El dengue es una enfermedad vírica transmitida por mosquitos que se ha extendido rápidamente en todas las regiones de la OMS en los últimos años. El virus del dengue es transmitido por mosquitos hembra principalmente de la especie Aedes aegypti y, en menor medida, Ae. albopictus. Estos mosquitos también son vectores de los virus chikungunya, fiebre amarilla y Zika. El dengue está extendido por todo el trópico, con variaciones locales en el riesgo influidas por las precipitaciones, la temperatura, la humedad relativa y la rápida urbanización no planificada.
El dengue causa un amplio espectro de enfermedad. Puede ir desde la enfermedad subclínica (las personas pueden no saber que están infectadas) hasta síntomas graves similares a los de la gripe en los infectados. Aunque es menos frecuente, algunas personas desarrollan dengue grave, que puede consistir en cualquier número de complicaciones asociadas a hemorragias graves, deterioro de órganos y/o pérdidas de plasma. El dengue grave tiene un mayor riesgo de muerte si no se trata adecuadamente. El dengue grave se reconoció por primera vez en la década de 1950 durante las epidemias de dengue en Filipinas y Tailandia. En la actualidad, el dengue grave afecta a la mayoría de los países asiáticos y latinoamericanos y se ha convertido en una de las principales causas de hospitalización y muerte entre los niños y adultos de estas regiones.
El dengue está causado por un virus de la familia Flaviviridae y hay cuatro serotipos distintos, pero estrechamente relacionados, del virus que causa el dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4). Se cree que la recuperación de la infección proporciona inmunidad de por vida contra ese serotipo. Sin embargo, la inmunidad cruzada a los otros serotipos después de la recuperación es sólo parcial y temporal. Las infecciones posteriores (infección secundaria) por otros serotipos aumentan el riesgo de desarrollar dengue grave.
El dengue tiene patrones epidemiológicos distintos, asociados a los cuatro serotipos del virus. Éstos pueden co-correr dentro de una región, y de hecho muchos países son hiper-endémicos para los cuatro serotipos. El dengue tiene un impacto alarmante tanto en la salud humana como en la economía mundial y nacional. El DENV es transportado con frecuencia de un lugar a otro por viajeros infectados; cuando los vectores susceptibles están presentes en estas nuevas áreas, existe la posibilidad de que se establezca la transmisión local.
Carga mundial del dengue
La incidencia del dengue ha crecido drásticamente en todo el mundo en las últimas décadas. Una gran mayoría de los casos son asintomáticos o leves y se autogestionan, por lo que el número real de casos de dengue está infradeclarado. Además, muchos casos se diagnostican erróneamente como otras enfermedades febriles.
Una estimación de modelos indica 390 millones de infecciones por el virus del dengue al año (intervalo de credibilidad del 95%: 284-528 millones), de las cuales 96 millones (67-136 millones) se manifiestan clínicamente (con cualquier gravedad de la enfermedad) . Otro estudio sobre la prevalencia del dengue estima que 3.900 millones de personas están en riesgo de infección por el virus del dengue. A pesar de que el riesgo de infección existe en 129 países , el 70% de la carga real se encuentra en Asia .
El número de casos de dengue notificados a la OMS se multiplicó por más de 8 en las últimas dos décadas, pasando de 505.430 casos en el año 2000, a más de 2,4 millones en 2010, y 4,2 millones en 2019. Las muertes reportadas entre el año 2000 y 2015 aumentaron de 960 a 4032.
Distribución y brotes de dengue
Antes de 1970, sólo 9 países habían experimentado epidemias graves de dengue. En la actualidad, la enfermedad es endémica en más de 100 países de las regiones de la OMS de África, las Américas, el Mediterráneo Oriental, el Sudeste Asiático y el Pacífico Occidental. Las regiones de América, el Sudeste Asiático y el Pacífico Occidental son las más gravemente afectadas, representando Asia el ~70% de la carga mundial de la enfermedad.
No sólo está aumentando el número de casos a medida que la enfermedad se extiende a nuevas zonas, incluida Europa, sino que se están produciendo brotes explosivos. La amenaza de un posible brote de dengue existe ahora en Europa; en 2010 se notificó por primera vez la transmisión local en Francia y Croacia y se detectaron casos importados en otros 3 países europeos. En 2012, un brote de dengue en las islas Madeira de Portugal dio lugar a más de 2.000 casos y se detectaron casos importados en Portugal continental y en otros 10 países de Europa. En la actualidad se observan casos autóctonos casi todos los años en muchos países europeos. Entre los viajeros que regresan de países de ingresos bajos y medios, el dengue es la segunda causa de fiebre más diagnosticada después de la malaria.
