El desacondicionamiento puede definirse como los múltiples cambios potencialmente reversibles en los sistemas corporales provocados por la inactividad física y el desuso. Dichos cambios suelen tener importantes consecuencias funcionales y clínicas en las personas mayores. El desacondicionamiento suele producirse en dos situaciones: (1) un estilo de vida sedentario, que es común en las personas mayores incluso en ausencia de enfermedades o discapacidades significativas y que puede dar lugar a una disminución lenta y crónica de la condición física; y (2) el reposo en cama o en silla durante una enfermedad aguda, que puede conducir a un deterioro físico desastrosamente rápido.
La disminución de la fuerza y el volumen muscular es la característica más importante y consistente del desacondicionamiento. La reducción de la captación máxima de oxígeno durante el ejercicio, el deterioro de las respuestas de equilibrio y la disminución del gasto cardíaco durante el ejercicio también se han relacionado con el desacondicionamiento, pero pueden ser principalmente el resultado de la reducción de la masa muscular.
¿Envejecimiento o desacondicionamiento?
Muchas personas, e incluso algunos profesionales de la salud, a menudo ven gran parte de la enfermedad y la pérdida de la función encontrada con el envejecimiento como una consecuencia normal e inevitable del envejecimiento. Sin embargo, ahora está claro que estos cambios se deben en realidad a una combinación de deterioro real relacionado con la edad, enfermedad (ya sea manifiesta u oculta) y desuso. En la práctica, suele ser difícil determinar la contribución relativa de cada uno de estos factores.
La masa muscular disminuye de forma constante con el aumento de la edad. Esto se traduce en una pérdida de fuerza muscular del 1 al 2 por ciento al año. Sin embargo, es importante señalar que la reducción de la masa muscular (o sarcopenia ) con la edad no puede deberse totalmente a la inactividad, ya que también se encuentra en atletas de edad avanzada muy entrenados. Los patrones de pérdida muscular parecen diferir entre ambos. Mientras que el envejecimiento provoca una reducción del número de fibras musculares, el desuso causa principalmente una reducción del tamaño de las fibras musculares. La actividad muscular sostenida requiere el envío de un suministro adecuado de oxígeno a los músculos y la utilización del oxígeno en las mitocondrias de las células musculares. Los estudios transversales (en los que se comparan personas de diferentes edades) y los longitudinales (exámenes en serie de personas a medida que envejecen) han constatado una disminución de la captación máxima de oxígeno con la edad. El factor más importante de este descenso pueden ser los cambios en la masa muscular debidos a la edad o al desuso, ya que la captación máxima de oxígeno es casi independiente de la edad cuando se expresa en relación con la masa libre de grasa (masa compuesta principalmente por músculo). Del mismo modo, el gasto cardíaco muestra pocos cambios con la edad cuando se relaciona con la masa libre de grasa.
El grado en que la disminución de la actividad física con el aumento de la edad es una causa, más que un efecto, de la reducción de la masa muscular es incierto. Jackson y sus colegas han argumentado que aproximadamente la mitad de la disminución de la capacidad de ejercicio durante la vida adulta puede atribuirse a la inactividad física crónica y a los cambios resultantes en la composición corporal (aumento de la grasa corporal y reducción de la masa muscular). Los efectos beneficiosos de los programas de entrenamiento de ejercicio sobre la fuerza muscular, la capacidad de ejercicio y el equilibrio sugieren, pero no prueban, que la disminución de la aptitud física con la vejez es, al menos, parcialmente prevenible.
Efectos de las enfermedades agudas
Los traumatismos graves, la sepsis o la cirugía conducen a la descomposición del músculo esquelético con el fin de proporcionar nitrógeno y aminoácidos esenciales para la función inmune y la reparación de los tejidos. Aunque esta respuesta puede ser beneficiosa en última instancia, la pérdida resultante de masa y fuerza muscular puede impedir la recuperación de la función normal después de la cirugía. Esto es especialmente probable si la degradación del músculo se ve agravada por una inmovilización innecesaria (como suele ocurrir en un hospital) o si el desacondicionamiento previo ha provocado una debilidad muscular preexistente y una menor reserva de músculo para el consumo.
