. Un ensayo de 1981 encontró que la amitriptilina era más eficaz que el propranolol en la cefalea mixta de tipo migraña-tensión, mientras que el propranolol era más eficaz para la migraña sola.5
Algún apoyo para la fluoxetina, ninguno para fármacos similares
Existen pruebas limitadas para el uso de la fluoxetina, 20 mg diarios. Un pequeño estudio realizado en 1999 en pacientes con migraña sin aura encontró una reducción del 57% en el índice de dolor total -un valor basado en la intensidad del dolor y las horas de cefalea al mes- con fluoxetina, en comparación con una reducción insignificante del 31% con placebo.6
Ninguna evidencia de ensayos controlados apoya el uso de fluvoxamina, paroxetina, sertralina, fenelzina, venlafaxina, mirtazapina, trazodona o bupropión.4
El divalproex sódico y el valproato sódico son eficaces
El divalproex sódico y el valproato sódico muestran pruebas sólidas y consistentes de eficacia; pueden ser particularmente útiles para los pacientes con aura migrañosa prolongada o atípica.4 Los estudios iniciales de divalproex de liberación retardada en dosis que van de 500 a 1.500 mg diarios encontraron que el 44% de los pacientes tratados con divalproex informaron de una reducción del 50% en la frecuencia de las migrañas, en comparación con el 21% en el grupo de placebo (número necesario a tratar = 4).7
Un estudio más reciente de la forma de liberación prolongada de divalproex sódico demostró una reducción a las 4 semanas de la tasa de cefaleas a 1,2 desde un valor inicial de 4.4, en comparación con una disminución de 0,6 para el placebo (intervalo de confianza del 95% de la diferencia de tratamiento, 0,2-1,2).8
Tabla
Fármacos recomendados para la profilaxis de la migraña13
| Fármaco | Dosis | |
|---|---|---|
| Propranolol | 80-240 mg/d | Puede causar fatiga. Cuando se utilice en combinación con rizatriptán, administrar una dosis menor de rizatriptán. |
| Timolol | 20-30 mg/d | Al igual que el propranolol, puede causar fatiga. Evitar los β-bloqueantes en pacientes con asma o enfermedad de Raynaud. |
| Amitriptilina | 25-150 mg/d | Son frecuentes la somnolencia, el aumento de peso y los efectos adversos anticolinérgicos significativos. |
| Divalproex sódico; Valproato sódico |
500-1500 mg/d; 800-1500 mg/d |
Los efectos secundarios incluyen náuseas, somnolencia, aumento de peso, pérdida de cabello y temblor. Se han notificado raramente hepatotoxicidad, pancreatitis e hiperamonemia. Categoría de embarazo D. | Topiramato | 100-200 mg/d | La parestesia es el efecto adverso más frecuente; la fatiga, las náuseas, la anorexia y los síntomas cognitivos son menos frecuentes. La inhibición de la anhidrasa carbónica puede causar acidosis metabólica. La miopía aguda y el glaucoma de ángulo cerrado son acontecimientos poco frecuentes. |
El topiramato puede disminuir la frecuencia tanto como el propranolol
El topiramato ha reducido significativamente la frecuencia media de la migraña episódica a dosis de 100 a 200 mg diarios y también ha mejorado los puntos finales secundarios, incluyendo el número de días de migraña al mes, el uso de medicación aguda y la actividad diaria.9 En un estudio se observó que el topiramato de 100 mg diarios tenía una eficacia comparable a la del propranolol de 160 mg diarios; ambos fármacos redujeron la frecuencia mensual de migrañas a 1,6 desde un valor de referencia de 4,9 con topiramato y 5,1 con propranolol (IC del 95% para la diferencia entre pares de topiramato menos propranolol, -0,58 a 0,60).10