En 2020, el dengue sigue afectando a varios países, con informes de aumentos en el número de casos en Bangladesh, Brasil, Islas Cook, Ecuador, India, Indonesia, Maldivas, Mauritania, Mayotte (Fr), Nepal, Singapur, Sri Lanka, Sudán, Tailandia, Timor-Leste y Yemen.
El mayor número de casos de dengue jamás notificado a nivel mundial se produjo en 2019. Todas las regiones se vieron afectadas, y la transmisión del dengue se registró en Afganistán por primera vez.
Solo en la región de América se registraron 3,1 millones de casos, con más de 25.000 clasificados como graves. A pesar de este alarmante número de casos, las muertes asociadas al dengue fueron menos que el año anterior.
Se reportó un alto número de casos en Bangladesh (101,000), Malasia (131,000) Filipinas (420,000), Vietnam (320,000) en Asia.
El año 2016 también se caracterizó por grandes brotes de dengue y la Región de las Américas notificó más de 2,38 millones de casos. Durante ese año, solo Brasil aportó aproximadamente 1,5 millones de casos, aproximadamente tres veces más que en 2014; también se notificaron 1032 muertes por dengue en la región. Ese mismo año, la región del Pacífico Occidental notificó más de 375.000 casos sospechosos, de los cuales Filipinas notificó 176.411 y Malasia 100.028 casos, lo que representa una carga similar a la del año anterior para ambos países. Las Islas Salomón declararon un brote con más de 7000 casos sospechosos. En la Región de África, Burkina Faso notificó un brote localizado de dengue con 1061 casos probables.
En 2017, se notificó una reducción significativa en el número de casos de dengue en las Américas: de 2 177 171 casos en 2016 a 584 263 casos en 2017. Esto representa una reducción del 73%. Panamá, Perú y Aruba fueron los únicos países que registraron un aumento de casos durante 2017.
De igual manera, durante 2017 también se registró una reducción del 53% en los casos de dengue grave. En el periodo posterior al brote de Zika (después de 2016) se produjo un descenso de los casos de dengue y aún se desconocen los factores exactos que provocaron esta caída.
Transmisión
Transmisión del mosquito al ser humano
El virus se transmite al ser humano a través de la picadura de mosquitos hembra infectados, principalmente el mosquito Aedes aegypti. Otras especies del género Aedes también pueden actuar como vectores, pero su contribución es secundaria a la del Aedes aegypti.
Después de alimentarse de una persona infectada por el DENV, el virus se replica en el intestino medio del mosquito, antes de diseminarse a los tejidos secundarios, incluidas las glándulas salivales. El tiempo que transcurre desde la ingestión del virus hasta la transmisión efectiva a un nuevo huésped se denomina periodo de incubación extrínseca (PEE). El PIE dura entre 8 y 12 días cuando la temperatura ambiente está entre 25 y 28ºC. Las variaciones en el periodo de incubación extrínseca no sólo están influidas por la temperatura ambiente; una serie de factores como la magnitud de las fluctuaciones diarias de temperatura, el genotipo del virus y la concentración viral inicial también pueden alterar el tiempo que tarda un mosquito en transmitir el virus. Una vez infectado, el mosquito es capaz de transmitir el virus durante el resto de su vida.
Transmisión de persona a mosquito
Los mosquitos pueden infectarse a partir de personas que son virémicas con el DENV. Puede tratarse de alguien que tenga una infección sintomática por dengue, de alguien que aún no tenga una infección sintomática (son presintomáticos), pero también de personas que no muestran signos de enfermedad también (son asintomáticos) .
La transmisión de persona a mosquito puede ocurrir hasta 2 días antes de que alguien muestre síntomas de la enfermedad , hasta 2 días después de que la fiebre haya desaparecido .
El riesgo de infección por mosquitos se asocia positivamente con una alta viremia y fiebre alta en el paciente; por el contrario, los altos niveles de anticuerpos específicos contra el DENV se asocian con un menor riesgo de infección por mosquitos (Nguyen et al 2013 PNAS). La mayoría de las personas son virémicas durante unos 4-5 días, pero la viremia puede durar hasta 12 días.