Consecuencias funcionales del desacondicionamiento
La fuerza muscular en sí misma importa poco; lo importante es cómo los cambios en la fuerza muscular afectan a la capacidad de realizar las actividades diarias. A medida que la fuerza de un músculo disminuye con la edad, las actividades que dependen de ese músculo requieren una mayor proporción de la fuerza máxima del músculo. Con el tiempo, se alcanza un umbral en el que la fuerza máxima de la que dispone un individuo para una acción concreta es la fuerza mínima requerida para esa acción. Cualquier disminución adicional de la fuerza muscular hará que la actividad sea imposible. Si esa actividad es esencial para una existencia independiente, una pequeña disminución de la función muscular, como la que se produce tras un breve periodo de inactividad debido a una enfermedad aguda, puede ser suficiente para provocar la dependencia. Por ejemplo, el cuádriceps (músculo del muslo) es el músculo más importante para levantarse sin ayuda del inodoro o de una silla baja. El umbral de contracción del cuádriceps necesario para realizar estas actividades se alcanza aproximadamente a los ochenta años en las mujeres, y unos años más tarde en los hombres.
Los patrones adecuados de contracciones musculares en la pierna (y el tronco) se utilizan para ajustar y mantener el equilibrio (tras un tropiezo, por ejemplo). El desacondicionamiento puede afectar negativamente al equilibrio de varias maneras. La atrofia por desuso reducirá la reserva funcional de los músculos necesarios para mantener el equilibrio. Por ejemplo, la pérdida de fuerza en los músculos que flexionan la articulación del tobillo (dorsiflexores) se ha asociado a las caídas en residentes de residencias de ancianos. El reposo prolongado en la cama puede hacer que el cerebro se adapte a la posición de reposo y, por tanto, provocar desequilibrios cuando el paciente intente finalmente caminar.
Factores de riesgo para el desacondicionamiento
Los efectos acumulados de múltiples enfermedades crónicas como la demencia, la depresión, los accidentes cerebrovasculares, la osteoartritis, la insuficiencia cardíaca, la incontinencia, las enfermedades respiratorias y la diabetes mellitus contribuyen a la inactividad física y a la discapacidad en las personas mayores. La ingesta dietética inadecuada y las deficiencias nutricionales agravan la disminución de la masa muscular relacionada con la edad. Los factores psicosociales -como las actitudes de las propias personas mayores y de los cuidadores y familiares- también son importantes. Por ejemplo, la actitud de que el deterioro físico es inevitable en la vejez puede hacer que se retrase la búsqueda de atención médica para problemas tratables. El resultado final es una reducción de la reserva funcional, lo que aumenta el riesgo de deterioro clínicamente significativo durante una enfermedad aguda intercurrente. Las personas con una mayor susceptibilidad a la discapacidad y al desacondicionamiento se describen a menudo como frágiles.
La enfermedad aguda en las personas mayores se complica a menudo con el desarrollo de confusión aguda (delirio), incontinencia, inmovilidad o inestabilidad. De hecho, estas pueden ser las características de presentación de la enfermedad aguda: el infarto de miocardio puede presentarse con confusión en lugar de dolor en el pecho. Una presentación atípica puede dar lugar a un retraso en la presentación por parte del paciente y a un retraso en el diagnóstico y el tratamiento por parte del médico, y es un factor de predicción de un mal resultado.
La hospitalización de las personas mayores puede tener efectos nocivos distintos de los efectos de la enfermedad aguda. El entorno inusual y la rutina de los hospitales y las complicaciones de la polifarmacia y de los procedimientos terapéuticos y diagnósticos pueden empeorar o precipitar problemas como la confusión o la incontinencia. El uso de catéteres urinarios en pacientes incontinentes o el tratamiento del delirio con restricciones físicas o con medicamentos sedantes exacerbará la inmovilidad y el deterioro funcional. La dependencia funcional puede verse reforzada si el personal del hospital se preocupa en exceso por el riesgo de caídas o si realiza, en lugar de supervisar, las actividades cotidianas. Además, las redes sociales pueden desaparecer durante una larga enfermedad, y los pacientes pueden desmoralizarse y deprimirse.
