El Dr. Giesler informa que forma parte de la oficina de oradores de Ethicon Endo-Surgery. El Dr. Vyas no tiene relaciones financieras relevantes para este artículo.
Caso: Probables adherencias. Es práctica la laparoscopia?
Una mujer de 54 años se queja de una hemorragia perimenopáusica que no se ha controlado con la terapia hormonal, así como de un creciente dolor pélvico que le ha hecho faltar al trabajo. Desea que le realicen una histerectomía para acabar con estos problemas de una vez por todas.
Aparte de estas quejas, su historial no tiene nada que destacar, salvo una laparotomía a los 13 años por una rotura de apéndice. Su prueba de Papanicolaou, biopsia de endometrio y ecografía pélvica son negativos.
¿Es candidata a la histerectomía laparoscópica?
Una paciente como ésta, que tiene antecedentes de laparotomía, es probable que tenga adherencias intraabdominales extensas. Esta patología aumenta el riesgo de lesión intestinal durante la cirugía -ya sea realizada por laparotomía o por laparoscopia-.
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La capacidad de simplificar la histerectomía laparoscópica en una mujer que tiene adherencias extensas requiere una comprensión de las formas en que se forman las adherencias, con el fin de lisarlas con habilidad y evitar la creación de más adherencias. También requiere técnicas especiales para entrar en el abdomen, identificar el lugar de las adherencias, separar las estructuras adheridas y concluir la histerectomía. La atención al tipo de energía que se utiliza también es importante.
En este artículo, describimos estas técnicas y consideraciones.
En la parte 1 de este artículo, hablamos de las técnicas que facilitan la histerectomía laparoscópica en una mujer que tiene un útero grande.
No hay que pasar por alto la discusión preoperatoria, la preparación
La paciente necesita entender los riesgos y beneficios de la histerectomía laparoscópica, particularmente cuando es probable que haya adherencias extensas, así como el hecho de que puede ser necesario convertir el procedimiento en laparotomía si el enfoque laparoscópico resulta demasiado difícil. También debe entender que la conversión a laparotomía no representa un fracaso del procedimiento sino un objetivo de mayor seguridad.
Debido a que la lesión intestinal es un riesgo real cuando la paciente tiene adherencias extensas, la preparación mecánica del intestino es importante. Elija el régimen preferido por el cirujano colorrectal que probablemente será consultado si se produce una lesión intraoperatoria.
El personal de la sala de operaciones (OR) y de anestesia también debe estar preparado, y el paciente debe ser colocado para un acceso óptimo en el OR. Estos y otros pasos preoperatorios se describen en la Parte 1 de este artículo y siguen siendo los mismos para el paciente que tiene adherencias intraabdominales extensas.
Cómo se forman las adherencias
Cuando se lesiona el peritoneo, se desarrolla un exudado fibrinoso que hace que los tejidos adyacentes se peguen. El peritoneo normal inicia inmediatamente un proceso para descomponer este exudado, pero el peritoneo traumatizado tiene una capacidad limitada para hacerlo. Como resultado, puede formarse una adherencia permanente en tan sólo 5 a 8 días.1,2
La enfermedad inflamatoria pélvica y la sangre intraperitoneal asociada a implantes de endometriosis a distancia son causas bien conocidas de adherencias abdominales; otras se enumeran en la TABLA.
Tabla
7 causas de adherencias intraabdominales
Instrumento-tejido traumatizado
Hemostasia deficiente
Tejido desvitalizado
Infección intraperitoneal
Tejido isquémico por suturas
Reacción de cuerpo extraño (partículas de carbón, sutura)
Lesión tisular eléctrica
Fuente: Ling FW, et al2
El reto de la entrada segura
Durante la laparotomía, las adherencias pueden dificultar la entrada en el abdomen. Lo mismo ocurre -pero más- para la entrada laparoscópica. La distorsión causada por las adherencias puede provocar lesiones inadvertidas en los vasos sanguíneos, el intestino y la vejiga, incluso en las mejores manos quirúrgicas. Un intento de lisar las adherencias por vía laparoscópica a menudo prolonga el procedimiento quirúrgico y aumenta el riesgo de lesiones viscerales, hemorragias y fístulas.1
En más del 80% de los pacientes que experimentan una lesión durante una cirugía abdominal mayor, la lesión está asociada a las adherencias del omento a la incisión anterior de la pared abdominal, y más del 50% tienen intestino incluido en el complejo de adherencias.1
Un estudio en el que participaron 918 pacientes sometidos a laparoscopia descubrió que el 54,9% tenía adherencias umbilicales de tamaño suficiente para interferir con la colocación del puerto umbilical.3 Y lo que es más importante, el 16% de este grupo de estudio sólo tenía una única incisión umbilical en la línea media para la laparoscopia antes de que se descubrieran las adherencias.
La utilidad del punto de Palmer
Aunque se han descrito múltiples técnicas para minimizar las lesiones relacionadas con la entrada, ninguna técnica ha eliminado por completo el riesgo de lesiones inadvertidas en el intestino o en los grandes vasos.3 En 1974, Palmer describió un punto de entrada abdominal para la aguja de Veress y el trocar pequeño para las mujeres con antecedentes de cirugía abdominal.4 Muchos cirujanos consideran ahora el «punto de Palmer», en el cuadrante superior izquierdo, como el lugar de entrada peritoneal más seguro.