Otros modos de transmisión
El principal modo de transmisión del DENV entre humanos implica a los mosquitos vectores. Sin embargo, hay pruebas de la posibilidad de transmisión materna (de una madre embarazada a su bebé). Aunque las tasas de transmisión vertical parecen bajas, el riesgo de transmisión vertical parece estar relacionado con el momento de la infección por dengue durante el embarazo. Cuando una madre tiene una infección por el DENV cuando está embarazada, los bebés pueden sufrir un parto prematuro, bajo peso al nacer y sufrimiento fetal.
Ecología del vector
El mosquito Aedes aegypti se considera el principal vector del DENV. Vive en hábitats urbanos y se reproduce sobre todo en contenedores artificiales. El Ae. aegypti se alimenta durante el día; sus periodos de máxima picadura son a primera hora de la mañana y al atardecer, antes de la puesta de sol La hembra del Ae. aegypti suele alimentarse varias veces entre cada periodo de puesta de huevos . Una vez que la hembra ha puesto sus huevos, éstos pueden permanecer viables durante varios meses, y eclosionarán cuando entren en contacto con el agua.
El Aedes albopictus, un vector secundario del dengue en Asia, se ha extendido a más de 32 estados de EE.UU., y a más de 25 países de la región europea, en gran parte debido al comercio internacional de neumáticos usados (un hábitat de reproducción) y otros bienes (por ejemplo, el bambú de la suerte). Ae. albopictus es muy adaptable. Su expansión geográfica se debe en gran medida a su tolerancia a las condiciones más frías, como huevo y como adulto. Aedes albopictus ha sido implicado como vector primario del DENV en un número limitado de brotes, en los que Aedes aegypti no está presente, o está presente en bajo número
Características de la enfermedad (signos y síntomas)
El dengue es una enfermedad grave, similar a la gripe, que afecta a bebés, niños pequeños y adultos, pero que rara vez causa la muerte. Los síntomas suelen durar entre 2 y 7 días, tras un periodo de incubación de 4 a 10 días después de la picadura de un mosquito infectado. La Organización Mundial de la Salud clasifica el dengue en dos grandes categorías: dengue (con/sin signos de alarma) y dengue grave. La subclasificación del dengue con o sin signos de advertencia está diseñada para ayudar a los profesionales de la salud a clasificar a los pacientes para su ingreso en el hospital, asegurando una estrecha observación, y para minimizar el riesgo de desarrollar el dengue más grave (véase más adelante).
Dengue
Se debe sospechar de dengue cuando una fiebre alta (40°C/104°F) se acompaña de 2 de los siguientes síntomas durante la fase febril:
- Dolor de cabeza intenso
- Dolor detrás de los ojos
- Dolores musculares y articulares
- Náuseas
- Vómitos
- Glándulas inflamadas
- Salud.
Dengue grave
El paciente entra en lo que se denomina fase crítica normalmente entre 3 y 7 días después del inicio de la enfermedad. Es en este momento, cuando la fiebre está bajando (por debajo de 38°C/100°F) en el paciente, cuando se pueden manifestar los signos de alerta asociados al dengue grave. El dengue grave es una complicación potencialmente mortal, debido a la fuga de plasma, la acumulación de líquido, la dificultad respiratoria, la hemorragia grave o el deterioro de los órganos.
Los signos de advertencia que deben buscar los médicos son:
- dolor abdominal intenso
- vómitos persistentes
- respiración acelerada
- sangrado de encías
- fatiga
- inquietud
- sangre en el vómito.
Si los pacientes manifiestan estos síntomas durante la fase crítica, es esencial una estrecha observación durante las siguientes 24-48 horas para poder proporcionar una atención médica adecuada, con el fin de evitar complicaciones y el riesgo de muerte.
Diagnóstico
Se pueden utilizar varios métodos para el diagnóstico de la infección por DENV. Entre ellos se encuentran las pruebas virológicas (que detectan directamente elementos del virus) y las pruebas serológicas, que detectan los componentes inmunitarios derivados del ser humano que se producen en respuesta al virus). Dependiendo del momento de presentación del paciente, la aplicación de los distintos métodos de diagnóstico puede ser más o menos apropiada. Las muestras de los pacientes recogidas durante la primera semana de la enfermedad deben analizarse tanto por métodos serológicos como virológicos (RT-PCR).