Prevención y tratamiento del desacondicionamiento
El adagio «úsalo o piérdelo» es cierto a todas las edades, pero es un principio fundamental del cuidado de las personas mayores. Dadas las dificultades para revertir el desacondicionamiento y sus efectos funcionales una vez establecidos, la prevención es la mejor opción. Para ello es necesario aplicar diversas estrategias.
El ejercicio físico regular en la mediana edad protege contra muchas afecciones comunes en la vejez, como la diabetes mellitus de aparición tardía, la osteoporosis, la hipertensión y las enfermedades cardíacas. El papel del ejercicio en la tercera edad para combatir estas afecciones está menos claro. Sin embargo, Roy Shephard ha observado que el entrenamiento físico puede conducir al equivalente de una inversión de veinte a treinta años de la habitual disminución de la potencia aeróbica asociada a la edad. Por lo tanto, el mantenimiento de la forma física y la evitación de un estilo de vida sedentario con el aumento de la edad debe ser un objetivo importante de los programas de salud de la comunidad, reforzado siempre que sea posible por los consejos de los médicos a los pacientes individuales. En particular, se debe educar a los pacientes y a los cuidadores sobre la importancia de mantener la actividad física incluso ante una enfermedad crónica importante, así como sobre la importancia de la intervención temprana durante el declive o la enfermedad aguda.
La prevención del desacondicionamiento en los hospitales durante la enfermedad aguda requiere un enfoque multifacético que incluya la fisioterapia, el mantenimiento de la nutrición, el manejo médico y el apoyo psicológico. Se debe promover la actividad y la independencia desde el momento del ingreso. La educación del personal sanitario sobre los peligros del desacondicionamiento es vital, ya que se sigue recomendando el reposo en cama durante la enfermedad aguda a pesar de la falta de pruebas que demuestren los beneficios y de las considerables pruebas que demuestran los posibles efectos adversos de este consejo. Los medicamentos sedantes y las sujeciones deben utilizarse con moderación, si es que se utilizan.
Los programas de ejercicio pueden ser beneficiosos para las personas mayores, independientemente de su discapacidad. En ensayos controlados aleatorios de sujetos ancianos tanto sanos como frágiles, incluyendo personas de más de ochenta años, se ha demostrado que el ejercicio mejora la fuerza muscular de las extremidades inferiores, la resistencia al ejercicio, el equilibrio, la velocidad de la marcha y los niveles generales de actividad física. Para que la mejora de la fuerza muscular se traduzca en beneficios funcionales, es necesario practicar habilidades específicas. Los ejercicios que incluyen un componente de equilibrio (por ejemplo, el tai chi) pueden ser útiles para prevenir las caídas. El esfuerzo físico tiene peligros potenciales, y los programas de ejercicio para las personas mayores deben adaptarse a las necesidades y a la capacidad de la persona individual.
La restauración de la función física y la independencia en un paciente hospitalario frágil y desacondicionado es particularmente difícil. Es obligatorio realizar una evaluación clínica, funcional y psicosocial exhaustiva. Es importante establecer objetivos cuantificables y alcanzables y supervisar cuidadosamente los progresos. A ello contribuye el uso de herramientas estandarizadas para medir áreas importantes como la función cognitiva y la capacidad de realizar actividades cotidianas. Es esencial un programa de rehabilitación multidisciplinar activo, que debe incluir apoyo nutricional y psicológico.
Véase también Ejercicio; Fragilidad; Medicina geriátrica; Cambios fisiológicos; Cambios fisiológicos, sistemas de órganos: Skeletal Muscle; Surgery in Elderly People.
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