Métodos virológicos
El virus puede aislarse de la sangre durante los primeros días de la infección. Existen varios métodos de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR). En general, los ensayos de RT-PCR son sensibles, pero requieren equipos especializados y formación técnica del personal que realiza la prueba, por lo que no siempre están disponibles en todos los centros médicos. Los productos de la RT-PCR de muestras clínicas también pueden utilizarse para el genotipado del virus, lo que permite comparaciones con muestras de virus de diversas fuentes geográficas.
El virus también puede detectarse mediante la prueba de una proteína producida por el virus, llamada NS1. Existen pruebas de diagnóstico rápido producidas comercialmente para ello, ya que sólo se tarda unos 20 minutos en determinar el resultado, y la prueba no requiere técnicas o equipos de laboratorio especializados.
Métodos serológicos
Los métodos serológicos, como los ensayos inmunoenzimáticos (ELISA), pueden confirmar la presencia de una infección reciente o pasada, con la detección de anticuerpos IgM e IgG contra el dengue. Los anticuerpos IgM son detectables ~1 semana después de la infección y alcanzan su máximo nivel entre 2 y 4 semanas después del inicio de la enfermedad. Permanecen detectables durante unos 3 meses. La presencia de IgM es indicativa de una infección reciente por el DENV. Los niveles de anticuerpos IgG tardan más en desarrollarse que los IgM, pero los IgG permanecen en el organismo durante años. La presencia de IgG es indicativa de una infección pasada.
Tratamiento
No existe un tratamiento específico para el dengue.
Se pueden tomar antipiréticos y analgésicos para controlar los síntomas de dolores musculares y fiebre.
- Las mejores opciones para tratar estos síntomas son el paracetamol o el acetaminofén.
- Se deben evitar los AINE (antiinflamatorios no esteroideos), como el ibuprofeno y la aspirina. Estos antiinflamatorios actúan diluyendo la sangre, y en una enfermedad con riesgo de hemorragia, los anticoagulantes pueden agravar el pronóstico.
- Prevención de los criaderos de mosquitos:
- Impedir que los mosquitos accedan a los hábitats de puesta de huevos mediante la gestión y la modificación del medio ambiente;
- Eliminar adecuadamente los residuos sólidos y eliminar los hábitats artificiales creados por el hombre que puedan contener agua;
- Cubrir, vaciar y limpiar semanalmente los recipientes de almacenamiento de agua de uso doméstico;
- Aplicar insecticidas adecuados a los recipientes de almacenamiento de agua en el exterior;
- Protección personal contra las picaduras de mosquitos:
- Utilización de medidas de protección personal en el hogar, como mosquiteras en las ventanas, repelentes, materiales tratados con insecticidas, espirales y vaporizadores. Estas medidas deben observarse durante el día tanto dentro como fuera del hogar (por ejemploen el trabajo/escuela) porque los principales vectores de los mosquitos pican durante todo el día;
- Se aconseja llevar ropa que minimice la exposición de la piel a los mosquitos;
- Compromiso de la comunidad:
- Educar a la comunidad sobre los riesgos de las enfermedades transmitidas por los mosquitos;
- Entretenerse con la comunidad para mejorar la participación y la movilización para un control vectorial sostenido;
- Control vectorial reactivo:
- Las medidas de control vectorial de emergencia, como la aplicación de insecticidas en forma de fumigación espacial durante los brotes, pueden ser utilizadas por las autoridades sanitarias;
- Vigilancia activa de mosquitos y virus:
- Se debe llevar a cabo un seguimiento y vigilancia activos de la abundancia de vectores y de la composición de las especies para determinar la eficacia de las intervenciones de control;
- Seguimiento prospectivo de la prevalencia del virus en la población de mosquitos, con un cribado activo de las colecciones de mosquitos centinela;
- Apoya a los países en la confirmación de brotes a través de su red colaboradora de laboratorios;
- Proporciona apoyo técnico y orientación a los países para la gestión eficaz de los brotes de dengue;
- Apoya a los países para mejorar sus sistemas de notificación y captar la verdadera carga de la enfermedad;
- Proporciona formación sobre gestión clínica, diagnóstico y control de vectores a nivel nacional y regional con algunos de sus centros colaboradores;
- Formula estrategias y políticas basadas en la evidencia;
- apoya a los países en el desarrollo de estrategias de prevención y control del dengue y en la adopción de la Respuesta Global de Control de Vectores (2017-2030)
- revisa el desarrollo de nuevas herramientas, incluyendo productos insecticidas y tecnologías de aplicación;
- reúne los registros oficiales de dengue y dengue grave de más de 100 Estados miembros; y
- publica directrices y manuales de vigilancia, gestión de casos, diagnóstico, prevención y control del dengue para los Estados miembros.
En el caso del dengue grave, la atención médica por parte de médicos y enfermeras con experiencia en los efectos y la progresión de la enfermedad puede salvar vidas, ya que disminuye las tasas de mortalidad de más del 20% a menos del 1%. El mantenimiento del volumen de líquido corporal del paciente es fundamental para la atención del dengue grave. Los pacientes con dengue deben buscar consejo médico ante la aparición de signos de alerta.
Vacunación contra el dengue
La primera vacuna contra el dengue, Dengvaxia® (CYD-TDV) desarrollada por Sanofi Pasteur fue autorizada en diciembre de 2015 y ya ha sido aprobada por las autoridades reguladoras en ~20 países. En noviembre de 2017, se publicaron los resultados de un análisis adicional para determinar retrospectivamente el estado serológico en el momento de la vacunación. El análisis mostró que el subconjunto de participantes en el ensayo que se dedujo que era seronegativo en el momento de la primera vacunación tenía un mayor riesgo de dengue más grave y de hospitalizaciones por dengue en comparación con los participantes no vacunados. Por ello, el uso de la vacuna está dirigido a las personas que viven en zonas endémicas, con edades comprendidas entre los 9 y los 45 años, y que han tenido al menos una infección documentada por el virus del dengue con anterioridad.
Postura de la OMS sobre la vacuna CYD-TDV
Como se describe en el documento de posición de la OMS sobre la vacuna Dengvaxia (septiembre de 2018) la vacuna viva atenuada contra el dengue CYD-TDV ha demostrado en ensayos clínicos ser eficaz y segura en personas que han tenido una infección previa por el virus del dengue (individuos seropositivos). Sin embargo, conlleva un mayor riesgo de dengue grave en aquellos que experimentan su primera infección natural por dengue después de la vacunación (aquellos que eran seronegativos en el momento de la vacunación). Para los países que consideran la vacunación como parte de su programa de control del dengue, la estrategia recomendada es el cribado previo a la vacunación. Con esta estrategia, sólo se vacunaría a las personas con evidencia de una infección por dengue en el pasado (basada en una prueba de anticuerpos, o en una infección por dengue documentada y confirmada por el laboratorio en el pasado). Las decisiones sobre la aplicación de una estrategia de cribado previa a la vacunación requerirán una cuidadosa evaluación a nivel de país, que incluya la consideración de la sensibilidad y especificidad de las pruebas disponibles y de las prioridades locales, la epidemiología del dengue, las tasas de hospitalización por dengue específicas del país y la asequibilidad tanto de la CYD-TDV como de las pruebas de cribado.
La vacunación debe considerarse como parte de una estrategia integrada de prevención y control del dengue. Es necesario seguir aplicando otras medidas de prevención de la enfermedad, como el control de vectores bien ejecutado y sostenido. Las personas, estén o no vacunadas, deben buscar atención médica inmediata si se presentan síntomas similares a los del dengue.
Prevención y control
Si sabe que tiene dengue, evite recibir más picaduras de mosquitos durante la primera semana de la enfermedad. El virus puede estar circulando en la sangre durante este tiempo, y por lo tanto usted puede transmitir el virus a nuevos mosquitos no infectados, que a su vez pueden infectar a otras personas.
La proximidad de los lugares de cría del mosquito vector a las viviendas humanas es un factor de riesgo importante para el dengue, así como para otras enfermedades que transmite el mosquito Aedes. En la actualidad, el principal método para controlar o prevenir la transmisión del virus del dengue es la lucha contra los mosquitos vectores. Esto se logra a través de:
Además, hay investigaciones en curso entre muchos grupos de colaboradores internacionales en busca de nuevas herramientas y estrategias innovadoras que contribuyan en los esfuerzos globales para interrumpir la transmisión del dengue, así como de otras enfermedades transmitidas por mosquitos. La OMS fomenta la integración de los enfoques de gestión de vectores para lograr intervenciones de control de vectores sostenibles y eficaces, adaptadas a nivel local.
Respuesta de la OMS
La OMS responde al dengue de las siguientes maneras:
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